хирургия экзамен / хирургическая инфекция
.pdfТаблица 2
Антимикробные препараты для лечения инфекций кожи и мягких тканей установленной этиологии
Микро- |
Средства выбора |
Альтернативные средства |
|
организмы |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Грамотрицательные |
||
|
|
|
|
E. coli, |
Пиперациллин/тазобактам |
Цефоперазон/сульбактам |
|
Klebsiella spp., |
Цефалоспорины III-IV |
Карбапенемы |
|
P. mirabilis |
поколения |
|
|
(БЛРС-) |
Фторхинолоны |
|
|
|
|
|
|
E. coli, |
|
Цефоперазон/сульбактам |
|
Klebsiella spp., |
|
||
Карбапенемы |
Пиперациллин/тазобактам |
||
P. mirabilis |
|||
|
Тигециклин |
||
(БЛРС+) |
|
||
|
|
||
|
|
|
|
Enterobacter |
|
|
|
spp., Serratia |
Карбапенемы |
Цефепим |
|
spp., P. vulgaris, |
Фторхинолоны |
||
|
|||
Morganella spp. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имипенем |
|
P. aeruginosa |
Пиперациллин/тазобактам |
Меропенем |
|
Цефоперазон/сульбактам |
Ципрофлоксацин |
||
|
|||
|
|
Левофлоксацин |
|
|
|
|
|
|
Грамположительные |
||
|
|
|
|
Оксациллин- |
Оксациллин |
Амоксициллин/клавуланат |
|
чувствительный |
Цефазолин |
Цефурокси |
|
S. aureus |
Цефалексин |
Клиндамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тигециклин |
|
Оксациллин |
|
Ко-тримоксазол, |
|
резистентный |
Линезолид |
Ко-тримоксазол+ рифампи- |
|
S. aureus |
Ванкомицин |
цин, |
|
(MRSA) |
|
Левофлоксацин, |
|
|
|
Моксифлоксацин, |
|
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим |
|
Streptococcus |
Ампициллин |
Цефтриаксон |
|
pyogenes |
Бензилпенициллин |
Макролид |
|
|
|
Клиндамицин |
|
|
|
|
|
151
Таблица 3
Лекарственные препараты для местного лечения ран
I фаза раневого процесса |
II фаза раневого процесса |
|
|
|
|
Мази на полиэтиленоксидной (ПЭО) |
Мази: |
основе (при аэробной микрофлоре): |
- метилдиоксилин |
- левосин |
- сульфаргин |
- левомеколь |
- аргосульфан |
- 0,5% хинифурил |
- фузимет |
- 1% йодопироновая мазь |
- стизамет |
- йодметриксилен |
- 2% фузидина гель |
- 0,5% мирамистиновая мазь |
- 5 или 10% биопина . |
- 1% повидон-йод |
|
|
|
Мази на ПЭО-основе |
Гидроколлоиды: |
(при анаэробной микрофлоре): |
- галагран |
- нитацид |
- галактон |
- стрептонитол |
|
- 5% диоксидиновая мазь |
|
- диоксиколь |
|
- 10% мазь мафенида ацетата |
|
|
|
Антисептики: |
Гелевые повязки: |
- 1% повидон-йод |
- Апполо ПАК-АМ |
- 0,01 % мирамистин |
- Апполо ПАК-АИ |
- 0,2% фурагин-калий |
- Апполо ПАА-АМ |
- 1 или 2% лавасепт |
- Апполо ПАА-АИ |
|
|
|
|
|
Масла: |
|
- масло облепихи |
|
- масло шиповника |
|
- милиацил (просяное масло) |
|
|
|
Пено-и плёнкообразующие |
|
аэрозоли: |
|
- диоксизоль |
|
- гентазоль |
|
- сульйодовизоль |
|
- цимизоль |
|
- гипозоль-АН |
|
|
152 |
|
Приложение 3
Требования к раневым повязкам:
1)поглотительная и всасывающая способность;
2)проницаемость для газов;
3)атравматичность для раны;
4)безопасность применения.
Приложение 4
Описание состояния раны:
1)локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.;
2)состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей;
3)количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
153
|
|
|
Таблица 4 |
|
Современные перевязочные средства для лечения ран |
||||
|
|
|
|
|
Виды повязок |
Показания |
Функциональные свойства |
Примеры |
|
|
|
|
|
|
|
|
Непроницаемы для воды и |
Оп-сайт |
|
|
|
бактерий, проницаемы для |
||
|
Первично |
Космопор |
||
|
паров воды, обеспечивают |
|||
Плёнки |
закрытые |
Гидрофилм |
||
влажную среду для эпите- |
||||
|
раны |
Тегадерм |
||
|
лизации, повторяют форму |
|||
|
|
Блистерфилм |
||
|
|
поверхности кожи |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Гидросорб |
|
|
|
|
Супрасорб-G |
|
|
Раны с ми- |
Создают влажную среду, |
Вигилон |
|
|
плохо поглощают и очища- |
Эластогель |
||
Гидрогели |
нимальной |
|||
ют, уменьшают боли, не |
Интрасайт гель |
|||
|
экссудацией |
|||
|
прилипают к ранам |
Спан гель |
||
|
|
|||
|
|
|
Ну-гель |
|
|
|
|
Каррингтон-гель |
|
|
|
|
|
|
|
|
Абсорбируют жидкость, |
Гидроколл |
|
Гидроколлои- |
|
очищают рану, стимулиру- |
Супрасорб-Н |
|
|
ют грануляции и эпителиза- |
Дуодерм |
||
ды |
|
|||
|
цию, хорошо держатся без |
Рестор |
||
|
|
|||
|
|
прилипания к ране |
Интрасайт |
|
|
|
|
|
|
|
|
Хорошо проницаемы, легко |
Воскопран |
|
Атравматиче- |
|
моделируются на ранах |
Атрауман Ад |
|
ские |
|
сложной конфигурации, не |
Бранолинд-Н |
|
сетчатые по- |
|
прилипают к ране, защи- |
Гразолинд |
|
вязки |
|
щают грануляции, но тре- |
Адаптик |
|
|
Раны со |
буют вторичного покрытия |
Инадин |
|
|
средней |
|
|
|
|
Абсорбируют жидкость, |
|
||
|
экссуда- |
|
||
|
способствуют быстрому |
|
||
|
цией |
|
||
Суперпоглоти- |
очищению раны, стимули- |
|
||
|
ТендерВет |
|||
тели |
|
руют процессы пролифера- |
||
|
|
|||
|
|
ции обладают низкой адге- |
|
|
|
|
зией |
|
|
|
|
Абсорбируют жидкость, |
ПемаФом |
|
Губчатые |
|
стимулируют грануляции, |
Сюспур-дерм |
|
повязки |
|
способствуют профилакти- |
Алливин |
|
|
|
ке мацерации кожи |
Тиелле |
|
|
|
Необратимо связывают |
|
|
Альгинатные |
|
жидкость очищают раны, |
Сорбалгон |
|
|
способствуют дренирова- |
Супрасорб А |
||
повязки |
|
|||
|
нию и гемостазу, сти- |
Сильверсель |
||
|
|
|||
|
|
мулируют грануляции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
154 |
|
|
Рисунок 1 |
Рисунок 2 |
Схема разрезов при надапонев- |
Схема разрезов при U-образной |
ротической флегмоне |
флегмоне с прожением про- |
|
странства Пирогова-Пароны |
1- доступ по Баннеллу;
2- доступ по Золтану;
3- доступ по Золтану.
Рисунок 3 |
Рисунок 4 |
Схема модифицированного |
Схема Т-образного доступа |
доступа Золтана |
|
155
Рисунок 5
Схема доступа Канавела
Рисунок 6 |
|
Схема разреза на тыле кисти при |
Рисунок 7 |
комбинированных флегмонах |
Схема разрезов на ладони кисти |
|
при комбинированных флегмонах |
156
Таблица 5
Экстренная оценка физиологических функций APACHE II (1985)
Параметры
Температура ректальная, С
САД, мм.рт.ст
ЧСС, уд/мин
ЧДД или F при ИВЛ, дых/мин
A-aD02, мм.рт.ст. PaО2, мм.рт.ст.
pH артериальной крови
Содержание HCO3, моль/л
Натрий плазмы, моль/л
Калий плазмы, моль/л
Креатинин, моль/л
Гематокрит, %
Лейкоциты, 10*9/л
15 минус оценка комы по шкале Глазго
(GCS)
Выше нормы |
Баллы |
Ниже нормы |
+4
>41
>160
>180
>50
>500
>7,70
>52
>180
>7
>309
>60
>40
+3 +2
39-
40,9
130110-
159 129
140110-
179 139
35-49
350200-
499 349
7,60- 7,50-
7,69 7,59
41-51,9
160155-
179 159
6-6,9
176,8 - 132,6-
300,5 167,9
50-59,9
20-39,9
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
|
38,5- |
36- |
34- |
32- |
|
38,9 |
38,4 |
35,9 |
33,9 |
|
|
|
|
|
|
|
70- |
|
50-69 |
|
|
109 |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
70- |
|
55-69 |
|
|
109 |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
|
|
|
|
|
|
|
<200 |
61-70 |
|
|
|
>70 |
|
|
|
32- |
22- |
7,25- |
7,15- |
|
40,9 |
31,9 |
7,32 |
7,24 |
|
|
|
|
|
|
7,33- |
|
18- |
15- |
|
7,49 |
|
21,9 |
17,9 |
|
|
|
|
|
|
150- |
130- |
|
120- |
|
154 |
149 |
|
129 |
|
5,5- |
3,5- |
3,3-4 |
2,.5- |
|
5.9 |
5,4 |
2,9 |
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
53- |
|
< 53 |
|
|
123 |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
46- |
30- |
|
20- |
|
49,9 |
45,9 |
|
29,9 |
|
|
|
|
|
|
15- |
3- |
|
1-2,9 |
|
19,9 |
14,9 |
|
||
|
|
|||
|
|
|
|
+3 |
+4 |
|
30- |
29, 9 |
|
31,9 |
||
|
||
|
|
|
|
49 |
|
|
|
|
40-54 |
39 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
55-60 |
55 |
|
|
|
|
£7,15 |
< 15 |
111- 110
119
<2,5
< 20
< 1
Оценка возраста
Возраст, годы |
Баллы |
|
|
|
|
<44 |
0 |
|
45-54 |
2 |
|
55-64 |
3 |
|
|
|
|
65-74 |
5 |
|
|
|
|
>75 |
6 |
157
При наличии какого-либо заболевания добавляют 2 балла терапевтическим или плановым хирургическим больным; 5 баллов добавляется в случае экстренного хирургического вмешательства.
Итоговая оценка по шкале APACHE II:
ЭОФС (А) + Возраст (Б) + Сопутствующие заболевания (В) = ___ баллов.
158
Таблица 6
Критерии органной дисфункции при сепсисе
(A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
Система/орган |
Клинико-лабораторные критерии |
Сердечно- |
Систолическое АД <90 мм рт. ст.; |
сосудистая система |
Среднее АД < 70 мм рт. ст. в течение 1 часа и более, |
|
несмотря на коррекцию гиповолемии |
|
|
Мочевыделительная |
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при аде- |
система |
кватном волемическом восполнении; |
|
Повышение уровня креатинина в два раза выше нор- |
|
мального значения |
Дыхательная |
Респираторный индекс (PaО2/FiО2) ≤250; |
система |
Наличие билатеральных инфильтратов на рентгено- |
|
грамме; |
|
Необходимость проведения ИВЛ |
Печень |
Увеличение содержания билирубина выше 20 |
|
мкмоль/л в течение 2-х дней; |
|
Повышение уровня трансаминаз в два раза и более от |
|
нормы |
Свертывающая |
Число тромбоцитов < 100000 мм3; |
система |
Снижение числа тромбоцитов на 50% от наивысшего |
|
значения в течение 3-х дней |
Метаболическая |
рН < 7,3; |
дисфункция |
Дефицит оснований > 5,0 мЭкв/л; |
|
Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы |
|
|
ЦНС |
Балл по шкале Глазго менее 15 |
|
Перфорация полого органа |
Рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты
Другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса
В процессе диагностики, в особенности при неустановленном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса.
159
Таблица 7
Расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса
Инфекция предполагаемая или подтверждённая, в сочетании с несколькими из следующих критериев:
|
• Гипертермия (t° >38,3°С) / Гипотермия |
|
|
(t° <36°С) |
|
|
• Частота сердечных сокращений >90/мин |
|
|
(>2 стандартных отклонений от нормального |
|
Общие критерии |
возрастного диапазона) |
|
• Тахипноэ |
||
|
||
|
• Нарушение сознания |
|
|
• Необходимость инфузионной поддержки (>20 |
|
|
мл/кг за 24 часа) |
|
|
• Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие са- |
|
|
харного диабета |
|
|
• Лейкоцитоз >12х109/л / Лейкопения <4х109/л |
|
|
• Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при |
|
Критерии воспаления |
нормальном содержании лейкоцитов |
|
• Содержание С-реактивного белка в крови >2 |
||
|
||
|
стандартных отклонений от нормы |
|
|
• Содержание прокальцитонина в крови >2 стан- |
|
|
дартных отклонений от нормы |
|
|
• Артериальная гипотензия: АД"сист" <90 мм рт. |
|
Гемодинамические |
ст., АДсра <70 мм рт. ст.* |
|
• Снижение АДсист более чем на 40 мм рт. ст. (у |
||
критерии |
||
взрослых) |
||
|
||
|
• Сатурация SvO2 >70% |
|
|
• Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2 |
|
|
• Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 |
|
|
• Острая олигурия <0,5 мл/кг в час |
|
|
• Повышение креатинина более чем на 44 |
|
Критерии органной |
мкмоль/л (0,5 мг%) |
|
• Нарушения коагуляции: АЧТВЬ >60 с или |
||
дисфункции |
МНОС >1,5**, тромбоцитопения <100х109/л |
|
|
• Гипербилирубинемия >70 ммоль/л |
|
|
• Парез кишечника (отсутствие кишечных шу- |
|
|
мов) |
|
Показатели тканевой |
•Гиперлактатемия >1 ммоль/л |
|
•Симптом замедленного заполнения капилляров |
||
гипоперфузии |
||
• Мраморность кожи конечностей |
||
|
||
Примечание.* АДсиста — систолическое артериальное давление, АДср — |
||
среднее артериальное давление; ** АЧТВЬ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНОС — Международное нормализованное отношение.
160