хирургия экзамен / хирургическая инфекция

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.

Этиология

1.Смешанная микрофлора: стафилококки и стрептококки в сочетании с протеем и кишечной палочкой.

2.Специфическая инфекция: туберкулез, актиномикоз, клостридии.

Патогенез

У большинства пациентов со свищами прямой кишки начало заболевания связано с перенесенным острым парапроктитом.

Примерно треть больных ост-рым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки.

Другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них не появится свищ после острого парапроктита.

Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально.

Неполноценное оперативное лечение острого процесса (вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции) приводит к формированию свища прямой кишки. В результате этого происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, по ходу которого в клетчатке при недостаточном дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Классификация свищей прямой кишки

экстрасфинктерные;

интрасфинктерные (подкожно-подслизистые);

транссфинктерные.

Клиническая картина

Характерно волнообразное течение. Пациент предъявляет жалобы на

наличие свищевого отверстия на коже в области заднего прохода;

выделения гноя, сукровицы;

раздражение кожи, зуд;

тупую боль, усиливающуюся в момент дефекации (характерна для неполного внутреннего свища и обусловлена хроническим воспалительным процессом).

При закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.

131

В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное.

При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища, но периоды обострений сильно нарушают качество жизни.

Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика.

Осложнения

деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход;

недостаточность анального сфинктера;

пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре;

озлокачествление свища.

Диагностика хронического парапроктита

1)Жалобы: на наличие свища в области промежности, гнойные выделения из заднего прохода.

2)Осмотр: наличие деформации промежности, рубцов, состояние ануса, наличие мацерации кожи в перианальной зоне.

При полном свище прямой кишки можно увидеть наружное отверстие.

При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, а на-

ружного на коже нет.

3) При пальцевом исследовании прямой кишки, прежде всего, определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода.

Определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт.

По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего свищи бывают задними.

4)Бимануальное исследование.

5)Проба с красителем (1% раствор метиленового синего). Краска маркирует внутреннее отверстие свища.

6)Зондирование свища пуговчатым металлическим зондом дает возможность судить о направлении свищевого хода, отношении хода к наружному сфинктеру.

132

7)Ректороманоскопия используется для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).

8)Сфинктерометрия (оценка функции анального сфинктера).

9)Ультрасонография свищевого хода.

Дифференциальная диагностика

1. Кисты параректальной клетчатки.

2. Остеомиелит крестца и копчика.

3.Актиномикоз.

4.Туберкулезный свищ.

5.Анальный свищ при болезни Крона.

6.Эпителиальный копчиковый ход.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический.

При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища.

При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция.

Если процесс вне обострения, операция проводится в плановом порядке.

Основные оперативные вмешательства при свищах прямой кишки:

1)рассечение свища в просвет прямой кишки;

2)иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

3)иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

4)иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

5)иссечение свища с проведением лигатуры;

6)иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мы- шечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Прогноз

Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями.

Свищи высокого уровня (глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные) также же могут быть излечены без функциональных нарушений.

133

При рецидивных свищах и рубцовых изменениях в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже.

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал.

Тема: Острый и хронический парапроктит. Вопросы:

5.1.Определение понятий острого и хронического парапроктита.

5.2.Классификация острого и хронического парапроктита.

5.3.Особенности клинической картины острого и хронического парапрокти-

та.

5.4. Методы лабораторной и инструментальной диагностики острого и хронического парапроктита.

5.5. Регламент лечения больных с острым и хроническим парапроктитом. 5.6. Особенности хирургического лечения острого и хронического парапрок-

тита.

6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить

6.1.Сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр больного с парапроктитом.

6.2.Формулировку диагноза и его обоснование.

6.3. Описание рентгенограммы больных с острым и хроническим парапроктитом.

6.4.Разработка тактики лечения для больного с парапроктитом (острым, хроническим).

6.5.Перевязку пациента с парапроктитом.

7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1.Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач): смотри тему «Медиастенит».

7.2.Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.

Острый парапроктит: дифференциальный диагноз, хирургическая тактика, прогноз.

Хронический парапроктит: дифференциальный диагноз, хирургическая тактика, прогноз.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

Острый парапроктит: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.

Хронический парапроктит: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.

134

8. Литература для подготовки темы

1.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. ГЭОТАР -

Медиа, 2007. -768с.

2.Основы колопроктологии / под ред. Г. И. Воробьева. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 432с.

3.Руководство по хирургическим инфекциям /Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — Спб.: «Питер», 2003. - 853с.

4.Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Фаин. – М.: Изд-во «Медпрактика», 2001. - 300с.

135

МЕ Д И А С Т Е Н И Т

2.Тема: Медиастенит.

2. Цели занятия: показать значимость проблемы медиастенита, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой и диагностикой, лечением медиастенита.

3. Задачи занятия

Студент должен знать

3.1.Определение понятия «медиастенит».

3.2.Этиологию, патогенез развития медиастенита.

3.3.Классификацию медиастенита.

3.4.Особенности течения медиастенита.

3.5.Методы диагностики медиастенита.

3.6.Тактику ведения пациента с медиастенитом.

Студент должен уметь

3.7.Провести сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр больного с медиастенитом.

3.8.Поставить и обосновать диагноз.

3.9.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.10.Разработать оптимальную схему лечебной тактики.

3.11.Выставить показания и обосновать выбор тактики оперативного посо-

бия.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

136

дан-ным литературы, частота возникновения тонзилогенного гнойного медиастенита также увеличилась до 1,5-2%.

В развитии одонтогенного и тонзилогенного медиастенита ведущую роль играют неклостридиальные анаэробы.

Относительно благоприятным течением отличается передний медиастенит, возникающий после кардиохирургических вмешательств с применением стернотомии.

Патогенез

Наиболее изученным является морфопатогенез заднего медиастенита, возникающего вследствие перфорации пищевода.

При возникновении сквозного дефекта в стенке пищевода в средостение устремляется слюна, частички пищи, микроорганизмы и заглатываемый воздух..

Постоянное поступление инфицированного содержимого пищевода в средостение обусловлено пространственными и объемными движениями его клетчатки вследствие пульсации сердца, аорты и других крупных сосудов, перистальтических движений пищевода, движений гортани, трахеи, глотки при глотании, кашле, разговоре, а также дыхательных движений диафрагмы.

Частые непроизвольные глотательные движения, наблюдаемые у таких больных, приводят к поступлению под давлением все новых порций слюны и воздуха в средостение. Инфицированное содержимое пищевода, попадая в средостение, быстро распространяется по рыхлой клетчатке благодаря присасывающему действию листков медиастинальной плевры, движущихся при дыхании.

Стадии течения острого медиастенита

●стадия гнойного воспаления (через 6-8 часов от момента травмы пищевода);

●стадия гнойного истощения и полиорганной недостаточности (через 7-8

суток при проявлении вторичных очагов гнойной инфекции: эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцедирующей пневмонии, поддиафрагмальных абсцессов).

Классификация медиастенитов (А.Я. Иванов, 1959)

1. По этиологии и патогенезу:

А. Первичные или травматические

при ранениях средостения без повреждения его органов;

при ранениях средостения с повреждением его органов;

при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

послеоперационные;

при повреждениях пищевода медицинскими инструментами или

инородными телами.

Б. Вторичные

контактные;

метастатические с выясненным источником инфекции;

138

метастатические с невыясненным источником инфекции.

2.По распространенности:

острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

множественные и единичные абсцессы средостения; флегмоны средостения; медиастениты, склонные к ограничению; прогрессирующие.

3.По характеру экссудата и виду возбудителя:

серозные; гнойные; гнилостные; анаэробные; гангренозные; туберкулезные.

4.По локализации:

А. Передние:

верхние, с расположением выше III межреберья; нижние, книзу от III межреберья;

всего переднего отдела средостения. Б. Задние:

верхние, с расположением выше V грудного позвонка; нижние, с расположением ниже V грудного позвонка; всего заднего отдела средостения.

В. Тотальные.

5. По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты;

II. Хронические медиастиниты: первично хронические; вторично хронические.

Клиника медиастенита

◙ Стадия серозного медиастенита

-нарастающая пульсирующая боль за грудиной и в межлопаточной области, усиливающаяся при глубоком вдохе;

-при повреждении нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода наблюдается ограничение экскурсий диафрагмы и защитное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области;

-в анализе крови - гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при исследовании кислотно-основного (или кислотно-щелочного) состояния у большинства больных отмечается компенсированный метаболический ацидоз.

◙ Стадия гнойного воспаления

- наличие выпота в плевральной полости;

139

- признаки тяжелой гнойной интоксикации*;

*Основными звеньями эндогенной интоксикации при этом являются: массированное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага; патологическое воздействие микробных эндотоксинов и биологически активных веществ; нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятельности органов естественной детоксикации,

азатем - к полиорганной недостаточности.

-нарушение центральной гемодинамики, респираторный дистресс-синдром;

-при определении кислотно-основного состояния (КОС) выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз, нарастают гипопротеинемия и диспротеинемия, а также содержание мочевины, наблюдается угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

◙ Стадия полиорганной недостаточности

Если больные переживают стадию генерализации инфекции (под прикрытием антибактериальной терапии, в случае хирургического лечения с использованием малоэффективных методов пассивного дренирования средостения), то через 7-8 суток на первый план выступает проявление вторичных очагов гнойной инфекции:

эмпиемы плевры,

гнойного перикардита,

абсцедирующей пневмонии,

поддиафрагмальных абсцессов и

сепсиса.

Изменения в средостении заключаются в частичном осумковании множественных гнойных полостей, напоминающих большие пчелиные соты. Они распо-лагаются как в заднем, так и в переднем средостении и сообщаются между собой узкими ходами. Медиастинальная клетчатка как таковая отсутствует.

Гной, содержащийся в недренированных небольших полостях, обладает высокой гистологической активностью, легко расплавляет стенки артерий, и часто наблюдаются неоднократные аррозивные кровотечения из межреберных сосудов, аорты и ее крупных ветвей.

Характерно также возникновение острых пищеводно-трахеальных, пище- водно-бронхиальных, медиастино-плевробронхиальных свищей. Расплавление диафрагмы приводит к возникновению поддиафрагмальных абсцессов и перитонита.

Гнойно-фибринозный перикардит чаще всего возникает при повреждении нижней трети грудного отдела пищевода. Особенностью такого вторичного перикардита у больных гнойным медиастенитом является его фибринозный характер: в полости сердечной сумки в таких случаях обнаруживается незначительное количество густого гноя и массивные, до 10-15 мм, наложения фибрина.

Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне больших энергетических потерь и потерь белка с гнойным отделяемым быстро приводят к полиорганной недостаточности и гибели больных.

140