хирургия экзамен / хирургическая инфекция
.pdf7.1.10. Коррекция нарушений функций ЖКТ:
+дренирование ЖКТ;
+энтеросорбция;
+раннее энтеральное питание;
+восстановление моторики кишечника;
+применение энтеропротекторов.
7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету. Абдоминальный сепсис: определение понятия, этиология и патогенез разви-
тия. Классификация и критерии диагностики. Методы оценки тяжести состояния. Лечение сепсиса: хирургическая санация, антибактериальная и интенсивная терапия. Хирургическая санация: виды, методы, показания и противопоказания к применению. Антибактериальная терапия: виды, критерии выбора препаратов, схемы, критерии достаточности. Основные направления интенсивной терапии.
7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.
Абдоминальный сепсис: определение понятия, этиология (классификация возбудителя по чувствительности к антибиотикам) и патогенез развития. Структура и диагностические критерии сепсиса. Клинико-патогенетическая характеристика. Интегральные шкалы оценки тяжести состояния. Хирургические методы лечения, показания и противопоказания к применению. Проблемы антибактериальной терапии абдоминального сепсиса. Регламент интенсивной терапии абдоминального сепсиса. Принципы лечения синдрома кишечной недостаточности.
Литература для подготовки к занятию преподавателям
Основная
1. Хирургические болезни. Учебник том 1 под ред. В.С. Савельева. – М.,
2008. - 608с.
2.Хирургические болезни. Учебник под ред. А.Ф.Черноусова. – М., «ГЭО-
ТАР-Медиа», 2010. - 664с.
Дополнительная
1.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. «ГЭОТАР
-Медиа», 2007. - 768с.
2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия (Практическое руководство) – М.:
Литтерра, 2006. -167с.
3. Руководство по хирургическим инфекциям /Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — Спб.: «Питер», 2003. - 853с.
4. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. - Спб.: «Спецлит», 2000. - 575с.
121
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
1.Тема: Гнойные заболевания забрюшинного пространства.
2.Цели занятия: показать значимость проблемы гнойных заболеваний забрюшинного пространства, ознакомить студентов с их разновидностями, указать на особенности клиники, диагностики и принципов хирургического лечения.
3.Задачи занятия
Студент должен знать
3.1.Определение понятия и структуру гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
3.2.Этиологию гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
3.3.Клинико-анатомическую классификацию гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
3.4.Особенности клинической картины гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
3.5.Методы диагностики гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
3.6.Регламент лечебной тактики гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
Студент должен уметь
3.7.Собирать жалобы, анамнез и правильно их интерпретировать ре-
зультаты.
3.8.Проводить клиническое обследование больного и правильно оценивать его результаты.
3.9.Наметить план обследования и обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования, интерпретировать результаты.
3.10.Сформулировать и аргументировать диагноз.
3.11. Разработать оптимальную схему лечебной тактики для больного с гнойным заболеванием забрюшинного пространства.
3.12. Ассистировать на перевязках оперированным больным с гнойным заболеванием забрюшинного пространства.
4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.
122
Гнойные заболевания забрюшинного пространства
Этиология
Гнойные процессы забрюшинного пространства в подавляющем большин-
стве случаев носят вторичный характер и связаны с патологией следующих органов и рядом расположенных структур:
1)поджелудочной железой;
2)забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки;
3)почек;
4)ретроперитонеально расположенного аппендикса;
5)патологиями в клетчаточном пространстве заднего средостения;
6)остеомиелита тазовых костей;
7)остеомиелита позвоночника;
8)остеомиелита XI и XII ребер;
9)параколита;
10)гнойного бокового параметрита;
11)инфекции нижней конечности.
Патогенез
Основную массу пораженных тканей при гнойных заболеваниях данной локализации составляет забрюшинная клетчатка.
Тяжесть состояния таких пациентов связана с тем, что клетчатка секвестрирует наибольшую часть жидкости и электролитов. Следствием этого является резорбция в системный кровоток токсинов, усугубляющих системную воспалительную реакцию.
С ростом количества пораженных анатомических зон забрюшинной клетчатки увеличивается риск развития полиорганной недостаточности и септических осложнений.
Гнойный процесс может распространяться в четырех основных направлениях: 1) вниз - к диафрагме таза, прорываясь на бедро и ягодицу через запиратель-
ное и седалищное отверстие; 2) медиально – в просвет толстой кишки или в свободную брюшную по-
лость; 3) вверх – в поддиафрагмальное пространство, субплеврально или в плев-
ральную полость; 4) дорзально – на поясничную область в районе поясничного треугольников.
Классификация
По характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть:
I.Изолированные (абсцессы):
1.псоит;
2.забрюшинный абсцесс;
3.поддиафрагмальный внебрюшинный абсцесс;
II. Распространенные (флегмоны): забрюшинная флегмона.
123
Клиническая картина
Начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется.
В разгаре болезни выявляются:
боль в поясничных областях;
вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами;
постепенное повышение температуры тела с ознобами;
ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка;
парез кишечника.
Диагностика
Обзорная рентгенография - выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон.
УЗИ - наличие жидкостных образований в забрюшинном пространстве.
КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.
Лечение
Диффузная флегмона забрюшинного пространства характеризуется бурным течением с частым вовлечением «противоположной» стороны, сопровождается явлениями септического шока и требует двусторонних «безжалостных» (по определению В.Ф. Войно-Ясененцкого, 1956) разрезов для широкого дренирования клетчатки.
Основными рациональными доступами к забрюшинному пространству являются
1) разрез Кромптона-Пирогова показан для вскрытия и дренирования перитифлических гнойников, аппендикулярных абсцессов, гнойных псоитов, остеомиелита крестца и крыла подвздошной кости.
Разрез длиной 10 см начинается от середины паховой связки и проходит на 1 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости до передней 1/3 ее гребешка.
2) разрез Кромптона предложен для вскрытия боковых отделов подбрю- шин-ного пространства.
Разрез от лонного бугорка производится до средней 1/3 гребешка подвздошной кости.
3)разрез В.Н. Шевкуненко является лучшим доступом для обнажения всех клетчаточных пространств забрюшинной области.
4)разрез начинается в точке Федорова (место пересечения XII ребра и m. errector trunci) и заканчивается у лонного бугорка, повторяя изгиб подвздошной кости.
5. Контрольные вопросы по теме
124
Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-
ческий материал.
Тема: Гнойные заболевания забрюшинного пространства. Вопросы:
5.1. Определения понятий гнойных заболеваний забрюшинного пространст-
ва.
5.2.Классификация гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
5.3.Методы лабораторной и инструментальной диагностики гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
5.4.Обоснование вида оперативного пособия.
5.5.Особенности хирургического лечения гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить
6.1.Осмотр пациента и выявление специфических симптомов гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
6.2.Описание рентгенологических признаков гнойных заболеваний забрюшинного пространства.
6.3.Формулировку диагноза и его обоснование.
6.4.Разработку алгоритма лечения больного с гнойным заболеванием забрюшинного пространства.
7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме
7.1.Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач): смотри тему «Медиастенит».
7.2.Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.
Гнойные заболевания забрюшинного пространства: этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.
Гнойные заболевания забрюшинного пространства: определение понятия, этиология и патогенез развития, клиническая картина, методы диагностики, дифференциальная диагностика, тактика лечения, осложнения.
Литература для подготовки темы
1.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. ГЭОТАР -
Медиа, 2007. -768с.
2.Руководство по хирургическим инфекциям /Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — Спб.: «Питер», 2003. - 853с.
125
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОПРОКТИТ
1.Тема: Острый и хронический парапроктит.
2.Цели занятия: показать значимость проблемы острого и хронического парапроктита, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой и диагностикой, лечением острого и хронического парапроктита.
3.Задачи занятия
Студент должен знать
3.1.Определение понятия острого и хронического парапроктита.
3.2.Этиологию, патогенез развития острого и хронического парапроктита.
3.3.Классификацию острого и хронического парапроктита.
3.4.Особенности течения острого и хронического паропроктита.
3.5.Методы диагностики острого и хронического парапроктита.
3.6.Тактику ведения пациентов с острым и хроническим парапроктитом.
Студент должен уметь
3.7.Провести сбор жалоб, анамнеза, клиническое обследование больного.
3.8.Поставить и обосновать диагноз.
3.9.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.
3.10.Разработать оптимальную схему лечебной тактики.
3.11.Выставить показания и обосновать выбор тактики оперативного посо-
бия.
3.12.Ассистировать на перевязках оперированным больным.
4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.
126
Острый парапроктит
Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и желез.
Этиология
1.Смешанная микрофлора: стафилококки и стрептококки в сочетании с протеем и кишечной палочкой.
2.Специфическая инфекция (1-2%): туберкулез, актиномикоз, клостридии.
3.Вирусы, хламидии, гарднереллы, микоплазмы – роль в развитии заболевания изучена недостаточно.
Предрасполагающие факторы
1)ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, острой и хронической инфекции;
2)сосудистые изменения при атеросклерозе, диабете;
3)функциональные нарушения кишечника (запор, понос);
4)наличие патологии прямой кишки (геморрой, трещины заднего прохода, криптит и т.д.).
Патогенез
Анальные железы имеют вид гроздьев с извитыми и тонкими выводными протоками, которые открываются морганиевы крипты (важный анатомический элемент в патогенезе парапроктита).
В каждой крипте открываются протоки нескольких желез, представляющих собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки.
Если происходит закупорка протока железы вследствие отека слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы, рубцовых изменений выводных протоков желез (перенесенный криптит) и т.д., может развиться острое воспаление группы анальных желез, открывающихся в крипту (крипты), и, таким образом, возникнет микроабсцесс в стенке анального канала.
Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желез, локализуется в области крипты и не выходит за пределы внутреннего сфинктера, и, при благоприятном стечении обстоятельств, может опорожниться через крипту. На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит.
Но если абсцесс распространяется вглубь, т. е. в межсфинктерное пространство, то это уже парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников в более обширных параректальных клетчаточных пространствах.
Классификация
1.По локализации гнойника:
подкожный; подслизистый;
127
межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером);
седалищно-прямокишечный (ишиоректальный); тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-
прямокишечного - позадипрямокишечный.
2. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
задний (чаще); передний; боковой.
3. По локализации гнойного хода, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдаленные зоны:
интрасфинктерный (ход располагается кнутри от наружного жома); транссфинктерный (ход идет через наружный жом); экстрасфинктерный (ход огибает сфинктер с латеральной стороны).
Клиническая картина
Характерно острое начало, продромальный период короткий (недомогание, слабость, головная боль).
Основные симптомы: нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом.
Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя, реактивности организма.
При подкожном парапроктите клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры.
Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации.
Местные симптомы — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи
— появляются на 5-6-й день.
Пельвиоректальный парапроктит является наиболее тяжелой формой, при которой гнойник располагается глубоко в тазу.
Впервые дни болезни преобладают общие неспецифические симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Продолжительность этого периода достигает 10-12 дней.
Вдальнейшем отмечается усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.
Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет прямой кишки, у женщин может быть прорыв гноя во влагалище, что сглаживает картину заболевания.
128
Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.
Осложнения
1.Переход воспалительного процесса на клетчаточные пространства таза, забрюшинного пространства.
2.Перитонит.
3.Прорыв гноя во влагалище, уретру.
4.Образование свищей.
Диагностика
Диагностика подкожного парапроктита. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок кожи перианальной зоны.
При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму.
Пальпация в области воспаления резко болезненна. Необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала, с целью найти пораженную крипту. Введение пальца в кишку следует делать осторожно, по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.
Аноскопия, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования обычно не проводятся в связи с тем, что инструментальные методы исследования очень болезненны при остром парапроктите.
Диагностика ишиоректального парапроктита. Для данной локализации характерно наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается достичь верхней границы этого инфильтрата), усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности.
Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.
Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз, в подкожное клетчаточное пространство, или идти вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и зачастую поздно диагностируется.
В начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок среднеили верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами.
129
В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее — выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация.
Если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.
Лечение
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных.
Вид анестезии играет важную роль. Необходимо полное обезболивание и хорошая релаксация.
Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия.
Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.
Основные задачи радикальной операции
1)вскрытие гнойника;
2)дренирование гнойника;
3)поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода;
4)ликвидация крипты и хода (если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента).
Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:
1.Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки.
2.Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
3.Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры.
4.Вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
Прогноз
При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. Выздоровление маловероятно при операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или через какое-то время возникнет рецидив острого парапроктита.
130