хирургия экзамен / хирургическая инфекция

ции, связанного с применением чужеродных белков в процессе процедур, и снижению стоимости затрат на проведение.

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности для временного замещения функций почек с целью поддержания баланса жидкости и электролитов.

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал.

Тема: Сепсис Вопросы

5.1.Определения понятия «сепсис».

5.2.Этиология и патогенез развития сепсиса.

5.3.Классификация сепсиса.

5.4.Клинические критерии сепсиса и СПОН.

5.5.Современные особенности течения сепсиса.

5.6.Диагностика сепсиса.

5.7.Хирургическая тактика при сепсисе.

5.8.Регламент оперативных вмешательств при сепсисе.

5.9.Интенсивная терапия сепсиса.

5.10.Общие принципы назначения антибиотиков при сепсисе.

5.11.Особенности эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии

сепсиса.

6. Задания и методические указания к их выполнению: На занятии студенту необходимо выполнить

6.1.Обследование больного с подозрением на сепсис.

6.2.Забор биологических жидкостей на бактериологическое исследование.

6.3.Интерпретацию результатов клинических и лабораторных данных у больного с подозрением на сепсис.

6.4.Составление алгоритма хирургической тактики у больного сепсисом, включая медикаментозную терапию и объем оперативного пособия.

6.5.Перевязку гнойной раны.

7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач)

7.1.1. Классификация сепсиса по патологическому процессу (ACC/SCCM):

+тяжелый сепсис;

+синдром системной воспалительной реакции;

септикопиемия;

+септический шок;

+сепсис.

7.1.2. Абсолютные показания для микробиологического исследования крови:

91

+ озноб; + признаки полиорганной дисфункции;

подозрение на наличие гнойных метастазов; + стойкая гипертермия; инфекционно-токсический шок.

7.1.3. Диагностика сепсиса включает в себя: + микробиологическую диагностику;

+ инструментальный контроль за состоянием первичного очага и формированием дистантных очагов;

+ интегральная оценка тяжести состояния больных; + клинические и лабораторные проявления ССВО и органной дисфункции; + прокальцитониновый тест.

7.1.4. Правила микробиологического исследования крови:

+кровь их двух периферических вен (в два флакона из каждой) 2-3 раза с интервалом до 30 минут;

+ранний забор проб от начала лихорадки;

однократный забор из периферической вены (в три флакона) с интервалом не менее 2 часов;

+ тщательное соблюдение асептики; допускается забор крови из катетера.

7.1.5. Регламент оперативных вмешательств у больных хирургическим сепсисом включает следующее:

+ удаление очагов инфицированного некроза; отграничение внутренних источников контаминации;

+дренирование гнойных полостей;

+удаление внутренних источников контаминации;

дренирование очагов инфицированного некроза. 7.1.6. Виды дренирования гнойных полостей:

+постуральное;

+сифонное;

+аспирационное;

пассивное; + проточное.

7.1.7. Хирургическая обработка очага инфекции:

+в ранних стадиях некроза показана выжидательная тактика и динамический контроль;

+тонкий слой некротических тканей показание для гидрофильных повязок или ферментных препаратов;

в ранних стадиях некроза показана максимально радикальная тактика;

+иссечение инфицированных некротических тканей должно выполняться только после адекватного раскрытия очага деструкции;

+при неинфицированном некрозе иссечение только нежизнеспособных тка-

ней.

92

Дополнительная

1.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. «ГЭОТАР

-Медиа», 2007. - 768с.

2.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия (Практическое руководство) – М.:

Литтерра, 2006. -167с.

3.Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - 130с.

4.Руководство по хирургическим инфекциям /Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — Спб.: «Питер», 2003. - 853с.

5.Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. - Спб.: «Спецлит», 2000. - 575с.

94

ПЕ Р И Т О Н И Т

1.Тема: Перитонит.

2.Цели занятия: показать значимость проблемы перитонита, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клинико-патогенетической характеристикой, диагностикой, хирургическим лечением перитонита.

3.Задачи занятия

Студент должен знать

3.1.Определение понятия «перитонит».

3.2.Этиологию и патогенез развития перитонита.

3.3.Классификацию перитонита.

3.4.Методы диагностики перитонита.

3.5.Основные принципы интенсивной терапии перитонита.

3.6.Виды оперативных вмешательств при перитоните.

3.7.Методы санации брюшной полости и способы завершения лапаротомии.

Студент должен уметь

3.8.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования у больного перитонитом.

3.9.Выявить причину развития перитонита у конкретного больного.

3.10.Сформулировать и аргументировать диагноз.

3.11.Оценить тяжесть состояния больного перитонитом.

3.12.Разработать оптимальную схему лечебной тактики больному с диагнозом перитонит.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

95

Перитонит

Перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины. Согласно литературным данным, показатели летальности при перитоните удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигают 40-50%.

Перитонит – воспаление листков брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с нарушением функций жизненно важных органов и систем.

Классификация перитонита

1.По этиологии:

первичный;

вторичный;

третичный.

Первичный перитонит – воспаление брюшины, развивающееся в результате спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов по брюшине или транслокации специфической инфекции из других органов. Выделяют следующие формы первичного перитонита:

спонтанный перитонит у детей (в период новорожденности или в возрасте 4-5 лет (предрасполагающие факторы – наличие системных заболеваний, нефротического синдрома));

спонтанный перитонит взрослых:

после дренирования асцита, обусловленного циррозом печени;

при длительном использовании катетера для перитонеального диализа;

у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы;

туберкулезный перитонит (гематогенное инфицирование брюшины при специфических поражениях кишечника, туберкулезном сальпингите и нефрите).

Возбудители представлены моноинфекцией (эшерихии, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки, M. tuberculosis).

Вторичный перитонит – осложнения острых воспалительных деструктивных заболеваний или повреждений органов живота, образующих морфологический субстрат – источник перитонита.

перитонит, вызванный перфорацией или деструкцией органов брюшной полости;

послеоперационный перитонит; посттравматический перитонит вследствие закрытой (тупой) травмы или

проникающих ранений живота.

Третичный перитонит – воспаление брюшины, обозначаемое как «перитонит без источника инфекции», «персистирующий» или «вялотекущий» перитонит.

Термин «третичный перитонит» обусловлен тем, что в его этиологии на первый план выступают микроорганизмы, пережившие первичный цикл эмпири-

96

ческой антибиотикотерапии и вторичный цикл этиотропной антимикробной терапии, ориентированной на результаты микробиологического исследования.

Особенности третичного перитонита:

«третичная» микрофлора представлена мультирезистентными стафилококками, энтерококками, энтеробактериями, псевдомонадами, грибами (характерно для нозокомиальной инфекции).

развивается в послеоперационном периоде у больных, переживших экстремальные ситуации, сопровождающиеся выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты.

течение характеризуется стертой клинической картиной, развитием ранней полиорганной дисфункции и рефрактерного эндотоксикоза.

во время операции не всегда удается установить источник третичного перитонита.

проведение антибиотикотерапии является основной проблемой лечения.

2.По характеру содержимого брюшной полости:

серозный перитонит;

серозно-геморрагический перитонит;

серозно-фибринозный перитонит;

гнойный перитонит;

желчный перитонит;

каловый перитонит;

химический перитонит.

3.По распространенности:

распространенный перитонит;

местный перитонит:

-отграниченный;

-неотграниченный.

4.По тяжести течения:

без абдоминального сепсиса;

абдоминальный сепсис;

тяжелый сепсис;

септический шок.

5.Осложнения:

внутрибрюшные: оментит, кишечные свищи, абсцессы органов;

флегмона брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, эвентрация и т.д.;

внутригрудные: пневмония, плеврит, медиастенит, эмпиема и т.д.;

сепсис;

органная недостаточность.

Клиническая картина распространенного перитонита

Клинические проявления распространенного перитонита многообразны и складываются из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них

97

признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока.

Основные синдромы

1) Синдром, характерный для заболеваний или травмы, вызвавших перитонит:

острое начало - «кинжальная» боль: перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;

постепенное развитие - гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

2)Синдром распространённого воспаления брюшины:

постоянная боль в животе; напряжение мышц брюшной стенки;

положительные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя);

симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики кишечника и дефекации, вздутие живота).

3) Синдром абдоминального сепсиса.

Клиническая картина перитонита зависит от стадии процесса

Первая стадия — отсутствие сепсиса

Продолжительность - от нескольких часов до суток и более.

Воспалительный процесс в брюшной полости только начинает развиваться, местный перитонит переходит в распространённый.

Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный.

Клиническая картина перитонита зависит от основного заболевания.

Перфорация полого органа - внезапная резкая боль в животе, сопровождающаяся картиной шока, локализуется в зоне источника перитонита и постепенно распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых промежутков», плохо локализуется, с иррадиацией в плечи или надключичные области.

Объективно – состояние тяжелое, сознание сохранено, больной покрыт холодным потом, лежит в вынужденном положении (на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), дыхание поверхностное.

Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости - нет острого начала, но есть быстрое прогрессирование локального процесса. Больные всегда жалуются на боль (интенсивность и иррадиация которой

зависят от причины, вызвавшей перитонит), рефлекторную рвоту и тошноту. Объективно: повышение температуры тела, пульс частый и малого наполне-

ния, не соответствует температуре, АД нормальное или умеренно снижено. Язык обложен белым налётом, суховат, брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания, ригидная.

Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса

98

Наступает через 24-72 часа от начала заболевания, продолжительность - 2- 3 суток.

Прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости.

В выпоте определяется фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен.

Нарушение мезентериального кровообращения, сопровождающееся развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки.

Клиника:

Больной предъявляет жалобы на слабость, жажду, мучительную рвоту (рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая рвота)).

Объективно: состояние тяжёлое, кожа влажная, лицо бледное. Дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывистое. АД низкое, тахикардия до 120-140 в минуту, не соответствует температуре, пульс мягкий, сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным налётом. Живот вздут, умеренное напряжёние и болезненность при пальпации, выражены симптомы раздражения брюшины, при перкуссии живота - равномерный высокий тимпанит, в отлогих местах - притупление перкуторного звука, резкое ослабление или полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует, моча тёмная, резкое снижение диуреза (менее 25 мл/ч).

Третья стадия — стадия тяжёлого сепсиса и септического шока

Наступает спустя 3 суток и более от начала заболевания.

Прогрессирует полиорганная дисфункция.

Клиника:

Боль в животе почти отсутствует.

Объективно: состояние больного крайне тяжёлое, сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледная или желтушная, выражен цианоз. Дыхание поверхностное, аритмичное. АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), частый пульс. Живот вздут, практически безболезненный, напряжения мышц нет, при аускультации - «гробовая тишина». Олигоили анурия.

Диагностика перитонита

Общие симптомы: выраженная боль в животе, усиливающаяся при перемене положения тела; рвота, не приносящая облегчения; парез кишечника; тахикардия; снижение АД.

Местные симптомы: напряжение мышц брюшной стенки; симптомы раздражения брюшины; при перфорации или разрыве полого органа – свободный газ или жидкость в брюшной полости.

Лабораторные методы:

-ОАК, ОАМ;

-лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)

ЛИИ= 32Пл+8Ми+4Ю+2П+С (в норме = 1,08±0,45)

16Э+2Б+Мо+Л

99

где, Пл – плазмоциты, Ми – миелоциты, Ю – юные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, Э – эозинофилы, Б – базофилы, Мо – моноциты, Л – лимфоциты);

- биохимическое исследование крови.

Прокальцитонин, С-реактивный белок.

Инструментальные методы (приложение, таблица 12, 13):

УЗИ брюшной полости; рентгенография брюшной полости и грудной клетки;

КТ и МРТ брюшной полости (свободный газ или жидкость в брюшной по-

лости);

диагностическая лапароскопия.

Хирургическое лечение распространенного перитонита

Предоперационная подготовка

Показания: тяжесть состояния больного >12 баллов по шкале APACHE II. Срок подготовки к операции, по возможности, не более 2 часов.

Схема предоперационной подготовки:

правило «трёх катетеров» - катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, желудка;

струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл;

переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости;

коррекция гемодинамики и транспорта кислорода; начинается после установления диагноза и завершается в операционной,

последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Полная коррекция нарушений гомеостаза до операции, как правило, невозможна, достаточно добиться стабилизации АД, ЦВД и увеличения диуреза;

оперативное вмешательство выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией лёгких.

Основные направления хирургического лечения

оптимальная хирургическая тактика; рациональная антибактериальная терапия; адекватная интенсивная терапия.

Факторы, определяющие успех лечения перитонита:

80% - оптимальная хирургическая тактика (адекватная санация);

20% - антибактериальная и интенсивная терапия.

Хирургическая тактика

Хирургическая операция — центральное звено лечения всех форм перитонита, основные этапы:

 рациональный доступ;

100