хирургия экзамен / хирургическая инфекция

УДК 616.94:616-001.47-079

Хирургическая инфекция. Учебно-методическое пособие / Под редакцией

Чернядьева С.А., Коновалова П.П. – Екатеринбург, 2012. – 177с.

ISBN 978-5-89895-458-1

В настоящем издании, предлагаемом образовательным стандартом, в соот-ветствии со специальностью ВПО учебной 060101 – «лечебное дело», пред-ставлены учебные задания к практическим занятиям по хирургической инфек-ции – дисциплины «хирургические болезни» и изложены наиболее актуальные темы раздела «хирургическая инфекция», имеющие каждодневный теоре-тический и практический интерес для студентов 4, 5, 6 курсов.

Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности лечебное дело.

Составители: д.м.н., проф. Киршина О.В.,

к.м.н., доц. Засорин А.А.

Главные редакторы: д.м.н., проф. Чернядьев С.А., к.м.н., полковник м/с Коновалов П.П.

ISBN 978-5-89895-458-1

© ГБОУ ВПО УГМА, 2012, © ФГКУ 354 ВКГ, 2012

3

ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ИКМТ)

1.Тема: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ).

2.Цели занятия: показать значимость проблемы ИКМТ, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клиникой, хирургическим лечением различных форм ИКМТ.

3.Задачи занятия

Студент должен знать

3.1.Определение понятия и структуру ИКМТ.

3.2.Этиологию, патогенез ИКМТ.

3.3.Классификацию ИКМТ.

3.4.Клинику и диагностические критерии ИКМТ.

3.5.Основные направления лечения ИКМТ.

Студент должен уметь

3.6.Собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать их результаты

убольных с ИКМТ.

3.7.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.8.Сформулировать и аргументировать диагноз.

3.9.Разработать оптимальную схему лечебной тактики.

3.10.Выполнить перевязку больного с ИКМТ.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

5

Механизм устойчивости MRSA связан с продукцией измененного пенициллинсвязывающего белка (PSP2a).

Препаратами выбора при жизнеопасной инфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новый антибактериальный препарат класса оксазолидинов - линезолид.

Проблема БЛРС

(БЛРС - β-лактамаза расширенного спектра)

БЛРС – ферменты, которые вырабатываются грамотрицательными палочками, обуславливают резистентность этих бактерий почти ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и снижение чувствительности к аминогликозидам и фторхинолонам.

Проблема БЛРС обусловлена следующими факторами

1.Резистентность ко всем пенициллинам и цефалоспоринам.

2.Сопутствующая полирезистентность к другим классам антибиотиков (аминогликозидам, фторхинолонам и др.).

3.Быстрое распространение среди грамотрицательных бактерий.

4.Трудность выявления общепринятыми микробиологическими методами.

5.Частая клиническая неэффективность лечения.

6.Экономический ущерб.

Факторы риска БЛРС

длительная антибиотикотерапия;

нахождение в ОРИТ;

инфекции у недоношенных детей;

инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе перенесших трансплантацию;

наличие катетеров и других инвазивных устройств.

Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных БЛРСпродуцирующими возбудителями, являются карбапенемы.

Классификация ИКМТ

1. По происхождению:

•первичные - самостоятельные заболевания;

•вторичные - инфекции, развивающиеся на фоне другого заболевания.

2. По наличию осложнений:

•неосложнённые инфекции – поверхностные инфекции, не требующие обширных хирургических вмешательств (фурункул, фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожистое воспаление, целлюлит, неосложнённые абсцессы);

•осложнённые инфекции - вовлекаются поверхностные и глубокие кожные структуры, что требует проведения обширных хирургических вмешательств (травматические, укушенные, послеоперационные раны, синдром диабетической стопы, пролежни, трофические язвы, ожоговые раны).

3. Классификация осложненных инфекций по анатомическому слою:

7

•некротический целлюлит: некроз поражает преимущественно кожу и подкожную клетчатку, не достигая глубокого слоя;

•некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования, прежде всего поверхностную фасцию;

Хирургические критерии:

 разрушение анатомической связи между фасцией и прилежащими тканями;  фасция сероватого цвета, не имеет анатомической целостности, пропитана

отделяемым;  возможно наличие гнойного отделяемого с характерным запахом;

•пиомиозит: формирование абсцессов в толще крупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости, мягких тканей или гематогенным путём (на фоне вторичного иммунодефицита);

•мионекроз: некроз поражает мышечные ткани.

4.По течению: острые и хронические.

5.Объединенная классификация ИКМТ:

Диагностика ИКМТ

8

•Данные анамнеза, предшествующие инфекции (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия, лечение стероидами в больших дозах и пр.).

•Местные клинические проявления: эритема, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.

•Общие клинические проявления: синдром системного воспалительного ответа – SIRS, сепсис, метаболические нарушения.

•Дополнительные исследования: лабораторные методы (общий анализ крови, биохимическое исследование крови (креатинфосфокиназа, кальций, С– реактивный белок, прокальцитонин)), лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ, КТ или МРТ).

•Микробиологическое исследование раны.

Микробиологическая диагностика

Цель

подтверждение наличия инфекционного процесса в ране;

выявление ведущего патогена для назначения адекватной антибактериальной терапии.

Принципы

•соблюдение правил забора материала;

•максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала;

•сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения.

Планирование микробиологических исследований и интерпретация результатов

обнаружение в ране бактерий не является подтверждением наличия раневой инфекции;

клиническая картина - важный критерий наличия инфекционного процесса в ране;

выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отёка, гиперемии, боли в области раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости;

выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует о колонизации или контаминации раневой поверхности.

Забор материала

Рана предварительно обрабатывается, так как попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может исказить результаты исследования. Системная антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов. Забор материала, особенно из глубоких отделов раны, должен выполняться до начала антибиотикотерапии либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. При обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. При заборе биоптатов предпочтение - жизнеспособным тканям.

Методы забора материала

9

аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы (для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов)).

забор раневого отделяемого ватным тампоном (наиболее распространённый, информативность метода ниже, преимущество – неинвазивность).

Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей

Факторы риска

Экзогенные

• поверхностные травмы кожи, потёртости, загрязнения кожи;

•несоблюдение гигиенических правил;

•переохлаждение и перегревание.

Эндогенные

•нарушения в системе иммунитета врождённого и приобретённого генеза (агама - и гипогаммаглобулинемия, дефекты фагоцитарного и клеточного звена);

•нарушения углеводного обмена (гипергликемия);

•эндокринные расстройства (гипотиреоз);

•функциональные нарушения нервной системы (вегетоневрозы);

•нарушения питания (гипопротеинемия, гиповитаминозы А и С);

•острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства;

•некоторые наследственные факторы.

Фурункул

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула, прилежа-

щей сальной желёзы, собственно дермы.

Этиология: основной возбудитель - S. aureus.

Инфекция внедряется через поврежденную кожу.

Локализация: участки кожи, подвергающиеся трению и с повышенной

влажностью (шея, лицо, подмышечные области, ягодицы).

Клиника: процесс начинается с появления болезненного узелка по типу ог-

раниченного гнойного воспаления, в центре инфильтрата - волосок. Через 24—48 ч в центре узелка появляется желтый пузырек - волосяной мешочек. Сальная железа подвергается гнойному расплавлению и омертвению, образуется гнойный стержень.

Стадии течения процесса

-инфильтрация;

-образование гнойного стержня.

Фурункулез – появление фурункулов на различных участках кожи.

Фурункул лица – (злокачественный фурункул) – верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область. Опасен угрозой развития прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, гнойного менингита.

10