- Придя на урок, через 20 минут появились вышеуказанные жалобы-.

- Заболел остро, 2 дня назад, когда побледнел, развился 1-кратный черный дегтеобразный стул.-

- За последнее время к врачу давно не обращался-

- Больной предъявляет жалобы на редкое дыхание ( речь идёт о больном без сознания). И это, заметьте, написали врачи, которые, как мы считаем, должны быть образцом культуры, воспитывать подрастающее поколение. Или может быть я не прав?

ДЕОНТОЛОГИЯ И СКОРАЯ ПОМОЩЬ

Я уже писал о том, что деонтологии, судя по научной литературе, уделяется мало внимания. Эта проблема меньше всего изучена применительно к этапу скорой помощи. Известны лишь немногие работы: А. С. Пучков, М. А. Мессель, Б. Д. Комаров, в которых авторы приводят примеры нарушений этих правил в скорой помощи, а В. А. Фиалко, А. В. Бушуев, И. Б. Улыбин из Екатеринбурга, анализируют виды нарушений деонтологии, дают критерии оценки нарушений. По их данным удельный вес обсуждаемых ошибок от их общего числа составляет 4 %. (см. Приложение 3).

Особенность деятельности врача скорой медицинской помощи – это прежде всего, работа вне лечебного учреждения: улица, предприятие, салон общественного транспорта. В лучшем случае – квартира. Возможности врача ограничены, он постоянно находится в «зоне действия» трех дефицитов: времени, средств, информации. Указанные факторы создают определенную напряженность. Еще одна отличительная особенность – отсутствие постоянного рабочего места. Врач (фельдшер) скорой помощи всегда находится в окружении людей, незнакомых с его работой: родственники больного, его сотрудники, или просто прохожие на улице. Отсутствие постоянного рабочего места накладывает отпечаток на психологический настрой врача и бригады в целом. Ничего этого нет в работе врача стационара или даже поликлиники, где врач работает среди коллег и у него есть постоянное рабочее место, где никто не мешает, не делает замечаний, не дает советов (когда об этом не просят). В экстремальных условиях, когда нервы в той или иной степени напряжены, больше условий для совершения ошибки (диагностической, тактической, деонтологической), особенно, если нет опыта, профессиональной закалки, которые могли бы помочь в подобных ситуациях. Конечно, экстремальная ситуация не может оправдать прегрешения врача, но при анализе причин ее учитывать, безусловно, следует. Все перечисленные факторы, особенно при работе с асоциальными пациентами, или случаи смерти в присутствии врача, особенно при транспортировке, когда, находясь в ограниченном пространстве, он исчерпал свои возможности спасения больного – не проходят бесследно для его нервной системы, психики. В научной литературе в последние годы появились работы, посвященные данной проблеме, которая получила название «эмоционального выгорания» или «эмоционального сгорания». На некоторых станциях (Челябинск, Пермь, Тюмень, Тольятти), функционирует медико-психологическая служба, задача которой минимизировать отрицательные явления названного синдрома, снять стрессовое состояние, особенно у недавно пришедших работников. Ожидаемый результат – сохранение здоровья персонала, уменьшение текучести кадров, что сегодня является первостепенной задачей руководителей службы скорой помощи. В одной из названных работ авторы подчеркивают, что «профессиональная деятельность, постоянно протекающая в экстремальных условиях и в условиях ЧС, приводит к снижению уровня профессионального здоровья, снижает качество профессиональной деятельности и ухудшает психологический климат в коллективе».

Тем не менее, врач не должен теряться в критических ситуациях. Именно к работе скорой помощи относится фраза о том, что «промедление смерти подобно». На могиле римского императора Адриана начертаны слова: «Смятение врача гибельно для больного».

«Лечение должно быть своевременным, максимально ранним и максимально скорым», - эти слова относятся ко всем звеньям здравоохранения, но прежде всего – к скорой помощи, они принадлежат уже упоминавшемуся нами профессору Л. А. Лещинскому, который является признанным авторитетом в нашей службе.

В последние годы, в связи со стагнацией поликлинического звена количество хронических больных, не получающих должного лечения, стало значительно больше, это привело к увеличению нагрузки на скорую помощь. Но такие больные находятся не только дома, они нередко приходят в поликлинику, которая далеко не всегда готова к оказанию экстренной помощи.

Вот один из примеров:

На станцию скорой помощи поступил вызов в одну из поликлиник города по поводу наступления клинической смерти у больной, пришедшей на прием. Врачу кардиологической бригады, которая прибыла через 26 минут ( с учетом нехватки бригад и наших сегодняшних пробок – неплохой результат ), была выдана дежурная фраза: «Пока вас дождешься, умереть можно, больная уже умерла». Больная находилась в кабинете заведующего поликлиникой. Какая же помощь была оказана больной в ожидании бригады? Читатель уже догадался – никакой! Не согласившись с диагнозом, не теряя времени на дискуссии и на «воспитание» персонала поликлиники, врач О. В. Ситникова провела необходимый комплекс реанимационных мероприятий. В результате грамотных действий всей бригады больная была выведена из состояния клинической смерти и госпитализирована в клинико-диагностический центр «Кардиология». Диагноз ИБС, инфаркт миокарда был подтвержден клинически.

И вот еще один случай, который произошел между выходом первого и второго издания этой книги.

24.01.08. кардиологическая бригада станции скорой медицинской помощи в составе: врач М. Зубрицкая, фельдшер О. Чиканцева. водитель В. Лескин выехала в одну из городских поликлиник. При сборе анамнеза врач выяснила, что больной пришел на прием к хирургу по поводу ранки на культе ноги ( он носит протез). Войдя в поликлинику, внезапно почувствовал интенсивные боли за грудиной. Была снята электрокардиограмма, на которой зарегистрированы признаки ишемии по передней и боковой стенкам левого желудочка. В поликлинике больному введено: кеторол – 30 мг, кордиамин 2,0, сульфокамфокаин 2,0 ( способ введения не указан). Автор специально приводит перечень введенных препаратов, чтобы продемонстрировать «адекватность» обезболивания коронарного больного в 21-м веке ! Вызвана кардиологическая бригада для госпитализации. Из записи в карте врача М. Зубрицкой: «лежит на скамейке, в холле у регистратуры. Рядом - медрегистратор и охранник (!). Жалобы: на интенсивные боли за грудиной, их продолжительность – более 30 минут».

Примечание автора: Кабинет ЭКГ находится на втором этаже, регистратура, около которой лежал больной – на первом. Это значит, что после записи ЭКГ, на которой имелись описанные выше признаки, больному, да еще без одной ноги, ( не обезболенному !) было позволено спуститься пешком на первый этаж.

Читаем карту вызова далее: «Больной был обезболен.Во время его погрузки в автомобиль скорой помощи, внезапно развилось состояние клинической смерти. Сразу начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком АМБУ, Электро-Импульсная Терапия Дефибриллятором (ЭИТД) разрядом 250 ДЖ. В течение 1 минуты восстановились сознание и спонтанное дыхание. АД – 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 100 в 1 мин. Больной был доставлен в Клинико-Диагностический центр «Кардиология». (Из этических соображений не называем место действия, скажем только, что оба эти случая имели место … в одной и той же поликлинике, которая находится не в далёкой глуши, а в центре города).

По данным на 06.02.08. – больной из реанимационного отделения переведен в палату. Вполне логично предположить, что грубое нарушение режима: больному острым инфарктом миокарда (не обезболенному), позволили спуститься со второго этажа – и могло быть причиной наступления клинической смерти. Только благодаря грамотным действиям бригады врача М. Ф. Зубрицкой, больной остался жив.

Скорая помощь - хорошая школа для врача. Опыт, приобретенный в «скорой» оказывается полезным, даже если позже врач изберет другую специальность (декан лечебно-профилактического факультета УГМА, профессор А. Н. Андреев, справедливо полагает, что не может быть хорошим врачом, в частности, семейным, тот, который не поработал в скорой помощи. Нетрудно догадаться, что за этими словами – личный опыт Аркадия Николаевича). С благодарностью вспоминает годы работы на станции и заведующий кафедрой токсикологии нашей академии, профессор В. Г. Сенцов. Доктор медицинских наук, профессор кафедры реаниматологии и анестезиологии ФУВ и ПП УГМА, Главный реаниматолог-анестезиолог города по вопросам акушерства и гинекологии, доктор медицинских наук, А. В. Куликов в студенческие годы работал в реанимационной бригаде станции скорой помощи. Хочется думать, что первые шаги, сделанные в скорой помощи, помогли Александру Вениаминовичу избрать верный путь.

Наверное, мы не выдадим тайны, тем более, что он сам об этом говорит, если скажем, что начальник Управления здравоохранения нашего города, А. И. Прудков также работал на одной из подстанций скорой помощи, в Кировском районе. Поэтому следует приветствовать и всячески поощрять тех студентов, которые еще до окончания вуза идут работать на скорую помощь.

Не случайно говорят, что студент, работающий на станции скорой помощи - потенциальный врач скорой помощи. Это наиболее ценные кадры. Профессор А.У. Сабитов как-то сказал буквально следующее : «Студенты, работающие на скорой помощи – это будущие врачи «скорой». Вы должны их привлекать, а не отпинывать! Для того, чтобы сказать: «не пущать», большого ума не надо !».

И это, заметьте, сказал не работник скорой помощи. Жаль, что не все работающие в скорой помощи придерживаются такого же мнения, как Алебай Усманович !

Обидно, что наши законодатели не понимают ( или не хотят понять ) эту истину. При изучении материалов по истории скорой помощи, обращает внимание тот факт, что во все времена студенты-медики принимали активное участие в работе этой важной службы спасения. Снятие необоснованных запретов в значительной мере помогло бы устранить кадровый голод на скорой помощи, что особенно актуально в наше время. Мы периодически проводим анкетирование студентов, прошедших цикл СМП. Кратко суммируя высказывания респондентов, можно сказать, что все они считают, что цикл необходим, причем, вне зависимости от избранной выпускником специальности. Нравится студентам и то обстоятельство, что врач сразу видит результаты своей работы. Отмечают и благожелательное отношение практически всех работников подстанций к студентам, а некоторых, проявивших особое прилежание, приглашают приходить работать. Последнее предложение можно считать ответом Диане Олеговне на ее пожелание привести высказывания студентов о работе скорой помощи. (Смотри предисловие ко второму изданию).

Ни один из названных мною врачей, как и многие другие, не говорит об этих годах, как о потерянных. Работу на станции скорой помощи они вспоминают с благодарностью. Кроме упомянутых выше, назовем еще одно имя. Свой путь на станции скорой помощи г. Киева Н. А. Ленгауэр начала в должности санитарки. Много лет спустя, станция скорой помощи, которую возглавляла Наталья Андреевна, по признанию коллег из других городов Союза, считалась лучшей. Станция была удостоена чести быть базой ВОЗ по подготовке курсантов для скорой помощи, а главный врач – получила звание Героя социалистического труда.

Чтобы наш разговор о деонтологии не был «вообще», попробуем разобрать некоторые конкретные ситуации, каждая из которых – этап в работе скорой помощи. Все приводимые ситуации не вымышленные, они взяты из практики скорой помощи, с которой автор знаком не понаслышке. Итак: