Беседа восьмая. Правовые вопросы работыврача (фельдшера) скорой помощи

Завтра, как и сегодня… врач сохранит

свой сан жреца, а вместе с ним свою

страшную, все возрастающую ответственность.

Андре Моруа (1885 - 1967 ),

Французский писатель.

Оказание экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе подразумевает не только лечебные мероприятия на месте, но и при транспортировке больных (пострадавших) в стационар. Эти особенности, в отличие от условий стационара, требуют дополнительного внимания к морально-правовым проблемам. Вот эти особенности:

* Экстремальность ситуации требует неотложных действий, часто выполняемых без должной диагностики (дефицит времени).

* Больные находятся иногда в крайне тяжелом, критическом состоянии, требующем проведения немедленной реанимации.

* Психологический контакт между врачом и больным бывает затруднен или отсутствует из-за тяжести состояния, неадекватного сознания, болей, судорог и. т .д.

* Оказание помощи нередко проводится в присутствии родственников, соседей или просто любопытных.

* Условия оказания помощи могут быть примитивными (помещение, теснота, недостаточное освещение, недостаток помощников, или вообще их отсутствие и. т. д.).

* Характер патологии может быть самым разнообразным (терапия, травма, гинекология, педиатрия и. т. д.).

Перечисленные особенности работы в неотложной медицине создают особые этические и юридические проблемы, которые можно разделить на две основные группы:

** Часто нарушаются права больных, из-за специфики условий оказания экстренной помощи, а также из-за недостаточного знакомства медицинских работников с данной проблемой,

** Ошибки при оказании экстренной помощи могут происходить главным образом из-за экстремальности ситуации, иногда из-за преступной неосторожности.

В процессе оказания скорой медицинской помощи каждый врач берет на себя, как моральную, так и юридическую ответственность за качество и последствия своих действий. Неблагоприятный исход лечения, как наиболее вероятная причина обращения пациента в суд может наступить не только вследствие противоправных действий врача, но и вследствие врачебной ошибки. Наказуемыми могут быть только противоправные деяния. Вместе с тем в контексте статьи 63 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан ответственность может наступить и за причинение вреда вследствие профессиональной ошибки врача, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей.

Проблемы взаимоотношения врача и пациента могут строиться по двум линиям. Одна из них – это этико-деонтологическая, когда речь идет просто об отношениях двух людей, которые регулируются морально-этическими рамками, нормами. Вторая линия – юридическая. Об этом сказано в концепции информированного добровольного согласия. (ИДС).

Права больных в нашей стране закреплены в Конституции РФ, «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», М., 22.07.1993, и в ряде других документов ( Перечень основных документов см. в списке литературы).

Прибыв к больному, врач в соответствии с концепцией ИДС должен объяснить ему предполагаемый объем обследования, и в зависимости от поставленного диагноза – лечение (или применительно к «скорой» - оказание помощи). Наиболее частые причины нарушения прав больных при оказании экстренной помощи – 1.Отсутствие психологического контакта с больным (пострадавшим) и 2. Экстремальность ситуации. Иногда первое может зависеть от второго, а чаще оба фактора действуют одновременно, что может приводить к взаимоусилению их. К сожалению, приходится сталкиваться и с еще одним фактором: 3. Незнание медицинским работником прав больного. Основные права больных изложены в ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ОЗОЗ), принятых Государственной Думой РФ в 1993 г. (См. приложение 5).

В случае нарушения своих прав пациент может обращаться непосредственно к руководителю или другим должностным лицам учреждения, где ему оказывалась помощь, в медицинские ассоциации, лицензионные комиссии или в суд. До сих пор многие врачи, воспитанные в командно-административной системе, привыкли к патернализму, исключающему участие больного в лечебном процессе, тем более в оказании экстренной помощи, на том основании, что больной не имеет медицинского образования. Не следует забывать, что «Современный человек должен знать правду о своем здоровье, так как является не только объектом лечения, но и его естественным участником. Врач в союзе с больным – дважды врач» (А. Л. Мясников). Врач не должен забывать, что права пациента регламентированы законодательством, поэтому их нарушение без достаточных оснований ведет к различным формам юридической ответственности, вплоть до уголовной. (Подробно с этической и юридической ответственностью врача скорой медицинской помощи можно ознакомиться в Руководстве для врачей скорой медицинской помощи, издания 2001 или 2005 г.г.)

С позиций ИДС, если больной, к примеру, поинтересуется своим артериальным давлением, врач не должен делать из этого секрета. Старое объяснение, что это делается в интересах больного, не выдерживает никакой критики, сейчас это рассматривается как архаизм. Это давно отжившая отговорка. Техническая оснащенность современного больного такова, что он сможет узнать интересующие его цифры без всякого труда. А врач, скрывший истинные цифры, или что еще хуже – сказавший неправду (обманул!) не может рассчитывать на доверие больного.

Отношения строятся по принципу: «То, что хочет знать больной и то, что считает нужным сказать врач». Понятие о врачебной тайне сейчас трактуется так, что больной дает согласие на сообщение о его болезни (диагнозе) тому или иному родственнику. Раньше о «тяжелом» диагнозе сообщали прежде родственнику. Теперь этого делать нельзя.

Пациент должен подтвердить свое согласие на обследование, оказание помощи, активный вызов участкового врача, а в случае необходимости – на госпитализацию. Напомним, что все это входит в понятие «Медицинское вмешательство». Согласие должно быть документально оформлено, т. е. больной должен поставить свою подпись. В том случае, если больной почему-либо расписаться сам не может: маленький ребенок, больной без сознания, пациент психически недееспособен и т. д. - расписаться должен его (пациента) законный представитель.

А как быть, если больной отказывается расписаться в отказе от медицинского вмешательства ? В этом случае можно попросить расписаться его родственников, а в случае и их отказа, (что весьма вероятно) – двух независимых свидетелей. Может возникнуть вопрос, где найти «независимых свидетелей» в два часа ночи ? В этом случае могут расписаться два члена бригады. Указанная ситуация должна быть отражена в карте вызова. Мы уже не раз говорили, что любая нештатная ситуация, которая может иметь последствия, должна быть отражена в карте вызова, как единственном официальном документе бригады скорой помощи.

Детально все процедурные вопросы изложены в методических рекомендациях: «Основные принципы и правила, обеспечивающие соблюдение прав пациентов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе» [31]. В соответствии с реализацией указанных рекомендаций, их авторами разработан специальный лист-вкладыш к карте вызова, который, как и сами рекомендации, утвержден Начальником Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, (См. приложение N 6). Предвижу неудовольствие на лице Читателя: «Опять новый документ, опять новая писанина!». Однако, «Вкладыш» составлен так, что его заполнение сводится, в основном, к подчеркиванию и получению росписи пациента. А если учесть, что правильно заполненный «вкладыш» явится существенной защитой врача, в случае возникновения конфликтной ситуации, то напрашивается вывод: врач должен быть заинтересован в тщательном заполнении этого документа.