metodicheskoe_posobie_po_psikhiatrii

питализаций (до 3-5) кратко описывать каждое. При большом числе (10-30) описать общую клиническую динамику развития заболевания, отмечая изменение длительности обострений и ремиссий, изменение клинической картины при новых обострениях. Анамнез заболевания завершается не в момент последней госпитализации, а в день знакомства студентов с курируемым больным. В анамнезе необходимо описать, как изменялась клиническая картина после поступления в больницу. Особое внимание следует уделить первой и последней историй болезни и имеющимся в промежуточных историях листам эпикриза.

7. Состояние больного в момент обследования (status praesens)

Соматическая сфера

Положение больного во время обследования. Общий вид, питание, особенности телосложения, кожа, волосы, ногти. Слизистые оболочки, подкожный жировой слой, лимфатические железы, мышцы, костный скелет. Органы кровообращения (с обязательной регистрацией кровяного давления), дыхание, пищеварение, мочеполовые органы, железы внутренней секреции, температуры тела.

Неврологическая сфера

1.Черепно-мозговые нервы (перечислить имеющиеся изменения со стороны каждой из 12 пар).

2.Двигательные функции. Активные и пассивные движения, их объем, сила, координация.

3.Чувствительность. Боли. Парестезии. Чувствительность болевая, температурная, тактильная, глубокомышечное чувство.

4.Сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек. Патологические рефлексы.

5.Тазовые органы.

6.Вазомоторные, секреторные, трофические функции.

7.Вестибуляторные функции. Головокружение. Устойчивость к кружению и быстрой езде. Расстройства ориентации в пространстве при ясном сознании. Атаксия.

8.Речь и расстройства речи.

9.Почерк.

10.Сон и его расстройства. Особенности засыпания и пробуждения. Глубина и продолжительность сна. Сон дневной и ночной. Сновидения. Снохождение.

Психическая сфера

Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обследовать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращение к нему и прочее.

Состояние сознания: ясное, расстроенное.

Ориентировка может быть нарушена в результате следующих состояний: 1) оглушенности, 2) сумеречного состояния сознания, 3)

аменции, 4) делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или вследствие бредовой интерпретации окружающего.

Расстройства восприятия: сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные нарушения. Описать харак-

тер имеющихся расстройств восприятия. Наличие или отсутствие критического отношения к ним. При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту исследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!).

Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния - мысли, страхи, влечения, действия. При наличии рас-

стройств подробно их описать. Отметить наличие или отсутствие критического отношения к ним. При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту исследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!).

Расстройство течения ассоциаций: замедленное, ускоренное, патологическая обстоятельность, резонерство, разорванность, спутанность.

При наличии резонерства и иной бессвязности мышления привести примеры.

Расстройства интеллекта. Запас знаний и способность их использовать. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качество суждений. Способность к умозаключениям. Нарушение способности к отвлечению, обобщению, абстракции.

При выявлении явных признаков снижения интеллекта больному нужно дать специальные задания, из числа приведенных далее. При отсутствии признаков снижения интеллекта доказать факт нормальности интеллектуального уровня на основе результатов сбора анамнеза. Собирая анамнез, желательно расспросить больного по-

дробнее о его работе, о том, что он сохранил со времени обучения в школе и иных учебных заведениях, о его интересах, о том, как он справляется с житейскими трудностями и на основе этого показать, что уровень его интеллекта соответствует уровню полученного образования и жизненного опыта.

Для детей – выявление специфических расстройств развития речи (расстройства артикуляции, экспрессивной речи, рецептивной речи); выявление специфических расстройств школьных навыков (дизлексия, спеллинговое расстройство, дискалькулия, диспраксия). Отметить, как усвоены навыки чтения, грамотного письма, счета, ручной умелости.

Расстройства памяти, внимания. Нарушения запоминания, удерживания, воспроизведения. Сохранность запаса ранее приобретенных знаний. Степень запоминания фактов отдаленного прошлого, недавних и текущих событий. При наличии амнезий отметить, какие периоды прошлого не сохранились в памяти. С целью выявления фиксаци-

онной амнезии в начале беседы представиться больному, а в ходе беседы проверить, как он запомнил имя и отчество кураторов. При обнаружении, что больной не запоминает, просить запомнить еще раз и повторно проверить. При необходимости применить приведенные далее тесты.

Расстройства внимания. Отметить, не снижается ли внимание в ходе разговора. При необходимости произвести обследование с применением приведенного далее теста.

Нарушения эмоциональности. Описать проявления мании, эйфории, депрессии, гипопатии, дисфории, эмоциональной лабильности, слабодушия, апатии, эмоциональной тупости, если таковые имеются.

При отсутствии болезненных нарушений эмоций описать нормальную эмоциональность обследуемого, его эмоциональную адекватность (последнее особенно важно для дифференцирования от шизофрении). Описать, как больной реагирует на эмоционально значимые для него вопросы, воспоминания во время беседы.

Расстройства влечений и иных физиологических расстройств – пищевого влечения (булимия, анорексия, извращение), полового (отсутствие или потеря полового влечения, сексуальное отвращение, отсутствие генитальной реакции, аноргазмия, преждевременная эйякуляция, вагинизм, диспареуния, повышенное половое влечение, наличие неправильной половой ориентации, идентификации, неправильных половых предпочтений - извращений), самосохранения (наличие суицидальных мыслей), расстройства сна (бессонница, сонливость, извращение режима сна-бодрствования, снохождение, сноговорение,

15. Эпикриз

Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указывается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.

СХЕМА АМБУЛАТОРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ для студентов стоматологического факультета и факультета

высшего сестринского образования

1.Общие данные

1)Фамилия, имя, отчество

2)Год рождения

3)Место жительства

4)Образование

5)Семейное положение

6)Профессия

7)Место работы и должность

8)Наличие инвалидности

9)Дата поступления

2.Жалобы

3. Семейный анамнез

Сведения о здоровье родственников. Отметить, не было ли в с е- мье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эндокринной системы, сифилиса, судорожных припадков, людей со странностями характера. Возраст и здоровье родителей в период рождения больного.

4. Анамнез жизни больного (субъективный – со слов больного). Раннее развитие: когда стал ходить и говорить? Перенесенные в детстве заболевания? В каком возрасте пошел в школу? Как давалось учение? Чем преимущественно интересовался? Каков был по характеру в это время (общительный, замкнутый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражительный, спокойный, усидчивый и т.д.)? Чем занимался по окончании школы (работал, учился)? Изменился ли характер в последующие годы (в чем выражались изменения)? Продвижение по специальности? Половая жизнь, брак (для женщин – беременность, роды, их течение)? Какие заболевания перенес в течение жизни, как они влияли на нервно-психическое состояние? Были ли ушибы головы (терял ли при эт ом сознание)? Имели ли

место психические травмы и трудные жизненные ситуации?

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Эти сведения дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хорошо знающих больного (объективным анамнезом).

5.История настоящего заболевания (субъективный анамнез – со слов больного, объективный анамнез – со слов родственников, сослуживцев, лиц, хорошо знающих больного).

Первые признаки психического заболевания. Когда они появились, в чем выражались? Какие обстоятельства предшествовали болезни? Как затем развивалось заболевание (непрерывно или приступами, длительность)? В чем выявилось заболевание? Лечился ли ранее в психиатрических учреждениях? Когда, как долго, какое лечение получал? Чем была вызвана госпитализация? Какие особенности личности больного отмечались до болезни?

6.Состояние больного в момент обследования

Соматическая сфера (описывается только выявленная патология).

Неврологическая сфера (описывается только выявленная патология).

Психическая сфера

Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обследовать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращение к нему и прочее.

Состояние сознания: ясное, расстроенное. Ориентировка может быть нарушена в результате наличия: оглушенности, сумеречного состояния сознания, аменции, делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или как следствие бредовой интерпретации окружающего.

Расстройства восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации. Описать характер имеющихся расстройств восприятия. Наличие или отсутствие критического отношения к ним.

Бредовые идеи, их содержание, характер. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния – мысли, страхи, влечения, действия.

Расстройства течения ассоциаций: замедление, ускорение, патологическая обстоятельность, вязкость, разорванность, бессвязность.

Расстройства интеллекта. Запас знаний. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качество суждений. Способность к умозаключениям.

Расстройства памяти и внимания. Нарушение запоминания, удерживания, воспроизведения. Запас знаний.

Нарушения эмоциональности (депрессия, эйфория, дисфория и проч.).

Расстройства влечения (инстинктивные нарушения) – расстройства пищевого, полового поведения, инстинкта самосохранения.

Нарушения произвольной деятельности – психомоторное возбуждение, заторможенность, ступор, насильственные и импульсивные действия, негативизм. Кататонический синдром. Особенности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребыванию в больнице.

7. Лабораторные исследования

Результаты исследования мочи, крови, спинномозговой жидкости. Данные биохимических, иммунологических, электрофизиологических, рентгенологических и проч. исследований, необходимых для постановки диагноза.

8. Постановка диагноза

Указывается диагноз заболевания, клинический синдром, осложнения и сопутствующие болезни.

9. Дневник заболевания

10. Лечение данного больного (с указанием методов терапевтического воздействия, дозировок препаратов и распределением лекарств по времени суток - кратность приема).

11. Прогноз для больного

12. Трудоспособность

13. Годность к военной службе (для мужчин соответствующего возраста)

14. Эпикриз

Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указывается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО, С КОТОРЫМ НЕТ СЛОВЕСНОГО КОНТАКТА

1. Общие реакции, поза

а) Положение произвольное или пассивное.

б) Поза активная, удобная, естественная, неловкая, вынужденная. Характер движений: последовательные, замедленные, стереотипные.

в) Что делает больной, если ему придано неудобное положение? г) Поведение больного по отношению к врачу и персоналу: нега-

тивистичен, избегает, раздражителен, безразличен.

д) Проявление гебоидности, злобности, агрессии. Защитные движения при уколе иглой.

е) Однообразно ли поведение или оно варьирует в течение дня, недели и т. д.

2.Выражение лица – осмысленное, живое, внимательное, спокойное, беззаботное, тупое, хмурое, растерянное, печальное. Мимика

ивегетативные реакции – улыбка, слезы, румянец, потливость, выраженность носогубных складок.

3.Глаза – открыты или закрыты. Если закрыты, сопротивляется ли больной их открытию или нет? Движение глазных яблок – совершаются ли по просьбе или отсутствуют, следит ли взглядом за исследуемым или движущимся предметом, или смотрит неподвижно, бросает ли взгляды «украдкой»? Мигание, тремор век. Реакция на внезапное приближение острого предмета к глазам. Сенсорная реакция зрачков (расширение от болевых раздражений или от раздражения кожи).

4.Реакция на инструкцию, выраженную словами или действием. Команда: показать язык, двигать руками, хлопать в ладоши. Движения по характеру: медленные или внезапные. Реакция на укол. Автоматическая подчиняемость. Эхопраксия.

5.Мышечные реакции. Тест на ригидность: мышцы расслабле-

ны или напряжены во время движений. Каталепсия, восковидная гибкость, негативизм в виде движений в противоположном направлении или сопротивление по типу «зубчатого колеса». Движения головы и шеи вперед, назад, в стороны, движения челюсти, плеч, конечностей.

6.Эмоциональные реакции: эмоциональная реакция на разговор о семье, детях, волнующие рассказы, появление посетителей. Отметить есть ли ускорение дыхания или пульса, появление румянца, слез и т. п. Вызывают ли реакцию шутки? Каков эффект неожиданных раздражителей: хлопанья в ладоши, вспышки света?

7.Разговорная речь: есть ли попытки говорить - движение губ,

шепот, движение головой. Отметить, какие слова сопровождаются эмоциональной реакцией.

8. Письмо: предложить бумагу и карандаш (молчащие или частично ступорозные больные иногда пишут).

РАЗДЕЛ 2.

УКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК

При исследовании состояния психических функций человека в норме и при психических заболеваниях используются эксперимен- тально-психологические методики, позволяющие не просто выявить те или иные особенности функционирования психики, но и дающие возможность объективизировать психические нарушения. Обычно в практике используются стандартные наборы специальных психологических тестов, среди которых имеются методики, анализирующие внимание, память, интеллект, эмоции, мышление и особенности лич- ностно-характерологических свойств личности.

Наиболее доступное и полное изложение основных психодиагностических тестов дано в книге В.М. Блейхера «Экспериментальнопсихологическое исследование психически больных». Ниже приведено описание основных тестов.

I ГРУППА МЕТОДОВ: МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНИМАНИЯ

ИСЕНСОМОТОРНЫХ РЕАКЦИЙ

1.Корректурная проба. Больному дается бланк, на котором в произвольном порядке напечатаны буквы. Дается задание вычеркивать те или иные буквы. При этом делаются отметки времени и анализируются ошибки. По специальным формулам рассчитывается уровень работоспособности, анализируется истощаемость внимания.

2.Проба Крепелина. Обследуемому выдается бланк с парами

цифр. Предлагается сложить цифры и написать результат. При этом также учитывается время выполнения задания. По специальным формулам анализируется уровень работоспособности и характер ошибок.

3.Отсчитывание по Крепелину. Предлагается задание: в уме вычитать из 100 по 7 или из 200 по 17. Анализируется скорость выполнения задания и характер ошибок.

4.Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Эти таблицы

имеют стандартный формат (60х60 см) и содержат в хаотическом порядке цифры от 1 до 25. Предлагается показать и назвать цифры в порядке возрастания или в порядке убывания. Анализируется скорость выполнения задания и допущенные ошибки.

5. Проба на чередование синонимов и антонимов. Использует-

ся для анализа инертности психических процессов. Экспериментатор называет определенные слова, при этом, от обследуемого требуется подобрать к каждому слову синоним и антоним. Ведется учет времени, затраченного на работу.

Таблица Шульте 1

НО С М К А Л В Е Р Л К Е В С С В М Л Р О М О Р А Е К Р Е

ОК Р Н Р В М Л А Н Р К Л О Е Н М Р В К Л С К Л М Л О Е А М Н С К К Р А О В Л М Е Н Р С Л А О С Н В К Е Н Н Л А О Е

АК В О Н Р Е С А М Е К В О Р М Е Н О К Р А В С Е М А Л Н

ЛО М Е С Н К А В О КО В М Н Е СА Л К ВЕ М Р Н А О В С О К С Е Н М Л А В Е К Л В Р Н С Е Л А Р К Л М О С Р Н Р М

ЛН М С О С А Л К А В М В О Е Н Р С Е К Н Л М В А С Е К Р К В НО Р М К В Н Л М А О Е О С Л Н Р С А Е О В М В С Л А

СА В О А Н Е К Е С В А В С С М А Р А ЛН О Е В Н Р Н В

НЕ М А Р К Л А Е Н О С Н К В Р М Е К С О А Л С Р М Л Н

СО Н А К Н Е В Л К Л Р С В Е М В С Р О Л Р ОМ К Е А Р О Р К О В Р Н А Л М К Р Н Е О Л Р М Н Л КВ Л К С О Л М Р А С Н М Р К К В О А Е М Л С Р Н О А Л В Р С Н Е К А Л Н М Е В К А Р Н О А С Е К Е М Р О В Н Е М РК О С В А А М Е Л Н

МО Л Н С Е В А К О К О Н М В А С Е В К Л Р М Е О А Н К С

ОН М С А К В Л Р Е К Л В Е С С М В Р Л М О Р О Е А Р К К

КО Н Р В Р Л М Н А К Р О Л Н Е Р М К В С Л Л К Л М Е О Р Н М К С Р К О А Л В Е М Р Н Л С О А Р С К В Н Е Л Н О А М К А О В Р Н С Е М А К Е О В М Р Н Е К О А Р С В М Е Л А Л

ОЛ Е М Н С А К О В О К В М Е Н А С Л Е Л Е Р М А Н В О

Таблица Шульте 2

3 4 3 4 4 8 6 6 2 4 4 7 3 4 8 9 6 7 2 9 8 7 4

2 5 9 7 8 4 3 2 4 7 6 5 3 4 4 7 9 7 3 8 9 2 4

3 8 5 9 8 6 8 4 2 6 7 8 3 7 4 7 4 3 9 7 2 9 7

9 5 4 7 5 2 4 8 9 8 4 8 4 7 2 9 3 6 8 9 4 9 4

9 5 4 5 2 9 6 7 3 7 6 3 2 9 6 5 9 4 7 4 7 9 3

2 9 8 7 2 9 4 8 4 4 5 4 4 8 7 2 5 9 2 2 6 7 4

9 2 3 6 3 5 4 7 8 9 3 9 4 8 9 2 4 2 7 5 7 8 4

7 4 7 5 4 4 8 6 9 7 9 2 3 4 9 7 6 4 8 3 4 9 6

8 6 3 7 6 6 9 2 9 4 8 2 6 9 4 4 7 6 9 3 7 6 2

9 8 9 3 4 8 4 5 6 7 5 4 3 4 8 9 4 7 7 9 6 3 4

5 8 5 7 4 9 7 2 6 9 3 4 7 4 2 9 8 4 3 7 5 8 3

3 4 6 5 7 8 4 3 5 5 4 2 9 6 2 4 2 9 2 7 2 5 8

5 2 3 9 3 4 5 3 2 8 2 9 8 9 4 2 8 7 8 5 4 3 5

3 4 9 2 4 7 8 5 2 9 6 4 4 7 6 7 5 6 9 8 6 4 7

4 9 6 3 4 9 9 4 8 6 5 7 4 9 3 2 4 7 4 9 8 3 8

8 4 7 8 9 4 3 9 3 7 6 5 2 4 4 3 4 8 7 3 9 2 4