Копия 720ea3fe_uchposlek_1

2

УДК 616.89–06:616

ББК 56.14

Утверждено на заседании ФМС лечебного факультета ИГМУ

23 ноября 2011 г.

Учебное пособие «Курс лекций по психиатрии для лечебного факультета»

Автор: заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Иркут-

ского государственного медицинского университета, профессор Собенников В.С.

Собенников В.С.

Курс лекций по психиатрии для лечебного факультета : учеб. пособие / ГБОУ ВПО ИГМУ Росздрава.- Иркутск: ИГМУ, 2011. - с. 282

Курс лекций содержит сведения, по основным вопросам психиатрии.

Пособие предназначено для студентов 4 – 5 курсов медицинских ВУЗов, изу-

чающих психиатрию для специальностей Лечебное дело, Медико-

профилактическое дело.

УДК 616.89–06:616

ББК 56.14

© ИГМУ, 2011

3

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ

Предмет и задачи психиатрии (отношение к другим разделам медицинской науки и психологии).

Психиатрия (psyche-душа, iatreia-лечение) – часть медицинской науки и практического здравоохранения, изучающая причины, клинические проявления, диагностические основы психических расстройств.

Основной предмет изучения психиатрии – патология психической деятельности – психические болезни. Психическая болезнь – заболевание, характеризующееся преимущественным расстройством психики (психикасвойство материи, являющееся особой формой отражения субъектом объективной реальности). Это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, обусловленными воздействием биологических, социальных, психологических и других факторов.

Основные особенности психической болезни:

1.Нарушение отражения объективной реальности;

2.Изменение самосознания;

3.Изменение отношения к окружающему миру;

4.Нарушение поведения.

Выделяется 3 основных вида психических болезней:

1.Психозы (МДП, шизофрения) - патологические состояния, которые обусловливают психические реакции грубо противоречащие реальным отношениям, что проявляется в расстройстве отражения окружающей действительности и дезорганизации поведения.

2.Пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, психопатии, наркомании и др.) - патологические состостояния не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения окружающего и существенным изменением поведения.

3.Умственная отсталость - олигофрения.

(В современной литературе термины психотический и непсихотиче- ский-пограничный используются и для обозначения уровня, глубины расстройств вне зависимости от принадлежности состояния к тому или иному виду психического заболевания - напр., пограничные состояния при шизофрении).

4

Причины психических заболеваний.

1 - внутренние (эндогенные)

2 - внешние (экзогенные): а) физиологические (соматические)

б) психические (ситуативные, личностные).

Во всех случаях в развитии психической болезни участвуют все 3 фактора, но определяющим является единственный при различных заболеваниях.

По этиологическому признаку выделяются следующие психические болезни:

1.Геногенные (эндогенные, конституциональные);

2.Физиогенные (экзогенные, экзогенно-органические, соматогенные);

3.Психогенные (реактивно-личностные, ситуативные).

Значение достижений нейронаук для психиатрии

Сущность психозов до настоящего времени в полной мере не выяснена. Последнее десятилетие XX века,- ознаменовано определенными успехами в понимании механизмов развития психических расстройств , поэтому, по рекомендации ВОЗ, обозначено, как «декада мозга»:

1)установлены многие нейрохимические звенья таких состояний, как депрессия, тревога, страх, возбуждение;

2) появилась возможность точной ДНК-диагностики при ряде заболеваний ( хорея Гентингтона, болезнь Дауна, другие дифференцированные олигофрении);

3)Применение методов нейровизуализации позволило осуществлять анализ морфофункциональных изменений при «функциональных» психических расстройствах (шизофрения, аффективная патология)

Это позволяет предполагать все большее сближение психиатрии и внутренней медицины на основе достижений фундаментальных наук.

Разделы психиатрии

1) Большое влияние на развитие, клинику, и прогноз психических расстройств оказывает возрастной фактор, поэтому в психиатрии выделяют такие разделы, как: 1.детская, 2.подростковая психиатрия и 3.геронтопсихиатрия (психиатрия позднего возраста)

2)Наиболее важными социальными функциями психиатрии является экспертиза при психической патологии. Самостоятельное значение имеют

5

такие разделы психиатрической экспертизы как: 1. трудовая, 2. военная, 3. судебная.

3)Влияние факторов социальной среды на психическое здоровье, а также значение социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии, определяет выделение такого раздела психиатрии, как социальная психиатрия. Отдельными направлениями социальной психиатрии являются: 1.этнокультуральная психиатрия (сравнительное изучение психических расстройств в различных нациях и культурах); 2.индустриальная психиатрия (изучает психическое здоровье работающего населения).

Разделами психиатрии, но имеющие статус самостоятельной дисциплины являются:

4)Наркология - диагностика, лечение и профилактика алкоголизма, наркоманий и токсикомании («аддиктология» - от англ. addiction — пристрастие)

5)Сексопатология и 6) Суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).

Смежными с психиатрией, но особыми научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология

Психиатрия, как медицинская дисциплина – тесно связана с внутренней (соматической) медициной. Любая соматическая болезнь, являясь стресовым фактором, оказывает влияние на личность больного, а реакция личности и стресс оказывают модулирующее влияние на клинику и течение основного заболевания.

Основные этапы развития и основные направления в психиатрии

Выделяются следующие этапы развития психиатрии (по Ю.Каннабиху).

1. Донаучный период – с древнейших времен до появления античной медицины. Происходит бессистемное накопление наблюдений, которые фиксируются в образной форме, в мифологии. Человек наделял окружающие предметы и явления душой – анимизм. Смерть и сон – первобытным человеком идентифицировались. Считалось, что во сне душа выходит из тела, бродит, видит разные события, участвует в них – это человек видит во сне. Если душа отлучалась и не возвращалась – человек умирал.

Душевные болезни истолковываются в аспекте примитивнотеологического мировоззрения. Заболевание связывалось со злонамеренным негативным влиянием других людей или высших сил (злые боги, дьявол, бе-

6

сы). Лечение осуществлялось с помощью магических приемов врачамиколдунами, позже магически-религиозными обрядами, т.е. своеобразным психологическим воздействием (примитивная психотерапия). Примитивная медицина была в большей степени ориентирована на психику человека, т.е. являлась психиатрией (Ф.Александер с соавт., 1995). В этот период душевные и телесные болезни не различались, как не разделялась медицина, магия и религия. Основой здоровья считалось единение души и тела, а возникновение болезни связывалось с тем, что душа или еѐ часть покидала тело. Различные верования помещали душу в различные органы – сердце, почки, печень. Возвращения души считалось первым и основным принципом лечения. Второй важный принцип магической медицины – симпатическая магия – представление о связи между разными объектами (в том числе телами двух людей) и возможности положительного воздействия одного на другое. Считалось, что врачующий человек может оказать непосредственное лечебное воздействие на пациента, притворяясь умирающим, агонизирующим, а затем выздоравливающим.

Анималистически-магическая медицина существовала до появления эллинской медицины, опираясь на интуитивное постижение психологических законов, определяющих поведения человека.

2. Древняя греко-римская медицина (от 7 века до нашей эры до 3 века нашей эры). Душевные болезни рассматриваются как естественные явления, требующие естественных мер. Магически-религиозное понимание болезней сменяется метафизическим и, частично, научно-реалистическим. Преобладающим становится соматоцентризм, исходя из которого Гиппократ понимал истерию как болезнь матки, а депрессию (меланхолию) – как застой желчи. Больной воспринимался как единое целое, без противопоставления психики и сомы, но роль психики и сомы в возникновении различных заболеваний рассматривались дифференцированно. Согласно представлениям Платона и Аристотеля от души идет как доброе, так и злое, что может оказывать влияние на человека, в целом. Душа должна лечиться особыми целебными разговорами. Следовательно, в греческой философии преобладало представление о влиянии души на тело и наоборот. Так, Ксенофонту приписывается фраза: «В здоровом теле – здоровый дух».

В этот период, в медицине выделяется соперничество двух школ (направлений):

1)Книдская – развивала учение о патологии на основе учения Платона об универсалиях. Следуя Платону, стремилась к познанию универсалий в медицине и направляла усилия на классификацию и наименование болезней (учение о болезнях).

2)с острова Кос (Косская) – была создана Гиппократом под влиянием учения Аристотеля. Стремилась к тщательному исследованию разнообраз-

7

ных проявлений болезни у отдельных людей. Большее значение придавалось прогнозу, чем диагнозу (учение о больном).

3. Средние века – регресс человеческой мысли, мистика и схоластика. Происходит возвращение практической медицины к анимистическому, рели- гиозно-мистическому подходам. Преобладали демонические представления о душевных болезнях.

4.Эпоха возрождения – расцвет научной мысли.

В 17 веке, Ф.Платтер предлагает первую систематику психических болезней (23 вида болезней в 4 классах). Праобразом общей психопатологии становится классификация К.Линнея «Роды болезней» (3 вида психической патологии – 1.болезни рассудка, 2.воображения и 3.аффектов и влечений).

Французский врач Филипп Пинель (1745–1826) возглавил движение за ограничение мер стеснения психически больных - первым сняв с душевнобольных цепи, а в области терапии предложил «моральное лечение» душевнобольных. В своем основном труде «Медико-философский трактат о помешательстве» (1809), он предпринял попытку анализа и систематики симптомов, а также разработал классификацию психических болезней, выделив 4 типа безумия: 1)меланхолию, 2)манию, 3)деменцию, 4)идиотию,

По мнению Ю.Каннабиха, его научная и общественная деятельность в ХУ111 в. – 60-е годы Х1Х в., определила целую «эпоху Пинеля». В этот период происходит развитие госпитализации психически больных, существенно улучшены условия содержания, но в процессе лечения, однако, допускается (в интересах больного) физическое насилие в виде смирительной рубашки и кожаных ремней.

5. Вторая половина 1Х века – 1890 г. В этот период происходит интенсивное развитие клинического направления в психиатрии. Осуществляется систематизация клинических наблюдений, развивается симптоматологическая психиатрия, идет описание симптомокомплексов. Развивая гуманистическую традицию в психиатрии, английский врач Конолли – стремился к полному отказу от механического ограничения больных..

Основоположники клинического направления в психиатрии (Ж. Эскиролъ, В.Гризингер)

Французская школа.

Жан Этьен Эскироль (1772-1840) был любимым учеником Пинеля. Первым стал преподавать курс психиатрии в 1817 году. В своем основном научном труде «Des maladies mentales» (1837) дал классическое описание галлюцинаций и «мономании» (в современном контексте – паранойяльное бредообразование), отметил роль эмоций в развитии психических расстройств. Жан-Пьер Фальре (Falret J.P., 1854) – выделил «циркулярное по-

8

мешательство» (folie circularize). Байярже (Baillarger M., 1854) – подробно описал галлюцинации («полные» и психические), независимо от Фальре выделяет «помешательство - о двух формах». В 1890 г. Жак-Жозеф-Валантен Маньян (Valentin Magnan) (1835 – 1916), дает последовательное описание клиники хронического параноидного помешательства.

Немецкая школа.

Вильгельм Гризингер (1817–1868), создатель первого фундаментально-

го руководства по психиатрии «Pathology and Therapy of Mental Diseases»

(1845). Основное значение в развитии психических расстройств Гризингер придавал патологическим изменениям в ЦНС. В 1880 г. Карл Людвиг Каль-

баум (Karl Ludwig Kahlbaum) (1828 – 1899), немецкий врач-психиатр, выде-

ляет кататонический симптомокомплекс. В 1881 г. его ученик, бельгийский психиатр, Эвальд Геккер описывает гебефрению.

6. Нозологический этап.

Первые попытки выделения отдельных психических расстройств принадлежат Жан-Пьеру Фальре – «циркулярное помешательство» (folie circularize), далее Антуан Бейль (1826) описал психиатрическую симптоматологию «общего пареза» – сифилитического поражения ЦНС – прогрессивного паралича. В 1887 году С.С.Корсаков, выделил как отдельную форму, установил этиологический фактор и патогенез, дал подробное описание клинической картины «алкогольного полиневритического психоза», впоследствии названного - болезнью Корсакова.

Последнее десятилетие Х1Х века – собственно нозологический этап развития психиатрии.

Создание нозологической систематики (Kraepelin E.,1883)

Под влиянием успехов микробиологии Крепелин сформулировал критерии, которым должна отвечать каждая отдельная болезнь – 1. единая причина, 2. одинаковые проявления, 3. течение, 4. исход и 5. анатомические изменения. Однако, учитывая отсутствие знаний об этиологических факторах большинства психических расстройств при обосновании нозологических категорий он использовал общепатологические критерии психических расстройств. Он выделил 3 регистра: 1) – проявляется астеническими, невротическими и аффективными расстройствами, 2) – шизофреническими, 3) органический. В дальнейшем, однако, «линейный принцип» – одна причина дает одинаковый эффект (Давыдовский И.В., 1962) – не оправдался. Критерии выделение отдельных нозологических единиц не только в психиатрии, но и в других дисциплинах крайне многозначны.

9

Границы отдельных нозологических форм в психиатрии, по мере накопления знаний, подлежат постоянному пересмотру, до настоящего времени, большинство заболеваний выделяются не по этиологическому признаку (этиология неизвестна) – примером является МКБ–10.

Значение этиологически неспецифического, общего в проявлении психических болезней было последовательно развито K.Bonhoeffer (1909) в учении об экзогенном типе реакций, где постулируется, что воздействие на мозг слабых вредностей проявляется эндогенными расстройствами, а интенсивнодействующие экзогенными. Не утратила своего значения и концепции «единого эндогенного психоза» K.Conrad (1959), в виде нескольких разновидностей – непрерывно-прогредиентной, приступообразной, рекуррентной и циклотимической.

В этот период происходит совершенствование психиатрической помощи, организация колоний. Психиатрия выходит за пределы специализированных больниц в связи с развитием «малой психиатрии».

Основные направления в психиатрии

Нозологическое направление (от греч. nosos – болезнь) Основопо-

ложником нозологического направления является немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства

ввиде отдельных болезней (некоторые психические болезни были выделены

вкачестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан–Пьером Фальрѐ (впоследствии названное маниакально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Кореаковым, прогрессивный паралич – одна из форм сифилитического порaжения мозга, описанная французским психиатром Антуаном Бейлем).

Ведущим методом нозологического направления служит тщательное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дискриптивной» (т.е. описательной) психиатрией Крепелина.

Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в

XIX веке и в настоящее время наиболее последовательно сохраняется во французской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (депрессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале ХХ века это направление уступило место нозологическому. Однако с появлением в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эффективно при определенных синдромах, синдромологическое направление вновь стало приобретать сторонников. Обычно его определяют как составную часть в эклектического направления.

10

Эклектическое направлеиие (его представители чаще называют данное налравление «прагматическим», или «атеоретическим») к концу ХХ века стало наиболее распространенным в мировой психиатрии. Его отражают Международная классификация психических болезней (9-й и 10-й пересмотры) и особенно современная американская классификация психических рас-

стройств DSM–IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Сис-

тематика строится так, чтобы по возможности отразить суждения представителей разных направлений и многих психиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделнются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство).

Психоаналитическое направление основывается на учении всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго»), подсознательной сферы («Оно», или «Ид») и «сверхсознания» («сверх-Я», или «суперЭго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» – преграда, не лропускающая из подсознательного в сознание инстинкты и влечения, и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сознание в форме сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное постоянно дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожиданных ассоциаций и др. «СуперЭго» – область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно отражает интересы всего человечества в целом.

Пснихоаналитическое направление обычно оставляет в стороне психические расстройства при органических поражениях головного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения применяется психоанализ – длительные многомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые предположительно «питают» психические нарушения.

«Антипсихиатрия» – общественное течение, особенно распространившееся в Европе в 60–70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений ЦНС, отрицается существование каких-либо психических болезней. Последние рассматриваются как «особая форма существования», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психиатрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей.