кф

Грибковый (кандида, гистоплазма и другие)

Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и другие)

Перикардиты при системных аутоиммунных заболеваниях:

СКВ

Ревматоидный артрит

Анкилозирующий спондилит

Системный склероз

Дерматомиозит

Узловой периартериит

Синдром Рейтера

Семейная Средиземноморская лихорадка

(Ауто)имунный процесс типа 2

Ревматическая лихорадка

Посткардиотомный синдром

После инфаркта миокарда

Аутореактивный (хронический) перикардит

Перикардиты и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов:

Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит)

Миокардит

Аневризма аорты

Инфаркт легкого

Пневмония

Болезни пищевода

Гидроперикард при хронической сердечной недостаточности Паранеопластический перикардит Перикардиты при нарушениях метаболизма:

Почечная недостаточность (уремия)

Микседема

Болезнь Аддисона

Диабетический кетоацидоз

Холестериновый перикардит

Перикардит при беременности Травматические перикардиты:

Прямое повреждение (проникающее ранение грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела)

Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной клетки, раздражение средостения)

Неопластический перикардит

Первичные опухоли

Вторичные метастатические опухоли: карцинома легких карцинома грудной железы рак желудка и толстой кишки

карцинома другой локализации

61

лейкемия и лимфома меланома саркома другие опухоли

Идиопатический перикардит

Варианты формулировки диагноза:

Острый экссудативный перикардит, туберкулезный. СНIIБ. ФКIII.

СКВ. Острое течение. Активность III степени. Эритема, полиартрит, экссудативный перикардит, миокардит, люпус-нефрит. СНIIA. ФКIII.

ИБС. Крупноочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда. Синдром Дресслера: экссудативный перикардит. СНIIA, ФКII.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое и при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Классификация ХСН ОССН, 2002

62

Пациенты, способные за 6 мин преодолеть:

от 426 до 550 м – соответствуют легкой ХСН (I ФК); от 301 до 425 м – умеренной ХСН (II ФК);

от 151 до 300 м – средней ХСН (III ФК);

те, кто не был способен преодолеть и 150 м – тяжелой ХСН (IV ФК).

Варианты формулировки диагноза:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СНIIБ, ФКIII

Дилатационная кардиомиопатия, относительная митральная недостаточность. СНIIА, ФКII

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

Клинические варианты ОСН

Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация ХСН) – мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или ГК.

Гипертензивная ОСН – симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.

Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) - тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

63

Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотония (САД <90 мм рт.ст. или снижение АДср >30 мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза <0,5 мл/кг час. Симптоматика может быть связана с наличием брадиили тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно >60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.

СН с высоким сердечным выбросом - симптомы ОСН у больных с высоким СВ, обычно в сочетании с тахикардией, теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и иногда низким АД (септический шок).

Недостаточность ПЖ – синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.

Классификация сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда (Killip T, 1967)

Стадия I – нет признаков СН.

Стадия II – влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких.

Стадия III – отек легких, влажные хрипы распространяются более, чем на половину легочных полей.

Стадия IY – кардиогенный шок (САД 90 мм.рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции; олигурия, цианоз, потливость).

Классификация острой декомпенсации ХСН

(ВНОК, 2006)

Класс I – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких Класс II – нет признаков периферической гипоперфузии, застой в легких Класс III – признаки периферической гипоперфузии, нет застоя в легких Класс IY – признаки периферической гипоперфузии, застой в легких

64

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Рабочая классификация ревматоидного артрита (НИИ Ревматологии РАМН, 1990)

Клиническо-анатомическая характеристика:

Ревматоидный моноартрит, олигоартрит, полиартрит.

Системные проявления: васкулит, полинейропатия, ревматоидные узелки, миопатия генирализованная, полисерозит, альвеолит, ревматоидное легкое, миоэндокардит амилоидоз почек, гломерулонефрит.

Особые синдромы: синдром Фелти, синдром Стилла у взрослых, синдром Шегрена, синдром Каплана.

Иммунологическая характеристика (по РФ):

1.Серопозитивный.

2.Серонегативный.

Течение:

1.Быстропрогрессирующее.

2.Медленнопрогрессирующее.

3.Без заметного прогрессирования.

Cтепень активности:

0ст. – ремиссия.

1ст. – низкая.

2ст. – средняя.

3ст. – высокая.

Стадия рентгенологическая (по Штейнброкеру):

1ст. – околосуставной остеопороз.

2ст. – остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры.

3ст. – то же + множественные узуры.

4ст. - то же +костные анкилозы.

Функциональная способность:

Сохранена. Ограничена. Утрачена.

Варианты формулировки диагноза:

Ревматоидный артрит: полиартрит. Серопозитивный, быстропрогрессирующее течение, активность III степени, рентгенологическая стадия III, ФН III степени с системными проявлениями: ревматоидные узелки, пульмонит, перикардит, васкулит.

Ревматоидный артрит: олигоартрит. Серопозитивный, медленнопрогрессирующее течение, активность II степени, рентгенологическая стадия II, ФН I.

65

Рабочая классификация ревматоидного артрита

(АРР, 2007)

Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный Ревматоидный артрит серонегативный

Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

Ревматоидный артрит вероятный

Клиническая стадия:

Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции

мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

Активность болезни:

0 – ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 – низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2 – средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

3 – высокая (DAS28 > 5,1)

Внесуставные (системные) проявления:

ревматоидные узелки

кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

васкулит других органов

нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

синдром Шегрена

поражение глаз (склерит, эписклерит, васку-лит сетчатки)

Инструментальная характеристика:

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

неэрозивный

эрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I. околосуставной остеопороз

II.остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III.признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV. признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

Дополнительная иммунологическая характеристика - антицитруллиновые антитела:

АЦЦП - позитивный

66

АЦЦП - негативный

Функциональный класс:

I.полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II.сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III.сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV. ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Осложнения:

1.вторичный системный амилоидоз

2.вторичный артроз

3.остеопороз (системный)

4.остеонекроз

5.туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, больше-берцового нервов)

6.подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

7.атеросклероз

Варианты формулировки диагноза:

Серопозитивный ревматоидный артрит, развёрнутая стадия, активность III, с системными проявлениями: ревматоидные узелки, пульмонит, перикардит, васкулит, эрозивный ( рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП (-). ФК II.

Вероятный серопозитивный ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность II, неэрозивный ( рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП (+). ФК I.

БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) – хроническое

системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

Рабочая классификация анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) (НИИ Ревматологии РАМН, 1990)

I.Клинико-морфологическая характеристика:

1.Поражение опорно-двигательного аппарата:

сакроилеит;

спондилоартрит;

моно,- олиго-, полиартрит;

энтезопатии, бурситы.

2.Системные проявления:

ирит, иридоциклит,

аортит, недостаточность клапанов аорты,

миокардит, миокардиосклероз с нарушением ритма и проводимости,

67

амилоидоз и др.

II. Иммуногенетическая характеристика:

1.HLA В27 +

2.HLA В27 -

III. Рентгенологическая характеристика:

1.Сакроилеит:

односторонний (стадия I- IV по Дейлу);

двусторонний (стадия I- IV по Дейлу).

2.Спондилоартрит:

синдесмофиты;

анкилозы межпозвонковых суставов.

3.Артрит (стадия I, II, III, IV по Штейнброкеру).

IV. Степень активности:

1.Минимальная.

2.Умеренная.

3.Высокая.

4.Не выражена.

V. Функциональная способность:

1.Трудоспособность сохранена.

2.Трудоспособность ограничена.

3.Утрачена способность к самообслуживанию.

Варианты формулировки диагноза:

Болезнь Бехтерева. Двусторонний сакроилеит, спондилоартрит. Рентгенологическая стадия II. Активность 2 степени. ФН I степени.

ПОДАГРА Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового

обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), приводящей к отложению уратов в суставах и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим восполением.

Рабочая классификация подагры (М.Г. Астапенко, 1989)

I.Этиологическая характеристика:

1.Певичная (идиопатическая подагра).

2.Вторичная подагра.

II. Течение заболевания:

1.Медленно прогрессирующее.

2.Быстро прогрессирующее.

III. Тяжесть течения:

1.Легкое.

2.Среднетяжелое.

3.Тяжелое.

IV. Формы поражения суставов:

1. Острый артрит:

68

типичный;

ревматоидноподобная форма,

псевдофлегмoнозная форма,

мигрирующий полиартрит.

2.Хронический артрит:

ремиссия,

обострение,

подагрический статус.

V.Рентгенологическая характеристика артрита: I, II, III стадии (по S. Kavenoki – Mince et al.).

VI. Висцеральные проявления:

1.Поражение почек:

подагрическая нефропатия;

мочекаменная болезнь;

интерстициальный нефрит;

пиелонефрит;

нефросклероз.

2.Флебит, фарингит, коньюнктивит, гастрит и др.

Рентгенологическая характеристика подагрического артрита

по S. Kavenoki – Mince et al.

I ст. – крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей

II ст. – крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами

III ст. – большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей с отложением извести

Варианты формулировки диагноза:

Подагра. Тяжелое течение. Хронический полиартрит. Рентгенологическая стадия III. Множественные тофусы. Подагрическая нефропатия. ХПН II ст.

Подагра. Легкое течение. Острый подагрический артрит. Рентгенологическая стадия 0.

Классификация подагры (АРР, 2008)

1.Острый подагрический приступ

2.Межприступный период болезни

3.Хроническая тофусная подагра

БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фиссенко-Леруа, уретро-

окуло-синовиальный синдром) – воспалительные негнойное заболевание суставов, развивающиеся вскоре после острой кишечной или урогенитальной инфекции (хламидии) и проявляющееся классической триадой – уретритом, конъюктивитом, артритом.

69

Рабочая классификация болезни Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром)

(НИИ Ревматологии РАМН, 1990)

I.Форма:

1.Урогенитальная

2.Постэнтероколитическая

II. Характер процесса:

1.Первичный

2.Возвратный

III.Вариант течения:

1.острое

2.затяжное

3.хроническое

IV. Клинико-морфологическая характеристика:

1.Мочеполовые органы: уретрит, простатит, баланопостит, цистит, цервицит

2.Органы зрения: коньюнктивит, иридоциклит

3.Опорно-двигательный аппарат: моно-, олиго-, полиартрит, сакроилеит, спондилоартрит, энтезопатии, бурситы

V. Рентгенологическая характеристика:

1.Артрит: стадия I, II, III, IV (по Штейнброкеру)

2.Сакроилеит:

односторонний (стадия I, II, III, IV по Дейлу)

двусторонний (стадия I, II, III, IV по Дейлу)

3.Спондилоартрит:

синдесмофиты

анкилозы межпозвонковых суставов

VI. Степени активности:

1.Минимальная

2.Умеренная

3.Высокая

4.Не выражена

VII. Функциональная способность:

1.Трудоспособность сохранена

2.Трудоспособность ограничена

3.Утрачена способность к самообслуживанию

Варианты формулировки диагноза:

Болезнь Рейтера, урогенитальная форма. Уретрит. Конъюнктивит. Олигоартрит, односторонний сакроилеит. Рентгенологическая стадия II. Степень активности 2. ФН I.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ Псориатический артрит – хроническое системное прогрессирующее за-

болевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эро-

70