кф

Классификация ангиоотека I. По клинической характеристике:

По течению:

острый

хронический

По сочетанию с крапивницей:

сочетанный

изолированный

II. По возможному механизму развития:

1.Наследственный

тип I. Абсолютный дефицит С1-ингибитора

тип II. Относительный дефицит С1-ингибитора

тип III. Без дефицита С1-ингибитора

2.Приобретенный (при лимфопролиферативных, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях)

тип I. Абсолютный дефицит С1-ингибитора

тип II. Относительный с образованием аутоантител к С1ингибитору

3.С участием других механизмов

вызываемый ингибиторами АПФ

обусловленный гиперчувствительностью к ЛС, пищевым продуктам, укусам насекомых

возникающий на фоне очаговой инфекции

ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями

4.Идиопатический

Варианты формулировки диагноза:

Аллергический ангиоотек параорбитальной области. Аллергия к куриному яйцу.

Наследственный ангиоотек гортани I типа, обострение. Состояние после трахеотомии.

41

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое пораже-

ние миокарда, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда и доставкой кислорода.

Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984)

I. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

II.Стенокардия

1.Стенокардия напряжения:

Впервые возникшая.

Стабильная (с указанием функционального класса от 1 до 4).

Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.Спонтанная стенокардия

III. Инфаркт миокарда

1.Крупноочаговый (трансмуральный)

2.Мелкоочаговый

IV. Постинфарктный кардиосклероз

V. Сердечная недостаточность

VI. Нарушения ритма

Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (Аронов Д.М., Лупа-

нов В.П. и др., 1980, 1982).

1 класс. Повседневная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Приступы стенокардии возникают в результате интенсивной или быст-

42

рой, или длительной нагрузки. Толерантность к нагрузке в стандартизованной велоэргометрической пробе высокая.

Мощность освоенной нагрузки (W) не менее 750кг/мин (125Вт),

Двойное произведение (ДП) не менее 278.

Число метаболических единиц 7,0 и более

2 класс. Небольшое ограничение повседневной физической активности.

W = 450 – 600кг/мин (75 – 100Вт),

ДП = 218 – 277.

Число метаболических единиц 4,0-6,9

3 класс. Значительное ограничение повседневной физической активности.

W = 300кг/мин (50Вт),

ДП = 151 – 217.

Число метаболических единиц 2,0-3,9

4 класс. Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызывает приступ стенокардии.

W = 150 кг/мин (25Вт),

ДП - менее 150.

Число метаболических единиц менее 2,0

Варианты формулировки диагноза:

Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения, ФК2. СНI, ФКI.

Ишемическая болезнь сердца: спонтанная стенокардия и стенокардия напряжения, ФК3. СНI, ФКI.

Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия (дата),

CНIIA, ФКI.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков

или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У этих больных может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз коронарной артерии. В дальнейшем у части больных, у которых заболевание начинается как ОКС без стойкого подъема сегмента ST,также появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся атеросклеротической бляшки. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема сегмента ST”.

43

Нестабильная стенокардия (HC) – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Классификация нестабильной стенокардии

(C.W. Hamm, E. Braunwald, 2000г.)

ОКС с подъемом сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST (сохраняющийся не менее 20 мин) отражает наличие острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии.

ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия "ИМ" и "нестабильная стенокардия" (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза. Причем ИМ в зависимости от ЭКГ картины, пиковой активности ферментов, или/и данных методов, регистрирующих движения стенки сердца, может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, c зубцом Q, без зубца Q и т.д.

Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного, у которого на начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST.

44

Клиническая классификация типов инфаркта миокарда (ВНОК, 2007).

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно) в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду, например при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии.

Тип 3. Внезапная непредвиденная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента остро возникшей блокадой ЛНПГ, или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленным при КАГ и/или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.

Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой транслюминальной баллонной ангиопластики.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования.

Варианты формулировки диагноза:

ИБС: инфаркт с зубцом Q, переднеперегородочный. Окклюзивный тромбоз ПМЖВ. РЭД и стентирование ПМЖВ. Killip II.

ИБС: инфаркт с зубцом Q нижней стенки. Успешный тромболизис. Killip I. ИБС: инфаркт нижней стенки без зубца Q. Killip I.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальная гипертония – повышение АД (САД 140 мм.рт.ст. и выше, ДАД 90 мм.рт.ст. и выше), зарегистрированное не менее, чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды у лиц, не получающих гипотензивные препараты.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь – артериальная гипертония при отсутствии заболеваний органов и систем, принимающих участие в регуляции АД.

45

Классификация артериального давления у взрослых лиц 18 лет и старше (ВОЗ, 1999)

Пороговые уровни АД (мм. рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

А. Факторы, определяющие прогноз при АГ, которые должны приниматься во внимание при оценке риска и выборе терапии Основные ФР:

Величина пульсового АД (у пожилых)

Мужчины старше 55 лет

Женщины старше 65 лет

Курение

Дислипидемия: Общий холестерин более 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП более 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или триглицериды более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)

НТГ

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (до 65 у женщин, до 55 лет у мужчин)

Абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см для мужчин,88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома

46

Сахарный диабет:

глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях

глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Метаболический синдром:

Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л

Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

B.Поражение органов-мишеней:

1.Гипертрофия левого желудочка:

ЭКГ – индекс Соколова-Лайона>38 мм; Корнельское произведение

>2440 мм х мс.

ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин.

2.Сосуды

ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина ин- тима-медиа сонной артерии 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов.

скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с

лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

3.Почки

небольшое повышение концентрации креатинина в плазме 115-133

мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин и 107-124 мкмоль/л (1,2 -1,4 мг/дл) для женщин

низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта)

микроальбуминурия 30-300 мг/сутки

отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

C.Ассоциированные клинические состояния:

1.Цереброваскулярные болезни:

ишемический инсульт

геморрагический инсульт

преходящее нарушение мозгового кровообращения

2.Заболевание сердца:

инфаркт миокарда

47

стенокардия

реваскуляризация коронарных артерий

хроническая сердечная недостаточность

3.Поражение почек:

диабетическая нефропатия

почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови выше 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и выше 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

4.Заболевание периферических артерий:

расслаивающая аневризма аорты

поражение периферических артерий с клиническими проявлениями

5.Выраженная гипертоническая ретинопатия:

Кровоизлияния или экссудаты

Отек соска зрительного нерва

Примечание. Поражения органов-мишеней соответствуют II cтадии гипертонической болезни по классификации экспертов ВОЗ 1996 г., а сопутствующие клинические состояния – III стадии заболевания.

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза

Формулировка диагноза:

При отсутствии АКС термин "гипертоническая болезнь" в силу своей высокой прогностической значимости закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, сопровождающихся высокой степенью нарушения функции или протекающих в острой форме, например, острый коронарный синдром (ОКС), "гипертоническая болезнь" в структуре диагноза

48

сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию. При формулировке диагноза у пациента с МС и/или синдромом обструктивно-го апноэ во время сна (СОАС) необходимо учитывать время развития МС, СОАС и АГ. Если АГ возникла на фоне МС и/или СОАС, то она с наибольшей степенью вероятности носит симптоматический характер и является вторичной. При вторичных формах АГ, а также при наличии МС, когда АГ является его компонентом, "артериальная гипертензия", как правило, занимает не первое место в структуре диагноза. В ситуации, когда АГ предшествовала появлению признаков МС и/или СОАС, она должна занимать в структуре диагноза предшествующую позицию.

Варианты формулировки диагноза:

Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ I, гипертрофия левого желудочка. Риск 3.

Гипертоническая болезнь, III стадии, степень АГ II, гипертрофия левого желудочка. Риск 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. СН IIБ, ФК II.

Гипертонический криз (ГК) – требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления (АД) выше индивидуально привычных цифр у больных, страдающих артериальной гипертензией (АГ), сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний: геморрагического или ишемического инсульта; субарахноидального кровоизлияния; гипертонической энцефалопатии; отека мозга; расслаивающей аневризмы аорты; левожелудочковой недостаточности; отеке легких; нестабильной стенокардии; острого инфаркта миокарда; эклампсии; острой почечной недостаточности; гематурии; тяжелой ретинопатии.

Неосложненный криз диагностируется при отсутствии существенных органных повреждений.

ВТОРИЧНЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Симптоматическая артериальная гипертония – гипертония, возникаю-

щая вследствие заболеваний органов, принимающих участие в регуляции артериального давления.

Вторичные артериальные гипертензии (Julius S., 1977)

I.Почечные.

1.Ренопаренхиматозные. Двусторонние: острый и хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии, употреблении некоторых анальгезирующих веществ; диабетический гломерулосклероз; поликистоз по-

49

чек; системная красная волчанка; склеродермия; амилоидоз почек; синдром Гордона; почка при лучевой болезни; состояние после острой почечной недостаточности. Односторонние: хронический пиелонефрит; гипоплазия и другие врожденные дефекты почки; мочекаменная болезнь; обструктивные уропатии; гидронефроз; нефроптоз; опухоль, продуцирующая ренин; гипернефроидный рак; плазмоцитома; нефробластома (опухоль Вильмса) и некоторые другие новообразования; травматическая периренальная гематома и другие травмы почки; болезнь пересаженной почки.

2.Реноваскулярные: фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий; атеросклероз почечных артерий; неспецифический аортоартериит; тромбозы и эмболии почечных артерий; сдавление почечных артерий извне (опухоли, сращения, рубцы, гематомы).

II.Эндокринные

1.Надпочечниковые: первичный гиперальдостеронизм: аденома коры надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников; болезнь и синдром Иценко – Кушинга; врожденная надпочечниковая гиперплазия; феохромоцитома.

2.Гипофизарные: акромегалия.

3.Тиреоидные: гипертиреоз, гипотиреоз.

4.Паратиреоидные: гиперпаратиреоз.

5.Карциноидный синдром.

III.Кардиоваскулярные: атеросклероз и другие уплотнения аорты, коарктация аорты; полная атриовентрикулярная блокада; артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, врожденные и травматические аневризмы, болезнь Педжета; эссенциальный гиперкинетический синдром; застойная недостаточность кровообращения; эритремия.

IV. Нейрогенные: опухоли, кисты, травмы мозга (диэнцефальный синдром Пенфилда); хроническая ишемия некоторых зон мозга при сужении сонных и позвоночных артерий; энцефалит; бульбарный полиомиелит; квадриплегия (гипертензивные кризы); хронический дыхательный ацидоз; острая порфирия.

V. Поздний токсикоз беременных. VI. Экзогенные:

1.Отравления: свинец, талий, кадмий и др.

2.Лекарственные воздействия: глюкокортикостероиды, минералокортикоиды, симпатические амины, ингибиторы МАО в сочетании с эфедрином, тирамином или пищевыми продуктами, богатыми тирамином, лакричный порошок, контрацептивные средства, индометацин в сочетании с эфедрином или фенил пропаноламином.

VII. Разные: «стресс» – синдром Гайсбока; тяжелые ожоги и др.

Варианты формулировки диагноза:

ХБП 3 стадии: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант. Симптоматическая артериальная гипертония 3 степени.

50