кф

1.Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после оперативного вмешательства.

2.Других органов: рубцовые изменения в других органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативного вмешательства.

Варианты формулировки диагноза.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, БК (+). Кровохарканье. ДН II ст.

Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения. БК

(–). ДН I ст.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе обсеменения. БК (+). Спонтанный пневмоторакс справа. ДН III ст.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ Классификация пороков развития легких (ВНИИП, 1988)

I.Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов.

1.Агенезия легкого.

2.Аплазия легкого.

3.Гипоплазия легкого простая.

4.Гипоплазия легкого кистозная (поликистоз).

5.Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна).

6.Синдром Вильямса – Кембелла.

7.Врожденная долевая эмфизема.

8.Врожденная односторонняя эмфизема (синдром Маклеода).

II.Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенетических формирований.

1.Добавочное легкое (доля) с обычным кровоснабжением.

2.Добавочное легкое (доля) с аномальным кровоснабжением (внедолевая секвестрация).

3.Киста легкого.

4.Кисты легкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация).

5.Гамартома и другие врожденные опухолевидные образования.

III.Необычное расположение анатомических структур легкого, иногда имеющее клиническое значение.

1.«Зеркальное» легкое.

2.Обратное расположение легких.

3.Трахеальный бронх.

4.Доля непарной вены.

5.Прочие.

IV. Локализованные (ограниченные) нарушения строения трахеи и бронхов

31

1.Стенозы трахеи и бронхов.

2.Дивертикулы трахеи и бронхов.

3.Трахео-бронхопищеводные свищи.

4.Сочетание перечисленныханомалий.

V. Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких

1.Стенозы легочной артерии и ее ветвей.

2.Аневризмы легочной артерии и ее ветвей.

3.Варикозные расширения легочных вен.

4.Артериовенозные свищи (аневризмы) локализованные.

5.Артериовенозные свищи (аневризмы) множественные (без четкой локализации) – синдром Ослера-Рандю.

6.Лимфангиэктазии и прочие аномалии лимфатической системы легких.

Варианты формулировки диагноза.

Аплазия правого легкого. Компенсаторная эмфизема левого легкого. Хроническое легочное сердце, компенсированное. ДН II ст. СН I.

Гипоплазия нижней доли левого легкого кистозная (поликистоз). Полисегментарная пневмония нижней доли левого легкого. Средней степени тяжести. ДН II ст.

ЛЕГОЧНЫЕ ГЕМОРРАГИИ Легочные геморрагии – выделение крови из дыхательных путей при

кашле. Различают кровохарканье (гемофтиз) – выделение мокроты с прожилками крови и легочное кровотечение (гемоптоэ) – выделение из дыхательных путей алой крови

Классификация легочных геморрагий (Е.Г. Григорьев, 1990)

I степень – кровохарканье

IА степень – кровопотеря до 50 мл в сутки.

IБ степень – кровопотеря от 50 до 200 мл в сутки.

IВ степень – кровопотеря от 200 до 500 мл в сутки (обильное кровохарканье).

II степень – массивное кровотечение

IIА степень – кровопотеря от30 до 200 мл в течение часа.

IIБ степень – кровопотеря от 200 до 500 мм в течение часа.

III степень – профузное кровотечение

IIIА степень – кровопотеря 100 мл и более одномоментно, сопровождающаяся нарушениями вентиляции легких

IIIБ степень – кровопотеря, характеризующаяся острой обструкцией трахеобронхиального дерева и асфиксией, независимо от объема.

Варианты формулировки диагноза:

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. Легочное кровотечение IБ стадии

Гангрена правого легкого. Легочное кровотечение IIIА стадии.

32

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

I.Классификация аллергенов по происхождению:

1.Неинфекционные аллергены

1.1.Аллергены домашней пыли

1.2.Аллергены синантропных клещей (домашней пыли)

1.3.Инсектные аллергены

1.4.Аллергены эпидермиса

1.5.Сухой корм для аквариумных рыбок (дафнии)

1.6.Пыльца и другие растительные аллергены

1.7.Лекарственные аллергены

1.8.Пищевые аллергены

1.9.Органические и неорганические химические соединения

2.Инфекционные аллергены

2.1.Грибковые аллергены

2.2.Аллергены гельминтов

2.3.Бактериальные аллергены

2.4.Вирусные аллергены

II.По месту преимущественного распространения:

1.Внутрижилищные (в т.ч. в общественных учреждениях)

2.Внешнесредовые

3.Профессиональные

III.По способу проникновения в организм:

1.Аэроаллергены (ингаляционные)

2.Энтеральные аллергены

3.Парентеральные аллергены

4.Контактные аллергены

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание ды-

хательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает развитие гиперреактивности дыхательных путей, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся обструкцией, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под влиянием ле-

чения (GINA -2006).

Классификация по ВОЗ (МКБ-10, 1992)

J45. Астма

J45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1. Неаллергическая астма

J45.8. Смешанная астма

J45.9. Неуточненная астма

33

J46. Астматический статус

Классификация бронхиальной астмы

по уровню контроля над бронхиальной астмой (GINA 2006)

*ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду.

**Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

***По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемого течения БА.

Классификация бронхиальной астмы

по клиническим признакам перед началом лечения (GINA, 2002 г.)*

I.Интермиттирующая бронхиальная астма:

симптомы реже 1 раза в неделю;

короткие обострения;

ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений;

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 менее 20%;

нормальная функция легких между эпизодами проявления болезни.

II. Легкая персистирующая бронхиальная астма:

симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

обострения могут влиять на физическую активность и сон;

ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю;

ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений;

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 20 – 30%.

III. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести:

ежедневные симптомы;

34

обострения могут влиять на физическую активность и сон;

ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

ежедневный прием ингаляционных 2 – агонистов короткого действия;

ПСВ или ОФВ1 от 60 до 80% от должных значений;

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 30%.

IV. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

ежедневные симптомы;

частые обострения;

частые ночные симптомы;

ограничение физической активности;

ОФВ1 или ПСВ 60 % от должных значений;

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 30%.

Классификация БА по степени тяжести сохраняется в РФ

I.По этиологии:

1.Аллергическая

2.Неаллергическая

3.Смешанная

4.Неуточненная

II.По течению и степени тяжести:

Интермиттирующее течение Персистирующее течение:

a.Легкое

b.Среднетяжелое

c.Тяжелое

III.Фазы течения:

1.Ремиссия

2.Обострение

IV. Осложнения

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус, астматическое состояние (status asthmaticus) –

тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, с формированием резистентности больного к проводимой бронхолитической терапии (В.С. Щелкунов, 1996).

Астматический статус – обострение бронхиальной астмы, угрожающее жизни больного, характеризующееся снижением эффективности бронхолитиков (А.Г. Чучалин, 1999).

35

Классификация астматического статуса

(А.Г. Чучалин, 1985)

I.Формы:

1.Анафилактическая.

2.Метаболическая.

II. Стадии:

I стадия (относительная компенсация) – характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны. одышка, цианоз, потливость умеренно выражены. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание ослаблено, проводится во все отделы, сухие рассеянные хрипы. Чаще всего наблюдаются гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. ОФВ1 снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожный симптом – отсутствие выделения мокроты.

II стадия (декомпенсации или «немое легкое») – характеризуется тяже-

лым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ120% от должной величины). Гипервентиляция сменяется гиповентиляцией. усугубляется гипоксемия. Появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого легкого» при сохранении дистанционных хрипов. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия почти незаметна. Пульс слабый до 140 в мин., часто возникают аритмии, гипотония.

III стадия (гипоксемическая гиперкапническая кома) – характеризу-

ется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами, дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.

Варианты формулировки диагноза:

Бронхиальная астма, неаллергическая форма, неконтролируемое течение, тяжелой степени тяжести, фаза обострения. Астматический статус, медленно развившийся, II стадия, ДН III.

Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое персистирующее течениe, фаза обострения, ДН I. Сенсибилизация к бытовым аллергенам.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок – острое системное аллергическое заболевание,

развившееся на повторное поступление аллергена в сенсибилизированный организм и клинически проявляющееся коллапсом и эквивалентами аллергии

Классификация анафилактического шока

(РААКИ, 2009)

I.Формы (типы):

1.Гемодинамический

2.Асфиктический

3.Абдоминальный

4.Церебральный

36

5.С преимущественным поражением кожных покровов и слизистых

II. Течение:

1.Острое злокачественное

2.Доброкачественное

3.Затяжное

4.Рецидивирующее

5.Абортивное

III.Степень тяжести:

1.Легкая

2.Средняя

3.Тяжелая

4.Крайне тяжелая

Варианты формулировки диагноза:

Анафилактический шок, гемодинамическая форма, тяжелой степени, острое злокачественное течение на препараты пенициллинового ряда.

Анафилактический шок, абдоминальная форма, средней степени тяжести, доброкачественное течение. Пищевая аллергия к коровьему молоку.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Побочное действие лекарственных препаратов – является собиратель-

ным понятием для целого ряда побочных, нежелательных синдромов, возникших в результате медикаментозной терапии.

Существует много классификаций побочных реакций лекарственных средств и осложнений фармакотерапии.

В настоящее время ВОЗ и подавляющее большинство стран мира придерживаются классификации, в основу которой положены предложения

Wade&Вeely, Rawlings&Thomson, модифицированные впоследствии Royer (2009).

Классификация неблагоприятных побочных реакций на лекарства

37

Мутагенность Отсроченные эффекты (тип D) Канцерогенность

Тератогенность

Вотечественной литературе предлагается выделять 2 типа реакций: тип А

итип В (РААКИ, 2009):

I. Реакции типа А – прогнозируемые побочные реакции, которые часто дозозависимы, связаны с известными фармакологическими свойствами ЛС:

1.Передозировка: токсичность

2.Собственно побочные эффекты:

немедленного характера

замедленного характера.

3.Вторичные или непрямые эффекты:

связанные со свойствами ЛС

связанные с характером болезни

4.Взаимодействие ЛС.

II. Реакции типа В – непрогнозируемые побочные реакции, которые обычно не зависят от дозы, обычно не связаны с известными фармакологическими свойствами ЛС, часто обусловлены иммунологической реактивностью или генетическими особенностями больных, подверженных таким реакциям:

1.Аллергические реакции

2.Псевдоаллергические реакции

3.Идиосинкразические реакции

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

I.Генерализованные формы:

1.Анафилактический шок.

2.Сывороточная болезнь.

3.Лихорадка.

4.Синдром Cтивенса – Джонсона.

5.Синдром Лайелла.

II.Локализованные формы:

1.Кожный зуд.

2.Разнообразные кожные сыпи.

3.Бронхиальная астма и астматический статус.

4.Другие.

Варианты формулировки диагноза:

Побочное действие лекарств в виде острой аллергической крапивницы. Непереносимость амоксициллина.

Побочное действие лекарств в виде псевдоаллергического отека Квинке. Непереносимость НПВС.

38

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ Сывороточная болезнь – системная генерализованная аллергическая ре-

акция, протекающая по III типу иммунологических реакций (согласно класси-

фикации P. Gell и R. Coombs).

Классификация сывороточной болезни (цит. по Д.К. Новикову, 1991)

I.По форме:

1.Классическая.

2.Анафилактическая.

II. По степени тяжести:

1.Легкая.

2.Средней степени.

3.Тяжелая.

III.По течению:

1.Острая.

2.Хроническая (рецидивирующая, васкулит).

Варианты формулировки диагноза:

Сывороточная болезнь, острое течение, классическая форма, легкой степени тяжести, на введение антирабической вакцины.

СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА И ЛАЙЕЛЛА Синдром Стивенса-Джонсона (острый слизисто – кожно-глазной син-

дром) – острое токсико-аллергическое заболевание, сопровождающееся генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках; злокачественный вариант экссудативной эритемы.

Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз, токсический многоотверстный экссудативный эпидермолиз) – токсико-аллергическое поражение кожи и слизистых оболочек, нередко сопровождающееся изменениями внутренних органов и нервной системы, приводит к развитию некролиза всех слоев эпидермиса и его отслоению.

Классификация (цит. по Д.К. Новикову, 1991)

I.По этиологии:

1.Инфекционный.

2.Лекарственный.

3.Смешанный вариант.

4.Идиопатический.

II. По степени тяжести (течению):

1.Сверхострое течение (с летальным исходом).

2.Острое.

3.Благоприятное.

Варианты формулировки диагноза.

Синдром Лайелла, лекарственный (на прием парацетамола), острое тече-

ние.

39

КРАПИВНИЦА

Крапивница – этиологически гетерогенная группа заболеваний и состояний, объединенных основным симптомом и первичным кожным элементом – волдырем.

По продолжительности выделяют острую (длительность болезни менее 6 недель) и хроническую крапивницу (более 6 недель).

В 2007г. утверждена клиническая классификация на основе материалов Российского национального согласительного документа по крапивнице и ангиоотеку.

Классификация крапивницы

I.Иммунологическая:

1.Аллергическая

2.Аутоиммунная

3.Комплементзависимая

4.Уртикарный васкулит

II. Физическая:

1.Механическая

дермографическая

замедленная от давления

вибрационная

2.Температурная

холодовая контактная

тепловая контактная

3.Под воздействием иных факторов

солнечная

вызванная физическим усилием

III. Особые формы:

1.Аквагенная

2.Контактная

3.Холинергическая

4.Адренергическая

5.Крапивница, вызванная не IgE-опосредованной дегрануляцией тучных клеток

6.Медикаментозная крапивница с отличными от описанных выше механизмами развития

7.Идиопатическая.

Варианты формулировки диагноза:

Острая аллергическая крапивница. Аллергия на рыбу. Хроническая идиопатическая крапивница в фазе обострения. Уртикарный васкулит, обострение.

40