кф

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с паталогическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы и газы.

ХОБЛ включает 2 неразрывно связанных процесса: хронический обструктвный бронхит и эмфизему легких.

Классификация ХОБЛ по степени тяжестия

(GOLD, 2003)

Варианты формулировки диагноза:

ХОБЛ средней степени тяжести, фаза обострения DHIIст.

ХОБЛ крайне тяжелое течение, фаза обострения DHIIIст. Хроническое легочное сердце декомпенсированное, ХСНII-Бст.

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Эмфизема легких – анатомическая альтерация легких, характеризую-

щаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок (Комитет экспертов ВОЗ, 1961)

Классификация симпозиума «CIBA» (1959)

1. Только расширение:

А. Неизбирательное распределение (компенсаторная эмфизема, эмфизема, связанная с частичной обструкцией главного бронха)

11

Б. Избирательное распределение с преимущественным поражением респираторных бронхиол (очаговая эмфизема, вызванная пылью).

2. Разрушение стенок воздушных пространств:

А. Неизбирательное распределение (панацинарная деструктивная эмфизема)

Б. Избирательное распределение с преимущественным поражением респираторных бронхиол (центрилобулярная эмфизема).

В. Неравномерное распределение (неравномерная эмфизема).

Классификация эмфиземы легких (Н.В. Путов, Г.Б. Федосеев, 1989)

I. Интерстициальная.

II.Везикулярная:

1.Первичная диффузная эмфизема (идиопатическая, семейная). Основная причина - дефицит а-1-антитрипсина и других антипротеаз.

2.Вторичная диффузная эмфизема. Основная причина - повышение внутриальвеолярного давления за счет обструкции дыхательных путей и приобретенного дисбаланса протеазно-игибиторной системы с преобладанием активности протеаз.

III.Буллезная эмфизема.

IV. Локализованная эмфизема:

1.Врожденная односторонняя (“синдром Маклеода”)

2.Врожденная долевая

3.Викарная

Гистологические типы эмфиземы

1.Панацинарная (панлобулярная) – расширение альвеол всего ацинуса - при первичной эмфиземе.

2.Центроацинарная (центролобулярная) – расширение альвеол в центре ацинуса – при вторичной эмфиземе.

3.Околорубцовая (иррегулярная) – расширение альвеол возле зубцов.

4.Периацинарная (парасептальная) – расширение альвеол по периферии ацинуса, рядом с междольковыми перегородками.

МУКОВИСЦИДОЗ Муковисцидоз – генетическое аутосомно-рецессивное моногенное забо-

левание, характеризующееся нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов, прежде всего дыхательной и пищеварительной систем, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Классификация муковисцидоза ( Российский консенсус по муковисцидозу, 1995)

I.Форма болезни:

1.Смешанная (легочно-кишечная).

2.Легочная.

3.Кишечная.

II.Характеристика бронхолегочных изменений:

1.Клиническая:

12

1.1.Бронхит (острый, рецидивирующий, хронический).

1.2.Пневмония (повторная, рецидивирующая).

2.Эндоскопическая:

2.1.Эндобронхит (катаральный, катарально-гнойный, гнойный)

ограниченный;

распространенный.

III. Вентиляционная недостаточность (степень I, II, III):

1.Обструктивный тип.

2.Рестриктивный тип.

3.Смешанный тип.

IV. Фаза и активность процесса:

1.Фаза обострения (активность – малая, средняя, высокая)

2.Фаза ремиссии.

V. Степень тяжести:

1.Легкая

2.Средняя

3.Тяжелая

VI. Осложнения: бронхоэктазы, абсцессы и ателектазы легких, легочное кровотечение, легочное сердце, цирроз печени, гайморит, сахарный диабет.

Варианты формулировки диагноза:

Муковисцидоз, легочная форма, вторичный хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Двухсторонние бронхоэктазы с локализацией в нижних долях. Кровохарканье. ДН II ст.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Бронхоэктатическая болезнь – хроническое приобретенное заболевание

воздухоносных путей, характеризующееся локальным нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно в нижних отделах легких.

Классификация бронхоэктатической болезни (В.Н. Путов, В.Л Толузаков, Ю.Н. Левашов, 1984)

I.Клиническое течение (форма заболевания)

1.Легкая форма

2.Форма средней тяжести

3.Тяжелая форма

4.Осложненная форма: амилоидоз, кровохарканье, эмфизема легких,

ДН I-III ст.

II.Форма расширений бронхов: цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые, смешанные.

III.Распространенность процесса: односторонние, двухсторонние, с указанием локализации по сегментам.

IV. Фаза заболевания:

1.Обострение;

2.Ремиссия.

13

Варианты формулировки диагноза:

Бронхоэктатическая болезнь – смешанные бронхоэктазы в средней доле правого легкого, легкое течение, фаза ремиссии. ДН I ст.

Бронхоэктатическая болезнь – мешотчатые бронхоэктазы в нижних долях обоих легких, тяжелое течение, фаза обострения. Кровохарканье. ДН III ст.

ПНЕВМОНИИ

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической картине острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы (Приказ Минздрава России N 300 от октября 1998 г.).

В настоящее время принято различать 4 группы пневмоний:

I.Внебольничные, в том числе атипичные (микоплазменная, хламидиозная, легионеллезная).

II. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). III. Аспирационные.

IV. Пневмонии на фоне иммунодефицита – приобретенного (СПИД) или врожденного.

Примечание. При сохраненных разделах классификации по этиологии, по патогенезу, по локализации, по тяжести течения, по осложнениям.

Поражения легких физическими, химическими факторами, имеющие аллергический генез, не являются пневмониями, а относятся к группе пневмонитов.

Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4 недельпосле выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток – сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Нозокомиальная пневмония – заболевание характеризующееся появлением на рентгенограмме “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу ( кашель, лихорадка, гнойная мокрота, лейкоцитоз )

14

Классификация пневмонии

(R.G. Wunderink, G.M.Multu, 2006; с изменениями)

Клиническая классификация пневмоний (В.П. Сильверстров, 1987, О.В. Коровина, 1998)

I. По этиологии (с указанием возбудителя).

II.По патогенезу:

1.Первичная.

2.Вторичная.

III. По клинико-морфологической характеристике:

1.Паренхиматозная:

долевая

сегментарная

IV. По локализации и протяженности:

1.Односторонняя (левосторонняя, правосторонняя) – тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая, центральная (прикорневая).

2.Двухсторонняя (с указанием протяженности).

15

V.По тяжести:

1.Легкое.

2.Средней тяжести.

3.Тяжелое.

VI. По течению:

1.Острая.

2.Затяжная.

VII. По осложнениям:

1.Неосложненная

2.Осложненная:

легочные осложнения;

внелегочные осложнения.

VIII. По функциональным нарушениям: степень дыхательной недостаточности

Варианты формулировки диагноза:

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение. ДН II ст.

Нозокомиальная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вызванная золотистым стафилококком, тяжелое течение. Острый респираторный дист- ресс-синдром. ДН III ст.

ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ Деструктивные процессы в легких (абсцесс, гангрена, гангренозный

абсцесс) – неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся некрозом и расплавлением паренхимы легких с образованием полостей. При абсцессе – преобладают элементы гнойного расплавления с наклонностью к ограничению, при гангрене – преобладают элементы некроза без наклонности к ограничению. При гангренозном абсцессе – менее обширное и более склонное к отграничению, чем при распространенной гангрене, омертвение легочной ткани.

Классификация легочных деструкций (Н.В.Путов, Ю.Н.Левашов, 1989)

Клинико-морфологические особенности:

1.Абсцесс легкого гнойный.

2.Абсцесс легкого гангренозный.

3.Гангрена легкого.

По этиологии:

1.Вызданные аэробной флорой.

2.Вызванные анаэробной флорой.

3.Вызванные смешанной флорой.

4.Вызванные простейшими, грибами и др. (небактериальные).

По патогенезу:

1.Бронхогенные, в том числе:

а) аспирационные, б) постпневмонические,

16

в) обтурационные.

2.Гематогенные.

3.Травматические.

4.Прочего генеза (в том числе при переходе нагноения с соседних органов).

Топографические особенности патологического очага:

1.Абсцесс центральный (прикорневой).

2.Абсцесс периферический (кортикальный, субплевральный).

По распространенности:

1.Абсцесс единичный.

2.Абсцессы множественные, в том числе:

односторонние,

двусторонние.

По тяжести течения (клинических проявлений):

1.Легкое.

2.Средней тяжести.

3.Тяжелое.

4.Крайне тяжелое.

По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный:

пневмотораксом, эмпиемой плевр, пиопневмотораксом

кровотечением;

поражением противоположного легкого при первично-односто- роннем процессе;

флегмоной грудной стенки;

бактериемическим шоком,

респираторным дистресс-синдромом;

сепсисом;

прочими вторичными процессами.

По характеру течения:

1.Острый.

2.Подострый (затяжной).

3.Абсцесс хронический, в том числе:

в фазе ремиссии;

в фазе обострения.

Варианты формулировки диагноза:

Острый гнойный абсцесс нижней доли правого легкого, средней тяжести. ДН I ст.

Острый гангренозный абсцесс нижней доли правого легкого, тяжелое течение, осложненный эмпиемой плевры. ДН II ст.

Хронический абсцесс верхней доли правого легкого (III сегмент), в фазе обострения, кровохарканье. ДН II ст.

17

Сепсис. Множественные двусторонние абсцессы легких (гематогенноэмболические). ДН II-III ст.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ Плевральный выпот – синдром скопления в плевральной полости жид-

кого содержимого воспалительной (экссудаты) или невоспалительной (транссудаты) природы.

Клинические варианты плевральных выпотов

(Н.Р.Палеев, 1989)

I.Воспалительные выпоты (плевриты):

1.При гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):

инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые);

паразитарные (амебиаз, филяритоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.);

ферментогенные (панкреатогенные).

2.Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и т.д.).

3.При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т.д.).

4.Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

II.Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения)

1.Сердечная недостаточность различного генеза.

2.Тромбоэмболия легочной артерии.

III.Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови)

1.Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек).

2.Цирроз печени.

3.Микседема и др.

IV. Опухолевые выпоты

1.Первичная опухоль плевры (мезотелиома).

2.Метастатические опухоли.

3.Лейкозы.

V. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром "желтого ногтя",

уремия и т.д.)

VI. Выпоты при нарушении целости плевральных листков.

1.Спонтанный пневмоторакс.

2.Спонтанный хилоторакс.

3.Спонтанный гемоторакс.

18

Виды плевральных выпотов Транссудативные плевральные выпоты

1.Застойная сердечная недостаточность

2.Цирроз печени

3.Нефротический синдром

4.Перитонеальный диализ

5.Гломерулонефрит

6.Микседема

7.Эмболия легочной артерий

8.Саркоидоз

Экссудативные плевральные выпоты

1.Новообразования:

метастазы;

мезотелиома.

2.Инфекционные заболевания:

бактериальные инфекции;

туберкулез.

3.Эмболия легочной артерии.

4.Заболевания желудочно-кишечного тракта:

панкреатит;

поддиафрагмальный абсцесс.

5.Сосудистые коллагенозы.

6.Поражение плевры как результат побочного действия лекарственных препаратов:

фурадонин;

практолол.

7.Прочие заболевания и состояния:

асбестоз;

постперикардэктомический и постинфарктный синдром;

синдром Мейгса;

синдром желтых ногтей;

саркоидоз;

лучевая терапия.

Гемоторакс. Хилоторакс.

ПЛЕВРИТ Плеврит – клинический синдром воспаления плевральных листков с

пропотеванием в плевральную полость экссудата различного характера.

Классификация плевритов

( Н.В. Путов , 1984)

I.По этиологии:

1.Инфекционные

2.Асептические

19

II.По характеру патологического процесса:

1.Сухой (фибринозный) плеврит

2.Экссудативный плеврит

III. По характеру выпота:

1.Серозный

2.Серозно-фибринозный

3.Гнойный

4.Гнилостный

5.Геморрагический

6.Эозинофильный

7.Холестериновый

8.Хилезный

9.Смешанный

IV. По течению:

1.Острый.

2.Подострый.

V. По локализации:

1.Диффузный (односторонний, двухсторонний)

2.Осумкованный (отграниченный):

верхушечный,

пристеночный,

костодиафрагмальный,

диафрагмальный,

парамедиастинальный,

междолевой.

Варианты формулировки диагноза:

Внебольничная пневмококковая нижнедолевая пневмония правого легкого, тяжелое течение. Правосторонний диффузный серозно-фибринозный плеврит, острое течение. ДН II ст.

Центральный рак правого легкого IV стадия, IV клиническая группа. Правосторонний диффузный геморрагический плеврит. ДН II-III ст.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Спонтанный пневмоторакс – синдром скопления воздуха в плевральной

полости, не связанного с механическим повреждением легкого или грудной стенки вследствие травмы либо врачебных манипуляций.

Классификация пневмоторакса

(Н.В.Путов, 1984)

I.По происхождению:

1.Первичный.(идиопатический) – возникает у практически здоровых людей.

2.Вторичный (симптоматический) – возникает на фоне заболеваний легких.

II. По распространенности:

20