кф

I.Печеночные (внутрипеченочные, паренхиматозные):

1.Паренхиматозно-цитолитическая (нарушение структуры и функции гепатоцита): острые вирусные гепатиты, хронические гепатиты в активной фазе, острый алкогольный гепатит, острый лекарственный гепатит, цирроз печени в активной фазе, гепатиты при различных инфекционных процессах, «шоковая печень».

2.Паренхиматозно-экскреционная (нарушение экскреции билирубина на билиарном полюсе гепатоцита): синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора.

3.Паренхиматозно-холестатическая (нарушение преобразования желчи в мельчайших желчных ходах): острый лекарственный гепатит с холестазом (тестостерон и др.).

4.Каналикулярно-холестатическая (нарушение оттока желчи во внутрипеченочных ходах): острый вирусный гепатит с холестазом, острый алкогольный гепатит с холестазом, острый лекарственный гепатит с холестазом (аминазин, аймалин, гепатопротекторы и др.), хронический гепатит и цирроз печени с холестазом в активной фазе, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, первичный рак печени.

II.Внепеченочные (подпеченочные, обтурационные):

1.Болезни желчных протоков – опухоль желчных протоков, рубцовое сужение общего желчного протока, БДС, холангит (острый, хронический, сегментарный), желчно-каменная болезнь, аскаридоз.

2.Сдавление желчных протоков извне – рак головки поджелудочной железы, острый панкреатит, хронический панкреатит, эхинококкоз печени, дивертикул двенадцатиперстной кишки, опухоль двенадцатиперстной кишки, аневризма печеночной артерии, лимфогранулематоз.

Варианты формулировки диагноза.

Доброкачественная семейная негемолитическая гипербилирубинемия (болезнь Жильбера), фаза обострения.

Желчно-каменная болезнь (множественные мелкие камни желчного пузыря). Хронический калькулезный холецистит, болевая приступообразная форма, обострение. Обтурация камнем общего желчного протока. Механическая желтуха.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Синдром раздраженного кишечника характеризуется расстройствами

моторной и секреторной функций кишечника при отсутствии органической патологии.

Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-10)

К58. Синдром раздраженного кишечника.

К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей.

101

К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи.

К59.0. Синдром раздраженного кишечника с запором.

Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника

(Римский консенсус III, 2006)

Наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта (неприятного ощущения, не описываемого как боль) по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца (при условии дебюта заболевания не менее 6 месяцев назад), связанных с двумя или более из нижеследующих признаков:

1.Купируются после акта дефекации.

2.Ассоциированы с изменением частоты стула.

3.Ассоциированы с изменением консистенции кала.

Дополнительными симптомами являются:

1.Патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день).

2.Патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул).

3.Натуживание при дефекации.

4.Императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Варианты формулировки диагноза:

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Язвенный колит (неспецифический) – хроническое воспалительное за-

болевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями ее слизистой оболочки.

Классификация язвенного колита (Ж.М. Юхвидова, М.Х. Левитан, 1966)

I. По клиническому течению:

1.Молниеносная форма.

2.Острая форма.

3.Хроническая форма:

рецидивирующая;

непрерывная.

II. По локализации:

1.Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит).

2.Левосторонний колит.

3.Тотальный колит.

III.По тяжести клинических проявлений:

1.Легкое течение – частота стула менее 4 раз в сутки, незначительное ректальное кровотечение, температура тела и ЧСС в норме, гемоглобин – более 111 г/л, СОЭ – менее 26 мм/ч.

102

2.Течение средней тяжести – частота стула 5-6 раз в сутки, выраженное ректальное кровотечение, температура тела субфебрильная, ЧСС до 90 в минуту, гемоглобин – 105-111 г/л, СОЭ – 26-30 мм/ч.

3.Тяжелое течение – частота стула более 6 раз в сутки, резко выраженное ректальное кровотечение, температура тела 380С и более в течение 2 дней из 4, ЧСС более 90 в минуту, гемоглобин – менее 105 г/л, СОЭ – более 30 мм/ч.

IV. По степени поражения слизистой оболочки кишки:

I степень (минимальная) – диффузная гиперемия, отсутсвие сосудистого рисунка, эрозии, единичные поверхностные изъязвления; процесс преимущественно локализуется в слизистой оболочке прямой кишки.

II степень (умеренная) – “зернистая” слизистая, петехии, контактная кровоточивость, несливающиеся поверхностные неправильной формы изъязвления, покрытые слизью, фибрином, гноем; процесс локализуется в основном в левых отделах толстой кишки.

III степень (резко выраженная) – интенсивное некротизирующее воспаление, гнойный экссудат, спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы; процесс чаще распространяется на все отделы толстой кишки.

V.По фазе заболевания (для хронической рецидивирующей формы):

Обострение.

Ремиссия.

VI. По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный:

местные – псевдополипоз, сужение просвета кишки, вторичная инфекция, перфорация, кишечное кровотечение, периколит, перипроктит, фистулы, острая токсическая дилатация, развитие злокачественной опухоли.

общие: афтозные стоматиты, глосситы, гингивиты, ириты, конъюнктивиты, блефариты, полиартриты, спондилит, аутоиммунная гемолитическая анемия, флебиты, гепатит, жировая дистрофия печени, эндогенная дистрофия, поражение почек, септицемия, эндокардит.

Варианты формулировки диагноза:

Язвенный колит, молниеносная форма, тотальный колит, тяжелое течение, III степень эндоскопических изменений. Кишечное кровотечение. Полиартрит. Ирит.

Язвенный колит, хроническая рецидивирующая форма, левосторонний колит, течение средней тяжести, II степень эндоскопических изменений, обострение.

103

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Классификации различных патологических состояний постоянно меняются по мере накопления новых знаний. Не являются исключением в этом плане и болезни почек.

Классификация болезней почек (J. Churg, 1995)

1.Первичные гломерулярные болезни.

2.Гломерулонефриты при системных заболеваниях.

3.Гломерулярные повреждения при васкулярной патологии.

4.Гломерулярные изменения при метаболических процессах.

5.Врожденные нефропатии.

6.Разнообразные гломерулярные болезни (токсикоз беременных, радиационная нефропатия).

7.Конечную стадию изменений почек.

8.Гломерулярные изменения при трансплантации.

Сучетом изученных в последние годы данных о роли иммунных факторов

вразвитии ряда патологических состояний представляется целесообразным выделить семь основных групп (J. Churg, 1995):

I. Иммунные нефропатии:

1.Гломерулонефриты (идиопатические).

2.Почки при системных заболеваниях (вторичные гломерулонефриты, связанные с поражением клубочков и сосудистого аппарата).

3.Васкулиты.

II. Инфекционно-воспалительные и тубуло-интерстициальные поражения почек:

1.Пиелонефриты.

2.Папиллярный некроз.

3.Апостематозный нефрит.

4.Карбункул и абсцесс почки.

5.Туберкулез почек.

6.Сифилис почек.

7.Микозы почек.

8.Паразитарные заболевания почек.

9.Поражения почек простейшими.

10.Интерстициальные нефриты.

III. Метаболические нефропатии:

1.Амилоидоз почек.

2.Диабетическая нефропатия.

3.Почка при подагре.

4.Почка при миелома.

IV. Токсическая нефропатия:

1.Лекарственные нефропатии.

2.Почки при экзогенных интоксикациях (отравлениях).

3.Радиационная нефропатия.

V. Вторичные нефропатии:

104

1.Почка при расстройствах электролитного обмена.

2.Почка при недостаточности кровообращения.

3.Почка при инфекциях.

VI. Сосудистые нефропатии:

1.Злокачественная гипертония.

2.Нефропатия беременных.

VII. Врожденные болезни почек и мочеточников:

1.Аномалии почек и мочеточников.

2.Генетические нефропатии.

3.Генетические тубулопатии.

4.Генетические энзимопатии.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Гломерулонефрит (ГН) – иммуновоспалительное заболевание с пре-

имущественным и инициальным поражением клубочкового аппарата почек.

Классификация гломерулонефритов (Е.М. Тареев, 1958, уточненная 1972)

I.Основные клинические типы гломерулонефритов:

1.Острый.

2.Хронический (первично-хронический, вторично-хронический).

3.Быстропрогрессирующий, злокачественный, экстракапиллярный нефрит с полулуниями:

ГН – самостоятельное заболевание;

ГН при системных заболеваниях: системной красной волчанке, системной склеродермии, геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера, узелковом переартериите, синдроме Гудпасчера и др.

II.Этиологические факторы

1.Инфекции (стрептококки, вирусы, паразиты);

2.Токсические вещества (спирты, органические растворители);

3.Экзогенные антигены (вакцины, сыворотки, лекарственные);

4.Эндогенные антигены (при системных заболеваниях, опухолях).

III.Клинические варианты течения острого гломерулонефрита:

1.Типичное (циклическое, бурное, с развернутой клиникой) – начинается бурно, характеризуется тяжелым течением, однако довольно быстро отмечается увеличение диуреза, схождение отеков, уменьшение артериальной гипертензии, улучшение анализов мочи.

2.Затянувшееся течение с нефротическим синдромом – постепенное развитие, медленное нарастание отеков, малая выраженность артериальной гипертензии и гематурии, преобладание клиниколабораторных признаков нефротического синдрома.

3.Атипичное (латентное, стертое) – проявляется ноющими болями в пояснице, пастозностью лица, умеренным мочевым синдромом.

IV. По степени тяжести:

1.Тяжелое.

105

2.Средней тяжести.

3.Легкое.

V.По наличию осложнений:

1.Неосложненное.

2.Осложненное (острой сердечной недостаточностью, эклампсией, нарушением мозгового кровообращения).

VI. По состоянии функции почек:

1.Без нарушения.

2.Острая почечная недостаточность.

VII. Клинические варианты хронического гломерулонефрита:

1.Латентный (с изолированным мочевым синдромом) – умеренная протеинурия, небольшая эритроцитурия, иногда незначительное повышение АД.

2.Нефротический – протекает с выраженной протеинурией, упорными отеками и другими признаками нефротическкого синдрома.

3.Гипертонический – протекает преимущественно с гипертоническим синдромом, умеренной протеинурией (до 1 г/л), небольшой гематурией.

4.Смешанный – характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов.

5.Гематурический (М.Я. Ратнер) – проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, как самостоятельная форма выделяется гематурический вариант с отложением в клубоч-

ках Ig А (болезнь Берже).

Терминальный хронический гломерулонефрит – конечная стадия гло-

мерулонефрита любого типа.

VIII. Фаза болезни:

1.Обострение – нарастание протеинурии (в 5-10 раз), усиление гематурии, резкое повышение АД, быстрое снижение почечных функций, увеличение СОЭ, внутрисосудистая гиперкоагуляция, диспротеинемия.

2.Ремиссия.

IX. По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный (инфекции, сердечная недостаточность, ретинопатия, анемия и др.).

X. По состоянию функции почек:

1.Без нарушения.

2.Хроническая почечная недостаточность.

Клинико-морфологическая классификация гломерулонефрита (Серов В.В., Варшавский В.А., Куприянов И.Н., 1978, 1983)

А. Гломерулонефрит, обусловленный иммунологическими механизмами:

I.Иммунокомплексный гломерулонефрит:

1.Первичный установленной этиологии:

106

постстрептококковый ГН (экссудативный, пролиферативный, смешанный);

ГН связанный с другими бактериальными, вирусными, паразитарными инфекциями;

2.Первичный, не установленной этиологии:

мембранозный ГН;

мезангиальный (мезангиокапиллярный, лобулярный, мезангиопролиферативный);

мезангиальный (мезангиокапиллярный ГН с плотными депозитами – «болезнь плотных депозитов», «болезнь плотных мембран»);

Ig А- нефрит, болезнь Берже;

подострый быстропрогрессирующий ГН;

диффузный фибропластический ГН;

3.Вторичный, связанный с системными заболеваниями;

II.Гломерулонефрит с вызванным антителами механизмом развития:

1.ГН при синдроме Гудпасчера.

2.Варианты подострого ГН (экстракапиллярного пролиферативного).

3.Варианты мезангиального ГН.

Б. Гломерулонефрит, не обусловленный иммунологическими механизмами:

I.Липоидный нефроз.

II. Фокальный, сегментарный, гломерулярный гиалиноз. III. Очаговый, фибропластический гломерулонефрит.

С.И. Рябов (2000) выделяет следующие морфологические варианты гломерулонефритов:

1.Пролиферативные:

Очаговый

Диффузный пролиферативный

Экстракапиллярный пролиферативный (диффузный с полулуниями)

Мембрано – пролиферативный:

ссубэндотелиальными отложениями

сплотными депозитами

смешанный

Мезангио – пролиферативный: Ig М – нефропатия

с преимущественным отложением Ig G иммунонегативный

Ig А – нефропатия

2.Минимальный

3.Мембранозный

107

4.Фокально – сегментарный гломерулосклероз,

5.Склерозирующий (фибропластический).

Варианты формулировки диагноза:

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, типичное течение, без нарушения функции почек.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, латентное течение, без нарушения функции почек.

Острый гломерулонефрит, бурное начало, тяжелая форма, эклампсия, острая почечная недостаточность (олигоанурическая стадия).

Хроническая болезнь почек (ХБП) 4 стадии: Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, фаза обострения, морфологический диагноз: мембрано – пролиферативный вариант (нефробиопсия 12.03.2010г.)

ХБП 3 стадии: Первично-хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, фаза обострения.

ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит (ПН) – неспецифический инфекционно-воспалительный

процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются почечные лоханки, чашечки и паренхима почек (преимущественно интерстициальная ткань).

Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1992)

I.По патогенезу:

1.Первичный – заболеванию не предшествуют никакие изменения со стороны почек и мочевыводящих путей.

2.Вторичный – возникает на фоне функциональных или органических изменений в мочевых путях, нарушающих уродинамику.

II. По локализации:

1.Односторонний.

2.Двухсторонний.

III. По течению:

1.Острый.

2.Гестационный (беременных, рожениц, родильниц) – вариант острого вторичного пиелонефрита, ввиду его высокой частоты и особенностей патогенеза выделен в особую форму заболевания.

3.Хронический.

Клинико-патоморфологическая характеристика острого ПН

I.Стадия патологического процесса:

1.Интерстициального серозного воспаления.

2.Гнойного воспаления.

3.Апостематозный ПН.

4.Карбункул почки.

5.Абсцесс почки.

108

Классификация хронического пиелонефрита

(А.П. Пелещук, 1986)

I.Клинические формы:

1.Выраженная (рецидивирующая) – характеризуется наличием общих и местных симптомов заболевания.

2.Латентная – характеризуется чрезвычайной скудностью клинических проявлений, изолированным мочевым синдромом.

3.Гипертензивная – характеризуется превалированием в клинической картине синдрома гипертензии, мочевой синдром выражен слабо, подчас носит перемежающийся характер.

4.Анемическая – характеризуется анемией, как правило гипохромной, на фоне скудного, перемежающегося мочевого синдрома.

5.Азотемическая – квалифицируется как стадия ХПН предшествующего латентно текущего своевременно не распознанного хронического ПН (признается не всеми авторами).

Примечание: все формы хронического пиелонефрита, как правило, имеют рецидивирующее течение.

II.По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный (пионефроз, паранефрит).

III. По состоянию функции почек

1.Без нарушения.

2.Хроническая почечная недостаточность.

Варианты формулировки диагноза:

Острый первичный, правосторонний пиелонефрит, подострое течение. ХБП 3 стадии: Хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, вы-

раженная форма в фазе активного воспалительного процесса.

ХБП 2 стадии: Мочекаменная болезнь (камень лоханки правой почки). Вторичный хронический пиелонефрит, гипертензивная форма в фазе латентного воспалительного процесса.

Инфекция мочевыводящих путей

I.По анатомическому признаку:

А. инфекции нижних мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, уретрит, цистит, простатит)

Б. инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит)

II.По условиям возникновения инфекций мочевыводящих путей: А. внебольничные Б. госпитальные

III.По течению: А. острые Б. хронические

IV. Выбор тактики ведения: А. Неосложненные:

острый цистит,

109

острый восходящий пиелонефрит без нарушения пассажа мочи у женщин

Б. Осложненные:

наличие обструкции

все инфекции у мужчин

после инвазивных манипуляций

на фоне сахарного диабета, иммунодефицита, нейтропении

госпитальные инфекции

инфекции у детей и людей старше 65 лет

инфекции у беременных

НЕФРОПТОЗ Нефроптоз (опущение почки) – состояние, при котором почка выходит из

своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при перемене положения тела превышает физиологические границы (патологическая подвижность почки).

Классификация нефроптоза (по Н.А.Лопаткину, 1982)

I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на обычное место.

II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или болезненно вводится рукой на обычное место.

III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз.

Примечание: Начиная со 2 ст. к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки.

АМИЛОИДОЗ Амилоидоз – заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма,

в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в различных органах, и нарушает их функции. Это разновидность тканевого диспротеиноза и осложнение многих болезней инфекционной, воспалительной или опухолевой природы.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ВАРИАНТОВ АМИЛОИДОЗА (ВОЗ, 1993)

110