кф

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см. от края первичной опухоли.

N2 – имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3 см. от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М – отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Эндоскопическая классификация раннего рака желудка. I тип – выступающий (protruded).

IIтип – поверхностный (superficial):

1.приподнятый (elevated);

2.плоский (flat);

3.углубленный (depressed).

III тип – вогнутый (excavated).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительно-

склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы.

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита (1989)

1.Хронический кальцифицирующий панкреатит – характеризуется не-

равномерным дольковым поражением поджелудочной железы; протоки мелкие, атрезированы или стенозированы, в их просвете – белковые преципитаты, кальцификаты, камни. Ацинарная ткань атрофирована, обнаруживаются кисты и псевдокисты. Характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит с выраженным болевым синдромом.

2.Хронический обструктивный панкреатит – развивается в результате об-

струкции главного или крупных протоков поджелудочной железы; поражение железы возникает выше места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. Клиническая картина характеризуется постоянным болевым синдромом.

3.Хронический паренхиматозный панкреатит – характеризуется развити-

ем очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, замещающих паренхиму поджелудочной железы; поражение протоков и кальцификаты в железе отсутству-

91

ют. Для клинической картины характерно медленное прогрессирование экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.

Клинико-функциональная классификация хронического панкреатита (А.А. Шелагуров, 1970, А.С. Логинов, 1980)

I.По форме заболевания:

1.Хронический рецидивирующий панкреатит.

2.Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом (моно- тонно-болевая форма).

3.Хронический безболевой (латентный) панкреатит.

4.Псевдотуморозный панкреатит.

II.По фазе процесса:

1.Обострение.

2.Ремиссия.

III.По функциональному состоянию поджелудочной железы:

1.С нарушением внешнесекреторной функции (снижение, гиперсекреция).

2.С нарушением внутрисекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гиперинсулизм).

IV. По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный (образование псевдокист, обызвествление поджелудочной железы, кровотечение, асцит, плеврит, артрит).

Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт., 2002)

I.По морфологическим признакам:

1.Интерстициально-отечный

2.Паренхиматозный

3.Фиброзно-склеротический (индуративный)

4.Гиперпластический (псевдотуморозный)

5.Кистозный

II.По клиническим проявлениям:

1.Болевой вариант

2.Гипосекреторный

4.Латентный

5.Сочетанный

III. По характеру клинического течения:

1.Редко рецидивирующий

2.Часто рецидивирующий

3.Персистирующий

IV. По этиологии:

1. Билиарнозависимый

92

2.Алкогольный

3.Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз)

4.Инфекционный

5.Лекарственный

6.Идиопатический

V. Осложнения:

1.Нарушения оттока желчи

2.Портальная гипертензия (подпеченочная форма)

3.Инфекционные (холангит, абсцессы)

4.Воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный ди- стресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность)

5.Эндокринные нарушения (СД, гипогликемические нарушения)

Варианты формулировки диагноза:

Хронический кальцифицирующий алкогольный панкреатит, монотонноболевая форма, с нарушением внешнесекреторной функции, фаза обострения.

ПХЭС. Хронический билиарно-зависимый панкреатит, безболевой вариант, с нарушением внешнесекреторной функции в фазе обострения. Единичные псевдокисты тела поджелудочной железы.

ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Дискинезии желчевыводящих путей – расстройство тонуса и сократи-

тельной способности стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из общего желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Классификация (по Ф.И. Комарову, 1976 и др.).

I.По этиологии:

1.Первичные – невротические, психогенные, медикаментозные (препараты опия, морфина, симпатомиметики и др.).

2.Вторичные – при заболеваниях других органов, связанных с желчным пузырем рефлекторными и нейрогуморальными путями (неврозы, диэнцефальные расстройства, патология щитовидной железы, надпочечников, яичников, заболевания желудка, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, печени, желчевыводящих путей).

II.По характеру нарушений моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров:

1.Гипертонически-гиперкинетическая (гипертоническая) форма:

вариант с гипертонией желчного пузыря и/или пузырного протока;

вариант со спазмом сфинктера Одди.

2.Гипотонически-гипокинетическая (гипотоническая) форма:

гипотония желчного пузыря;

недостаточность сфинктера Одди.

93

Варианты формулировки диагноза:

Первичная (невротическая) дискинезия желчевыводящих путей по гипер- тонически-гиперкинетическому типу.

Хронический некалькулезный холецистит, средней степени тяжести, фаза обострения с дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническигипокинетическому типу.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание

желчного пузыря, сочетающееся с моторно-эвакуаторными нарушениями в желчевыделительной системе.

Классификация (А.М. Ногаллер, 1979).

А. Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит.

I.По степени тяжести:

1.Легкая форма – нерезко выраженный болевой синдром и редкие (1- 2 раза в год) непродолжительные (не более 2-3 недель) обострения; боли локализованные, длятся 10-30 мин., купируются, как правило, самостоятельно; диспепсические явления редки; функция печени не нарушена; обострения обусловлены нарушениями режима питания, перенапряжением, интеркуррентной инфекцией.

2.Средней степени тяжести – болевой синдром стойкий, с характерной иррадиацией, связан с нерезкими нарушениями диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением; диспепсические явления выражены, часто бывает рвота; обострения 3 и более раз в год, носят затяжной характер, могут быть нарушены функциональные пробы печени; возможны осложнения.

3.Тяжелая форма – болевой и диспепсический синдромы резко выражены; частые (1-2 раза в месяц и чаще) обострения, медикаментозная терапия малоэффективна; функция печени нарушена; часты осложнения.

II.По фазам заболевания:

1.Обострения – помимо выраженных субъективных ощущений отчетливо проявляются признаки воспаления и изменения биохимических констант.

2.Стихающего обострения – все указанные явления выражены в меньшей степени.

3.Ремиссии (стойкой и нестойкой) – клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, признаки воспаления отсутствуют.

III.По характеру течения:

1.Рецидивирующее – период обострения сменяется периодом ремиссии.

2.Монотонное – характерно отсутствие периодов ремиссии, больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические расстройства.

94

3.Перемежающееся – на фоне постоянно выраженных клинических симптомов периодически отмечаются обострения той или иной степени тяжести.

IV. По характеру двигательной функции желчного пузыря:

1.Нормально функционирующий желчный пузырь.

2.Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническигиперкинетическому типу.

3.Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническигипокинетическому типу.

4.Нефункционирующий или «отключенный» желчный пузырь.

V.По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный (перихолецистит, склероз пузыря, холангит, панкреатит, гепатит и др).

Б. Хронический калькулезный холецистит.

I.По характеру течения:

1.Болевая приступообразная форма.

2.Болевая торпидная форма.

3.Диспептическая форма.

4.Латентная форма.

Варианты формулировки диагноза:

Хронический некалькулезный холецистит, средней степени тяжести, рецидивирующее течение, в фазе обострения, с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчевыводящих путей.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, болевая приступообразная форма, фаза обострения, с нефункционирующим желчным пузырем, осложненный перихолециститом.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь – обменное заболевание гепатобилиарной

системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Классификация (Х.Х. Мансуров, 1985 и др.)

I.По стадиям:

1.Физико-химическая – печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием желчных кислот и фосфолипидов (сладж желчи, литогенная желчь, при ее исследовании выявляются нарушения мицеллярных свойств – холестериновые хлопья, кристаллы и преципитаты).

2.Латентная (бессимптомная, камненосительство) – физикохимические изменения желчи аналогичны первой стадии, формируются камни в желчном пузыре, яркие клинические проявления отсутствуют.

95

3.Клиническая – калькулезный холецистит.

II. По числу и величине камней:

1.Одиночный.

2.Множественные.

3.Гигантские и др.

III.По фазе заболевания (калькулезного холецистита):

1.Обострение (печеночная колика).

2.Затухающее обострение.

3.Ремиссия.

Варианты формулировки диагноза:

Желчно-каменная болезнь, I стадия (билиарный сладж). Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу.

Желчно-каменная болезнь (множественные мелкие камни желчного пузыря). Хронический калькулезный холецистит, болевая приступообразная форма, обострение. Обтурация камнем общего желчного протока. Механическая желтуха.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Хронические гепатиты – группа заболеваний печени различной этиоло-

гии, характеризующихся печеночно-клеточным некрозом, воспалением (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и фиброзом портальных трактов и протекающих без улучшения в течение, по меньшей мере, 6 месяцев.

Классификация хронического гепатита

(Лос-Анжелес, 1994, в модификации V.J. Desmet et al., 1994)

I.По этиологии:

1.Хронический вирусный гепатит (В, С, D).

2.Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицируемым или неизвестным вирусом).

3.Аутоиммунный гепатит.

4.Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор).

5.Хронический лекарственный гепатит.

6.Первичный билиарный цирроз печени.

7.Первичный склерозирующий холангит.

8.Поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова.

9.Поражение печени при недостаточности 1- антитрипсина.

II. По степени активности:

А. По клиническим данным, уровню аминотрансфераз. С развитием цирроза используют шкалу Чайльд-Пью.

1. Минимальная – повышение уровня АлАТ до 3 раз от нормы.

96

2.Умеренная – повышение уровня АлАТ от 3 до 10 раз от нормы.

3.Высокая – повышение уровня АлАТ более 10 раз от нормы.

В. По уровню гистологической активности без учета фиброза по Knodell:

1.Минимальная (1 – 3 балла).

2.Низкая (4 – 8 баллов).

3.Умеренная (9 – 12 баллов).

4.Высокая (13 – 18 баллов).

III.По стадии (гистологическая оценка по степени выраженности фиброза и нарушения архитектоники):

0 – Изменения отсутствуют.

1 – Легкая.

2 – Умеренная.

3 – Тяжелая.

4 – Цирроз.

Примечание. Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хрони-

ческих гепатитов обусловлено тем, что он отнесен к алкогольной болезни печени. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова и недостаточности 1- антитрипсина включены в понятие «хронический гепатит» в связи со сходством морфологических изменений в печени. В случае вирусной этиологии хронического гепатита должно быть указано наличие или отсутсвие репликации вируса.

Определение индекса гистологической активности (ИГА) (R.G. Knodell, 1981)

Корреляция индекса гистологической активности (ИГА)

и активности, отражаемой в диагнозе (по V.J. Desmet et al., 1994)

Гистологический индекс склероза печени при определении стадии хронического гепатита (V.J. Desmet et al., 1994)

97

Варианты формулировки диагноза.

Хронический вирусный гепатит С, минимальной биохимической активности, низкой гистологической активности (ИГА 2 балла), с легкой степенью гистололгических изменений (фиброз 1 балл).

Аутоиммунный гепатит умеренной биохимической активности, умеренной гистологической активности, с тяжелой степенью гистологических изменений (фиброз 3 балла).

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание различной этиологии, характеризующееся деструкцией паренхимы и стромы органа, формированием узлов регенерации паренхимы, ложных долек, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой архитектоники печени.

Международная классификация цирроза печени (цит. по Ш. Шерлок, 2002)

I.По этиологии:

1.Вирусный – В ( D), С.

2.Алкогольный.

3.При метаболических нарушениях (гемохроматозе, болезни Вильсо-

на-Коновалова, недостаточности 1- антитрипсина, гликогенозе IV типа, галактоземии, наследственном тирозинозе).

4.При длительном внутри- и внепеченочном холестазе.

5.При нарушении венозного оттока из печени (венооклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит).

6.При иммунных нарушениях («люпоидный гепатит).

7.При интоксикациях, токсическом действии лекарств (метотрексат, амиодарон).

8.Детский индийский цирроз.

9.Криптогенный цирроз.

II.По морфологии:

1.Мелкоузловой.

2.Крупноузловой.

3.Смешанный.

III.По функциональному состоянию печени:

1.Печеночная недостаточность.

2.Портальная гипертензия.

98

Определение степени тяжести цирроза печени (индекс Child – Pugh)

Классификация цирроза печени (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987)

I.По этиологии:

1.Вирусный (В, С, D).

2.Алкогольный.

3.Аутоиммунный.

4.Токсический.

5.Генетический.

6.Вследствие длительного внутри- и внепеченочного холестаза.

7.Кардиальный.

8.Криптогенный.

II. По морфологии:

1.Микронодулярный.

2.Макронодулярный.

3.Смешанный.

4.Неполный септальный.

5.Билиарный.

III. По стадии портальной гипертензии:

1.Компенсированный.

2.Субкомпенсированный.

3.Декомпенсированный.

IV. По фазе и активности:

1.Обострение (активная фаза)

минимальная активность;

умеренная активность;

высокая активность.

2.Ремиссии (неактивная фаза).

V. По течению:

1.Медленнопрогрессирующее.

99

2.Быстропрогрессирующее.

3.Стабильное.

Варианты формулировки диагноза.

Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита С (анти-HCV (+), HCV-RNA(+), генотип 1b, умеренная вирусемия), субкомп6енсированный (класс В по Чайльд-Пью), активная фаза, умеренной степени биохимической активности, умеренной гистологической активности, микронодулярный. Синдром портальной гипертензии 2 ст.: ВРВП 2 ст., спленомегалия с явлениями гиперспленизма (тромбоцитопения), асцит. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия 1 ст.

ЖЕЛТУХА

Желтуха – это синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер. Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания: лимонно-желтый при гемолитических процессах; шафраново-желтый, характерный для печеночной желтухи; зеленый и темно-оливковый – при длительной внутри- и внепеченочной билиарной обструкции. Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.

Классификация (А.Ф. Блюгер, З.Э. Крупникова, 1968; З.А. Бондарь, 1980;

А.В. Виноградов, 1987; А.И. Хазанов, 1988 и др.)

А. Желтухи с неконьюгированным (свободным, непрямым) билирубином.

I.Надпеченочные:

1.Врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия.

2.Врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия.

3.Серповидноклеточная анемия.

4.Талассемия.

5.Приобретенные (аутоиммунные) гемолитические анемии.

6.Токсические и другие гемолитические анемии.

II.Печеночные (внутрипеченочные) – паренхиматозно-микросомаль- ные:

1.Нарушение захвата билирубина (затруднение отщепления сывороточного альбумина, изменение его конформационных свойств, нарушение связывания с цитоплазматическими рецепторами гепатоцитов) – при применении сульфаниламидных препаратов, левомицетина, индоцида, экстракта мужского папоротника.

2.Нарушение цитоплазматического транспорта билирубина – синдром Жильбера.

3.Ферментопатии (снижение активности, полное отсутствие, блокада УДФ-глюкуронилтрансферазы) – синдром Жильбера, семейная негемолитическая желтуха (синдром Криглера-Найяра), синдром Лю- си-Дрискола.

Б. Желтухи с конъюгированным (прямым, связанным) билирубином.

100