Диагностика

   Рентгенография. Изменения на рентгенограмме грудной клетки варьируют от долевой инфильтрации до диффузных очагов интерстициальных инфильтратов. К другим патологическим изменениям относятся множественные узелки, подозрительные на септические эмболы; формирование полости, выпот в полость плевры и прикорневая аденопатия.

   Исследование мокроты. Если возможно, следует получить мокроту и исследовать макроскопически на наличие гноя и крови. Если при окраске мокроты по Граму обнаруживают более 25 лейкоцитов и менее 25 клеток эпителия, микроорганизмы и некоторые грамотрицательные бактерии, их рассматривают в качестве возбудителя.

   Выделение возбудителя из культуры крови. Так как при исследовании мокроты не всегда определяется возбудитель, перед началом лечения у больного дважды берут кровь для посева.

   Таблица. Дозы антибактериальных препаратов для лечения пневмонии в условиях стационара   

Препарат	Дозировка (внутривенно)
Ампициллин-сульбактам	3 г каждые 6 ч
Азтреонам	2 г каждые 8 ч
Цефазолин	1-2 г каждые 8 ч
Цефотаксим, цефтизоксим	1-2 г каждые 8-12 ч
Цефтазидим	2 г каждые 8 ч
Цефтриаксон	1-2 г каждые 12-24 ч
Цефуроксим	750 мг каждые 8 ч
Ципрофлоксацин	400 мг внутривенно или 750 мг внутрь каждые 12 ч
Клиндамицин	600-900 мг каждые 8 ч
Эритромицин	0,5-1 г каждые 6 ч
Тобрамицин (или амикацин)	5 мг/кг в день каждые 8 ч
Имипенем	500 мг каждые 6 ч
Метронидазол	500 мг каждые 8 ч, внутривенно или внутрь
Нафциллин	2 г каждые 4 ч
Пенициллин G	1 000 000 ЕД каждые 4-6 ч
Тикарсиллин (клавуланат)	3 г каждые 4 ч
Ванкомицин	1 г каждые 12ч

   Другие диагностические исследования. Мокроту для исследования можно получить с помощью бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Под контролем зрения берут соскобы из участков пораженных дыхательных путей. Кроме того, применяют транстрахеальную аспирацию и торакоцентез. Для диагностического исследования получают аспират посредством чрескожной пункции легкого. В особых случаях выполняют открытую биопсию легкого, серологические исследования на высоте заболевания и в период реконвалесценции, а также КТ грудной клетки.

   ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ ЛЕГОЧНОГО БОЛЬНОГО

  

   1. Для какого из перечисленных заболеваний наиболее характерен

   кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты:

   а) первая стадия крупозной пневмонии

   б) сухой плеврит

   в) обострение хронического бронхита

  

   2. Экспираторная одышка наиболее характерна для:

   а) экссудативный плеврит

   б) приступ бронхиальной астмы

   в) сердечная астма

   г) бронхоэктатическая болезнь

  

   3. Сухой кашель наиболее характерен для:

   а) вторая стадия крупозной пневмонии

   б) период после прорыва абсцесса легкого

   в) обострение хронического бронхита

   г) ларингит

  

   4. Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, воз-

   никают при:

   а) сухой плеврит

   б) бронхоэктатическая болезнь

   в) экссудативный плеврит

   г) хронический бронхит

  

   5. Для какого синдрома наиболее характерно кровохарканье?

   а) синдром повышенной воздушности легочной ткани

   б) синдром скопления жидкости в плевральной полости

   в) синдром скопления жидкости и газа в плевральной полости

   г) синдром полости в легком

  

   6. Усиление голосового дрожания наблюдается при:

   а) острый бронхит

   б) вторая стадия крупозной пневмонии

   в) бронхиальная астма

   г) эмфизема легких

  

   7. Ослабление голосового дрожания происходит при всех заболевани-

   ях, кроме:

   а) приступ бронхиальной астмы

   б) эмфизема легких

   в) экссудативный плеврит

   г) вторая стадия крупозной пневмонии

  

   8. Для какого типа грудной клетки характерно: приблизительное ра-

   венство переднезаднего и бокового размеров, уменьшение ширины

   межреберных промежутков, почти горизонтальное направление ребер

   в боковых отделах, сглаженность надключичных ямок, тупой эпи-

   гастральный угол?

   а) нормостеническая грудная клетка

   б) гиперстеническая грудная клетка

   в) астеническая грудная клетка

  

   9. Какой патологический тип грудной клетки характеризуется выра-

   женным удлинением переднезаднего размера за счет выступающей

   вперед грудины?

   а) эмфизематозный

   б) паралитический

   в) рахитический

   г) воронкообразная грудная клетка

   д) ладьевидная грудная клетка

  

   10.При каком патологическом типе грудной клетки отмечается выбу-

   хание заднебоковых отделов, расширение межреберных промежут-

   ков, участие вспомогательных мышц в акте дыхания?

   а) эмфизематозный

   б) паралитический

   в) рахитический

   г) воронкообразная грудная клетка

   д) ладьевидная грудная клетка

  

   11.Назовите расположение нижней границы правого легкого по средин-

   ноключичной линии у здорового человека нормостенического типа те-

   лосложения:

   а) YI ребро

   б) YII ребро

   в) YIII ребро

   г) IX ребро

  

   12.Назовите расположение нижних границ легкого по средней подмы-

   шечной линии у здорового человека нормостенического типа те-

   лосложения:

   а) YI ребро

   б) YII ребро

   в) YIII ребро

   г) IX ребро

  

   13.Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при

   всех состояниях, кроме:

   а) сморщивание легкого при пневмосклерозе

   б) затянувшийся приступ бронхиальной астмы

   в) спланхноптоз

   г) эмфизема легких

  

   14.Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдает-

   ся при всем кроме:

   а) эмфизема легких

   б) острый бронхит

   в) экссудативный плеврит

   г) сращение и облитерация плевральных листков

  

   15.Какой перкуторный звук определяется при перкуссии полулунного

   пространства Траубе?

   а) ясный, легочный

   б) тупой

   в) тимпанический

   г) коробочный

  

   16.Какой перкуторный звук характерен для повышенной воздушности

   легочной ткани?

   а) ясный, легочный

   б) тупой

   в) тимпанический

   г) коробочный

  

   17.Какой перкуторный звук определяется при заполнении плевральной по-

   лости жидкостью?

   а) ясный, легочный

   б) тупой

   в) тимпанический

   г) коробочный

  

   18.Какой перкуторный звук определяется при заполнении плевральной по-

   лости воздухом?

   а) ясный, легочный

   б) тупой

   в) тимпанический

   г) коробочный

  

   19.Какой перкуторный звук возникает при отсутствии воздуха в целой до-

   ле легкого или части его?

   а) ясный, легочный

   б) тупой

   в) тимпанический

   г) коробочный

  

   20.Причинами появления патологической одышки являются все, кроме:

   а) препятствие в дыхательных путях

   б) сдавление легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевраль-

   ной полости

   в) повышенная физическая нагрузка

   г) уплотнение части легкого при воспалении

  

   21.При жалобе больного на продуктивный кашель необходимо выяснить:

   а) количество мокроты, выделяемое одномоментно и в течение суток

   б) характер мокроты

   в) цвет и запах мокроты

   г) все вышеперечисленное

  

   22.Пальпация грудной клетки позволяет установить все, кроме:

   а) болезненность, ее локализация

   б) резистентность и эластичность грудной клетки

   в) характер патологического процесса в легких

   г) изменение голосового дрожания

  

   23.Частота дыхания у здорового человека в покое составляет:

   а) 10-12 дыхательных движений в минуту

   б) 14-20 дыхательных движений в минуту

   в) 20-25 дыхательных движений в минуту

   г) более 25 дыхательных движений в минуту

  

   24.При каком патологическом типе дыхания ритмичные глубокие дыха-

   тельные движения чередуются с дыхательными паузами?

   а) дыхание Куссмауля

   б) дыхание Биота

   в) дыхание Чейна-Стокса

   г) дыхание Грокка

  

   25.Как называется глубокое редкое дыхание с большими дыхательными

   движениями?

   а) дыхание Куссмауля

   б) дыхание Биота

   в) дыхание Чейна-Стокса

   г) дыхание Грокка

  

  

   ОТВЕТЫ:

  

   1/в 6/б 11/а 16/г 21/г

   2/б 7/г 12/в 17/б 22/в

   3/г 8/б 13/а 18/в 23/б

   4/а 9/в 14/б 19/б 24/б

   5/г 10/а 15/в 20/в 25/а

  

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО СИНДРОМУ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

  -- Синдром бронхиальной обструкции наиболее характерен для:

   а) абсцесса легкого,

   б) пневмонии,

   в) бронхиальной астмы,

   г) острого плеврита.

  

  -- Для синдрома бронхиальной обструкции наиболее характерными аускультативными признаками являются:

   а) бронхиальное дыхание и крепитация,

   б) дыхание с удлиненным выдохом, появление или усиление свистящих хрипов при форсированном выдохе,

   в) везикулобронхиальное дыхание и влажные хрипы,

   г) ослабленное везикулярное дыхание.

  

  -- Функциональным признаком бронхиальной обструкции является:

   а) изменение дыхательного объема,

   б) уменьшение индекса Тиффно,

   в) уменьшение ЖЕЛ,

   г) увеличение остаточного объема.

  

  -- При возникновении острого бронхита не имеет практического значения фактор:

   а) переохлаждение,

   б) промышленное загрязнение атмосферного воздуха,

   в) вирусные и бактериальные агенты,

   г) нарушение режима питания.

  

  -- Наиболее типичным для острого бронхита является следующее сочетание симптомов:

   а) высокая лихорадка, интоксикация, боль в грудной клетке при дыхании, одышка,

   б) недомогание, повышение температуры, саднение в груди, кашель, сначала сухой, затем с выделением мокроты,

   в) субфебрилитет, одышка, кровохарканье,

   г) боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, сухой кашель, общая слабость.

  

  -- У больных острым бронхитом обязательно отмечается следующий симптом:

   а) кашель,

   б) кровохарканье,

   в) боли в грудной клетке.

  

  -- Диагнозу острый бронхит соответствует следующий анализ мокроты:

   а) "ржавая" мокрота вязкой консистенции, лейкоциты 30-40 в поле зрения, эритроциты на одну треть поля зрения,

   б) мокрота белого цвета, вязкая, стекловидная, без запаха, при микроскопии лейкоцитов 2-4 в поле зрения, эозинофилов 10-15 в поле зрения, спирали Куршмана,

   в) мокрота желтовато-белого цвета, слизисто-гнойная, при микроскопии лейкоцитов 40-60 в поле зрения, эритроцитов 4-6 в поле зрения, единичные макрофаги.

  

  -- Факторами риска хронического бронхита являются:

   а) курение,

   б) атмосферные поллютанты,

   в) инфекционные агенты,

   г) генетические факторы,

   д) все перечисленное.

  

  -- Важнейшим критерием для диагностики хронического бронхита является:

   а) наличие бронхиальной обструкции,

   б) кашель с мокротой не менее 3 мес в году на протяжении последних двух лет,

   в) изменение газового состава крови,

   г) появление у больного одышки при обычной физической нагрузке.

  

  -- К морфологическим особенностям хронического бронхита относится все, кроме:

   а) увеличение числа бокаловидных клеток,

   б) уменьшение количества реснитчатых клеток и их ворсинок,

   в) склерозирование участков бронхов,

   г) облитерация альвеол.

  

  -- Для обострения хронического обструктивного бронхита малохарактерен симптом:

   а) кашель с выделением мокроты,

   б) одышка,

   в) повышение температуры,

   г) кровохарканье.

  

  -- При поражении проксимальных отделов бронхов наиболее характерным клиническим симптомом является:

   а) одышка,

   б) кашель,

   в) кровохарканье.

  

  -- При поражении дистальных отделов бронхов наиболее характерным клиническим симптомом является:

   а) одышка,

   б) кашель,

   в) кровохарканье.

  

  -- Наиболее информативным методом обследования больного для верификации диагноза хронического бронхита является:

   а) исследование мокроты,

   б) рентгенография легких,

   в) бронхоскопия,

   г) спирометрия.

  

  -- Развитию бронхиальной астмы могут способствовать факторы:

   а) бытовые и промышленные поллютанты,

   б) инфекция,

   в) физическое усилие,

   г) прием аспирина и других НПП,

   д) все перечисленное.

  

  -- Фактором, провоцирующим приступы удушья при бронхиальной астме, может являться:

   а) запах растений,

   б) пыль,

   в) воздействие холода,

   г) все перечисленное.

  

  -- У больных атопической бронхиальной астмой может выявляться следующий клинический симптом:

   а) вазомоторный ринит,

   б) крапивница,

   в) отек Квинке,

   г) все перечисленные.

  

  -- Бронхиальной астме не соответствует следующий признак:

   а) слизистые пробки в дистальных отделах бронхов,

   б) гипертрофия гладких мышц бронхов,

   в) утолщение, гиалиноз базальной мембраны,

   д) эозинофильная инфильтрация стенки бронхов.

  

  -- Больной во время приступа бронхиальной астмы обычно занимает положение:

   а) активное,

   б) пассивное,

   в) вынужденное.

  

  -- Характер мокроты при бронхиальной астме:

   а) стекловидная,

   б) слизисто-гнойная или "ржавая",

   в) слизистая,

   г) гнойная,

   д) нет мокроты.

  

  -- Для приступа бронхиальной астмы наиболее характерен перкуторный звук:

   а) ясный, легочный,

   б) с коробочным оттенком,

   в) тимпанический,

   г) притупленный.

  

  -- У больного во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются следующие аускультативные признаки:

   а) ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы,

   б) жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы,

   в) бронхиальное дыхание, крепитация,

   г) амфорическое дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы.

  

  -- Характерные изменения со стороны крови при бронхиальной астме:

   а) эозинофилия,

   б) лейкоцитоз,

   в) сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

   г) лимфопения.

  

  -- В мокроте больного бронхиальной астмой после приступа обнаруживаются следующие патологические элементы:

   а) эластические волокна,

   б) пробки Дитриха,

   в) спирали Куршмана.

  

  -- Характерным осложнением бронхиальной астмы является:

   а) пневмоторакс,

   б) гидроторакс,

   в) эмфизема,

   г) легочное кровотечение.

  

   ОТВЕТЫ:

   1 - в, 7 - в, 13 - а, 19 - в,

   2 - б, 8 - д, 14 - в, 20 - а,

   3 - б, 9 - б, 15 - д, 21 - б,

   4 - г, 10 - г, 16 - г, 22 - б,

   5 - б, 11 - г, 17 - г, 23 - а,

   6 - а, 12 - б, 18 - г, 24 - в, 25 - в.

  

ЗАДАЧИ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ

ЗАДАЧА N 1

   Больная Е., 57 лет. Весной у больной среди полного благополучия при профилактическом онкоосмотре были выявлены какие-то изменения в легких. В связи с последними данными больная обследовалась в тубдиспансере. Активный туберкулез легких подтвержден не был. Через 4 месяца в связи с похудением на 12 кг и прогрессирующей слабостью больная была обследована в поликлинике. Рентгенологически был обнаружен правосторонний плевральный выпот.

   Госпитализирована в больницу. На протяжении 2,5-месячного пребывания в больнице у больной сохранялось относительно удовлетворительное состояние. Жалоб не предъявляла. Температура тела и гематологические данные были в пределах нормы. После эвакуации 1,5 л серозно-геморрагического экссудата в верхних легочных полях с обеих сторон множественные мелкие, различной плотности очаги. В средних легочных полях обнаружены явления пневмосклероза, несколько расширенная и инфильтрированная тень корня левого легкого.

  

   Вопросы.

   1. Диагноз.

   2. Обследование.

   3. Лечение.

  

  

ЗАДАЧА N 2

   Больной К., 30 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, боли в правой половине грудной клетки, кашель с отделением небольшого количества мокроты ржавого цвета, повышенную температуру. Болен в течение недели, начало заболевания связывает с переохлаждением (стоял у окна с открытой форточкой). Аллергологический анамнез благоприятный. Курит, алкоголь употребляет неумеренно. Из перенесенных заболеваний помнит частые простудные заболевания. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с асимметричным румянцем на правой щеке.

   Дыхание справа щадящее (правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания). Перкуторный звук притуплён справа ниже угла лопатки и снаружи. Дыхание справа в зоне притупления не прослушивается.

   Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, чистые. АД 120/70, ЧСС - 88, ЧДД 21 в минуту. Живот безболезненный, печень несколько увеличена.

   Анализ крови: ЭР - 4550000, НВ - 120 г/л, ц.п. - 0,9, лейкоциты - 10800, Э - 4, П - 9, С - 78, Л - 9, СОЭ - 35 мм/час.

   Анализ мочи: уд. вес 1018, лейкоцитов 1-2 в п/зр., эр.ед. в п/зр.

   Rh-скопия орг. гр. клетки: легочный рисунок слева без особенностей, справа нижняя доля интенсивно затемнена, синус запаян, определяется косовосходящий уровень жидкости.

     Вопросы.

   1.Диагноз.

   2.Обследование.

   3.Лечение.

  

ЗАДАЧА N 7

   30-летняя женщина утром, по дороге с дачи на работу, попала под проливной дождь. Днем появилась слабость, познабливание. Дважды принимала аспирин, после чего возникала рвота. Ночью появился сильный жар, озноб. Больная бредила. Утром следующего дня: слабость, плохое самочувствие, температура тела 39,7 градуса, появился сухой кашель, сопровождающийся болями в правой половине грудной клетки. Аналогичные боли возникают при глубоком вдохе.

   При осмотре состояние средней тяжести: лицо гиперемировано, число дыханий - 32 в 1 минуту, дыхание поверхностное, в верхних отделах правой половины грудной клетки притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание.

   Больная госпитализирована.

  

   Вопросы.

   1. Какой Ваш предположительный диагноз?

   2. Какие исследования необходимо провести?

ЗАДАЧА N 3

  

   У 40-летнего мужчины в течение двух недель отмечается слабость, потливость, в последние дни температура тела по вечерам до 38,9 гр. В первые дни болезни при глубоком дыхании под правой лопаткой появлялась резчайшая боль, затем боли при дыхании исчезли, но, по словам больного, "что-то мешает глубоко дышать".

   Перенесенные заболевания не помнит. Всегда считал себя здоровым человеком. Курит редко. При осмотре легкий цианоз губ, предпочитает лежать на правом боку. Дыхание поверхностное, правая половина значительно отстает, межреберные промежутки справа сглажены. Перкуторно справа по лопаточной линии с уровня 5 ребра значительное укорочение легочного звука, дыхание здесь не прослушивается, бронхофония не определяется.

  

   ВОПРОСЫ:

   1. Какие изменения в легких рентгенологически Вы ожидаете увидеть?

   2. Каков Ваш предполагаемый диагноз?

   3. Какие еще методы для диагностики можно применить?

  

  

ЗАДАЧА N 4

   При поступлении больной предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель сухой и с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты в течение суток.

   Больным себя считает в течение 10 лет, когда после переохлаждения впервые появился сухой приступообразный кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Не лечился. С этого времени практически ежегодно во время перемены погоды отмечает кашель, сухой или влажный, причем количество мокроты различно (от 1 столовой ложки до половины стакана гнойного характера, преимущественно по утрам), субфебрилитет, недомогание, потливость. Лечился амбулаторно норсульфазолом, аспирином, банками и горчичниками на грудную летку. После лечения кашель исчезал, чувствовал себя здоровым. А в течение последнего года после повторного переохлаждения снова появился кашель, недомогание, одышка, последняя прогрессивно нарастала. Работает бухгалтером.

   Состояние средней тяжести. Выражена одышка в покое - число дыханий 32 в 1 минуту, диффузный цианоз, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. Трудная клетка значительно расширена в передне-заднем направлении, бочкообразная, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Перкуторно над легкими в верхних отделах коробочный оттенок легочного звука, в нижних отделах с обеих сторон некоторое укорочение его. Дыхание везикулярное, жесткое в верхних отделах, здесь же сухие жужжащие хрипы, в нижних отделах на фоне ослабленного везикулярного дыхания масса влажных трескучих хрипов.

  

   Вопросы.

   1. Диагноз.

   2. Дообследование.

   3. Лечение.

  

  

Задача N 5

  

   У больного при осмотре левая половина грудной клетки выбухает, отстает в акте дыхания. Пальпация: в нижних отделах до 4 ребра голосовое дрожание не определяется, выше 4 ребра оно усилено. Перкуссия: с 4 ребра и ниже определяется зона тупого звука, выше 4 ребра притупление. Аускультация: слева с 4 ребра и ниже - отсутствие везикулярного дыхания, выше - смешанное дыхание.

  

   1. Для какого синдрома это характерно?

   а/ воздух в плевральной полости

   б/ жидкость в плевральной полости

   в/ обтурационный ателектаз

   2. Дальнейшая тактика?

  

ЗАДАЧА N 6

   Больной 39 лет. С 30-летнего возраста страдает приступами удушья с затрудненным выдохом. Приступы провоцируются запахом бензина, холодным воздухом, сопровождаются слышными на расстоянии хрипами, заканчиваются выделением небольшого количества вязкой мокроты. Трижды болела пневмонией.

   Работает бухгалтером, живет в теплой сухой квартире. У матери и сестры больной часто бывает крапивница. При осмотре врачом на следующий день после приступа состояние больной удовлетворительное, температура нормальная. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук, границы легких опущены, при аускультации дыхание ослабленное, рассеянные сухие хрипы (жужжащие и свистящие) над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева. Пульс 84 уд в мин, АД - 140/80 мм рт.ст.

   На рентгенограмме легкие значительно повышенной прозрачности, без очаговых изменений.

  

   Вопросы.

   1. Диагноз.

   2. Дообследование.

   3. Лечение.

  

  

  

ЗАДАЧА N 8

   Больная И., 19 лет, студентка сельхозинститута. Поступила в клинику 2 февраля с жалобами на резкую общую слабость, кашель с большим количеством гнойной мокроты, одышку, высокую температуру (до 40*С). Больной себя считает с января. В период экзаменационной сессии перенесла грипп. Эпизодически принимала тетрациклин, аспирин и чувствовала себя очень плохо (температура поднималась до 38-39®, нарастала слабость, появились боли в грудной клетке). Аллергологический анамнез благоприятный. К врачу обратилась спустя месяц от начала заболевания.

   При осмотре кожные покровы бледные, цианоз губ. Одышка в покое до 24 дыханий в минуту. Перкуторный звук слева от угла лопатки тупой.

   Дыхание с большим количеством влажных хрипов слева ниже угла лопатки. Справа - везикулярное.

   Тоны сердца приглушены, тахикардия до 100 ударов в минуту. Живот безболезненный. Печень у реберной дуги. Селезенка не пальпируется. На рентгенограмме слева в нижней доле негомогенное интенсивное затемнение без четких контуров с полостями распада. Корни легких уплотнены. Сердце обычных размеров.

  

   Вопросы.

   4. Диагноз.

   5. Дообследование.

   6. Лечение.

  

ЗАДАЧА N 9.

  

   У больного отмечаются периодические подъёмы температуры до 39 градусов. Утреннее количество мокроты обильное, мокрота слизисто-гнойная, неприятного запаха, при стоянии определяется 3 слоя. Микроскопически обнаружены "пробки Дитриха". При микроскопии определяются лейкоциты, большей частью разрушенные, гематоидин, кристаллы жирных кислот, обильная банальная флора.

  

   1. Для какой патологии характерна такая мокрота?

   а/ туберкулёз лёгких

   б/ бронхоэктатическая болезнь

   в/ крупозная пневмония

   2. Дальнейшая тактика?

  

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ

   К задаче N 1.

  -- Конкурирующими диагнозами являются мезотелиома плевры, центральный рак легких с метастазами и саркоидоз легких (болезнь Бенье-Бека-Шауманна).

  -- Рентгенотомография легких, КТ легких, бронхоскопия.

  -- По-видимому, состояние неоперабельное и специфическое лечение невозможно. Показано наблюдение в амбулаторных условиях, симптоматическая терапия.

  

   К задаче N 2.

  -- Правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония.

  -- Пункция плевральной полости, общий анализ крови, мочи, мокроты.

  -- Антибиотики пенициллинового ряда (оксамп 1,0х4 р. в мышцу - 7-10 дней), жаропонижающие, витамины, обильное питье, оксигенотерапия.

  

   К задаче N 3.

  -- Правосторонний гнойный экссудативный плеврит, осложнивший развитие спонтанного пневмоторакса. Причина пневмоторакса - скрыто протекавший кавернозный туберкулез легких или буллезная эмфизема.

  -- В легких справа - затемнение с косой верхней границей.

  -- Пункция плевральной полости.

  

   К задаче N 4.

  -- Хронический слизисто-гнойный бронхит, вторичные бронхоэктазы. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДНII.

  -- Бронхоскопия, бронхография, КТ легких и бронхов.

  -- Необходимо проведение бронхиальных лаважей, длительная оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, дренаж положением.

  

   К задаче N 5.

  -- Ответ б) - жидкость в плевральной полости.

  -- Пункция плевральной полости, лечение по ее результатам (антибиотики, химиотерапия или противотуберкулезные средства).

  

   К задаче N 6.

  -- Атопическая бронихиальная астма, форма средней тяжести, обострение. Эмфизема легких. ДНI.

  -- Иccледование функции внешнего дыхания (ФВД).

  -- При приступе - бета-миметики короткого действия (сальбутамол), для профилактики приступов - интал или тайлед в сочетании с ингаляционными м-холинолитиками (беродуал, атровент).

  

   К задаче N 7.

  -- Правосторонняя верхнедолевая пневмония.

  -- Рентгенография легких в 2-х проекциях, общий анализ крови, мочи, мокроты.

  

   К задаче N 8.

  -- Левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония с абсцедированием.

  -- Общие анализы крови, мочи, мокроты, рентгенотомография, КТ легких.

  -- Сочетанное применение пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, инфузионная терапия, эфферентные методы лечения.

  

   К задаче N 9.

  -- Наиболее вероятен ответ б) - бронхоэктатическая болезнь.

  -- Бронхиальные лаважи, антибактериальные средства, перкуссионный массаж грудной клетки, дренаж положением, дыхательная гимнастика.

Задача №1. Больной К., 63 года. Жалобы на “стеснение” в груди, слабость, головокружение, приступы удушья по ночам, сухой кашель. В течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, на протяжении 15 лет отмечает приступы болей за грудиной при физической нагрузке, сопровождающиеся приступами удушья. Ухудшение отмечает в течение 3-х недель. Сегодня ночью появилось удушье, сжимающие боли за грудиной, чувство страха, нехватки воздуха, одышка, усиливающаяся в положении лежа. Появился кашель с обильной пенистой мокротой. Объективно: состояние тяжелое. Ортопноэ. Тахипноэ. Акроцианоз. Над легкими большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие. Пульс 20 в минуту, ритмичный. АД 200/110 мм.рт.ст. Возможный диагноз Первая помощь Дальнейшая тактика лечения

Задача №2.  Больной С., 56 лет, в течение 6 лет страдает стенокардией напряжения. В последние несколько дней отмечает учащение и утяжеление приступов стенокардии, количество принимаемых таблеток нитроглицерина возросло с 1-2 таблетки до 7-8 таблетки в сутки. Вероятный диагноз. Тактика лечения

Задача №3. Пациентка 73 лет на протяжении последних 6 лет явления стенокардии напряжения. В последние две недели – учащение приступов стенокардии, присоединение стенокардии в покое. Обратилась к врачу в связи с ухудшением состояния. При осмотре: хрипов в легких нет, ЧДД 16 в минуту. Ритм сердца правильный. ЧСС – 92 в мнуту. АД – 145/100. На ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, отрицательные зубцы Т в отведениях с V2 по V4. Каков предположительный диагноз?  Какова тактика ведения пациента?

Задача №4. Пациентка 74 лет доставлена в стационар с жалобами на выраженную одышку, боли за грудиной с иррадиацией в обе руки. В анамнезе – два инфаркта миокарда, стенокардия напряжения в течение многих лет. При осмотре – ортопноэ, акроцианоз, в легких – масса мелкопузырчатых влажных хрипов. ЧДД – 28 в минуту. ЧСС – 110 в минуту, правильный ритм. АД – 160/90. На ЭКГ – подъем сегмента ST  в V2-V4, QS в II, III, aVF.  Какой диагноз следует предположить?  Какие дополнительные тесты могут подтвердить правильность предварительного диагноза?  Какие требуются лечебные меры?

Задача №5 Пациентка 72 лет ночью внезапно проснулась от приступа болей за грудиной, сопровождающегося небольшим чувством нехватки воздуха, страхом смерти. Госпитализирована в стационар с диагнозом стенокардия покоя. При осмотре в приемном отделении отмечает сохраняющуюся загрудинную боль с иррадиацией в левую руку. ЧДД – 16 в минуту. Хрипов в легких нет. Сердечные тоны приглушены. Ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД – 140/90. ЭКГ без патологии.  Какой предположительный диагноз у пациентки?  В какое отделение она должна быть госпитализирована?  Какова тактика ведения больной?

Задача №6.  У больного М.,  44 лет с инфарктом миокарда в анамнезе развился приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС – 100 в минуту, АД – 120/100 мм рт.ст.  Возможный диагноз. Первая помощь.  Дальнейшая тактика лечения.

Задача №7.  У больной Л.. 50 лет, впервые в жизни появилась сжимающая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку. Через 10 минут боль удалось купировать сублингвальным приемом нитроглицерина. Возможный диагноз. Дальнейшая тактика лечения.

Задача №8. У 45 летнего пациента С. появились интенсивные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, не снимающиеся нитроглицерином. Вызванная бригада скорой помощи купировала боль внутривенным введением морфина. При осмотре заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичные. ЧД 24 в минуту, жесткое дыхание, тоны сердца ритмичные глухие, ЧСС – 115 в минуту, АД – 95/65 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет. На ЭКГ – подъем ST в I, AVL,  V5 – V6.  Возможный диагноз Первая помощь Дальнейшая тактика лечения

Задача №9. У пациента 64 лет, перенесшего инфаркт миокарда появились давящие боли за грудиной и в эпигастрии, не купирующиеся нитроглицерином, слабость, тошнота, однократная рвота съеденной пищей, снижение АД. Наиболее вероятный диагноз? Возможный диагноз Первая помощь Дальнейшая тактика лечения

Задача №10 У женщины 66 лет во время лечения зуба появилась загрудинная боль, одышка. Пациентка длительно страдает стенокардией и артериальной гипертензией. После приема 2 таблеток нитроглицерина боль уменьшилась, но совсем не прошла. После приема еще двух таблеток ангинозный приступ купировался, но у больной развилось коллаптоидное состояние с АД 80/40 и ЧСС 115 в минуту.  Какова тактика дальнейшего ведения больной?

Задача №.11 У пациента 64 лет, страдающего артериальной гипертензией, впервые в жизни появилась сильная загрудинная боль, к которой очень быстро присоединилась одышка. Объективно: пациент бледен, отмечается ортопноэ. ЧДД – 28 в минуту, над всей поверхностью легких – мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС – 110 в минуту, ритм правильный. АД – 200/105.  Каков предполагаемый диагноз?  Какие неотложные меры следует предпринять?

Задача №12.  Больная В.  60 лет, 1,5 года назад диагностирована ИБС. Проснулась ночью от интенсивной сжимающей боли за грудиной, прием нитроглицерина эффекта не оказал, боль длилась 40 минут. Вероятный диагноз Первая помощь Дальнейшая тактика лечения

К занятию № 6(Острая сердечная недостаточность)

Пример 1.

Больная Ф-а, 87 лет. Вызов бригады “скорой помощи” обусловлен выраженной одышкой, удушьем и болью в груди. Около 12 часов ночи она проснулась от интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в плечи, под лопатки, локти обеих рук и эпигастрий. Боли сопровождались обильным потоотделением, одышкой, быстро переросшей в удушье, вынудившей больную сидеть. Линейной бригадой, прибывшей в 4 часа 13 минут по вызову, поступившему в 3 часа 48 минут, зафиксировано АД 160/80 мм рт. ст., зарегистрирована ЭКГ и поставлен диагноз: “Острый инфаркт миокарда. Отек легких”. Проведено лечение: 2 мл 2% р-ра промедола п/к, 10 мл панангина в/в, 1 мл 0,03% р-ра коргликона в/в, 40 мг лазикса в/в, и больная госпитализирована в отделение терапевтической реанимации в 5 часов 20 мин.

При поступлении: Положение ортопноэ, клокочущее дыхание, ЧДД 26 в 1 мин, кашель с отделением пенистой мокроты. Шейные вены не набухшие. Общая бледность, цианоз губ, обильный пот. Над легкими обилие крупнопузырчатых хрипов. ЧСС 120 в 1 мин. АД 170/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, глухие. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. По ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка; острая фаза крупноочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка (патологический зубец Q при сохраненном зубце R и куполообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным зубцом Т в отведениях II, III, aVF). Из анамнеза: страдает артериальной гипертензией 20 лет с привычным уровнем АД 150-160/80-90 мм рт. ст.; 7 месяцев назад перенесла мозговой инсульт с правосторонним гемипарезом и почти полным восстановлением.   Проводилось лечение:

• Увлажненный кислород через спирт через носовые канюли.

• Морфин 1 мл 1% р-ра в/в дробно в течение 40 мин.

• Лазикс 80 мг в/в болюсно.

• В/в инфузия изокета в возрастающей дозе до снижения АД до уровня 130/60 мм рт. ст. и редуцирования клинической картины отека легких (100 мкг/мин).

• Гепаринотерапия.

• Ацетилсалициловая кислота 250 мг в разжеванном виде.

Учитывая наличие двух относительных противопоказаний - наличие инсульта в отдаленном анамнезе и тахикардии более 110 в 1 мин - от тромболитической терапии было решено воздержаться. Состояние больной улучшилось в течение 40 мин: прекратились кашель и отделение пенистой мокроты, ЧДД уменьшилось до 22 в 1 мин, мелкопузырчатые хрипы локализовались ниже углов лопаток; ЧСС уменьшилось до 110 в 1 мин, больная уснула.

Данный пример демонстрирует типичные ошибки при купировании отека легких на догоспитальном этапе:

• Введение препаратов не внутривенно (промедол п/к) не позволяет добиться эффективной концентрации и своевременного эффекта.

• Из имеющихся наркотических аналгетиков выбран один из наименее эффективных и отнюдь не более безопасный препарат - промедол вместо эталонного средства - морфина.

• Доза лазикса (40 мг) не позволяет рассчитывать на достаточный эффект.

• Был использован коргликон, не показанный при острой сердечной недостаточности.

• Был введен не показанный панангин.

• Не назначались нитраты даже сублингвально.

• Не проводилось никакое лечение инфаркта миокарда.

В результате больная была доставлена в отделение терапевтической реанимации с развернутой картиной отека легких, который в данном случае удалось достаточно быстро купировать, благодаря адекватной терапии.

Пример 2.

Больной Г-ев, 42 лет. Вызов бригады “скорой помощи” обусловлен выраженной одышкой, удушьем, развившимися впервые в жизни. Линейной бригадой, прибывшей в 15 часов 52 минуты по вызову, поступившему в 15 часов 35 минут, зафиксировано повышение АД до уровня 210/120 мм рт. ст. Поставлен диагноз: “Гипертонический криз. Отек легких”. Проведено лечение: 2 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в, 80 мг лазикса, и больной госпитализирван в отделение терапевтической реанимации в 17 часов 30 минут. При поступлении: Положение активное. Общая бледность, незначительный цианоз губ. Кожа физиологической влажности. ЧДД 18-20 в 1 мин, над нижними отделами легких, больше справа, умеренное количество мелкопузырчатых хрипов. Сердце не увеличено в размерах, тоны приглушены; выслушивается III тон над верхушкой, хрипов нет. ЧСС 88 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Признаков застоя в большом круге кровообращения нет. В анамнезе указаний на какое бы то ни было сердечно-сосудистое заболевание нет. Повышение АД отмечено впервые. По ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, острая фаза крупноочагового передне-перегородочного и верхушечного инфаркта миокарда (небольшой зубец Q и куполообразный подъем сегмента ST, переходящий в отрицательный зубец T, уменьшение вольтажа зубца R в отведениях V2-4).  Проводилось лечение:

• Увлажненный кислород через носовые канюли.

• В/в инфузия изокета в возрастающей дозе под контролем АД (50 мкг/мин).

• Гепаринотерапия.

• Ацетилсалициловая кислота 250 мг в разжеванном виде.

Учитывая изменения ЭКГ, свидетельствующие о закономерной динамике инфаркта миокарда) от тромболитической терапии было решено воздержаться. В последующем сформировался трансмуральный рубец с обширной зоной акинезии по ЭхоКГ.

Данный пример демонстрирует ошибки, основанные на типичном заблуждении о том, что отек легких может развиться на фоне гипертонического криза при нескомпрометированном миокарде. У молодого мужчины без сердечно-сосудистого анамнеза при наблюдавшемся впервые в жизни гипертоническом кризе развился отек легких. Врач “скорой помощи”, расценив состояние как “гипертонический отек легких”, не зарегистрировал ЭКГ и провел лишь симптоматическую терапию. В связи с потерей времени была упущена возможность проведения тромболизиса, а прочая терапия, направленная на ограничение зоны некроза, была начата с большим опозданием. В результате у молодого мужчины сформировалось обширное рубцовое поле левого желудочка.

Пример 3.

Больной Е-ов, 64 лет. Вызов бригады “скорой помощи” обусловлен интенсивными болями в груди, появившимися с вечера, сопровождавшимися обильным холодным потом. Линейной бригадой, прибывшей в 5 часов 10 минут по вызову, поступившему в 4 часа 50 минут, зафиксировано АД 85/70 мм рт. ст., зарегистрирована ЭКГ и поставлен диагноз: “Острый инфаркт миокарда”. Проведено лечение: 2 мл 2% р-ра промедола п/к, 2 мл 50% р-ра анальгина и 2 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в, 90 мг преднизолона в/в, реополиглюкин 400 мл со 125 мг гидрокортизона в/в капельно  и больной госпитализирован в отделение терапевтической реанимации в 6 часов 30 минут.

При поступлении: Состояние крайне тяжелое. Больной вял, заторможен. Жалуется на загрудинные боли. Общая бледность, диффузный цианоз, “мраморный рисунок” кожи. Кожа холодная, липкий пот. Мочевой пузырь пуст. ЧДД 22 в 1 мин, в легких хрипов нет. Тоны сердца едва прослушиваются, ЧСС 100 в 1 мин, АД аускультативно не определяется, по пульсу систолическое - 65 мм рт. ст. В анамнезе - указания на многолетнюю артериальную гипертензию. По ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка;, острая фаза распространенного крупноочагового передне-перегородочного, верхушечного и бокового инфаркта миокарда (небольшой зубец Q и куполообразный подъем сегмента ST, переходящий в отрицательный зубец T, уменьшение вольтажа зубца R в отведениях V2-5). Во время регистрации ЭКГ синусовый ритм сменился идиовентрикулярным с частотой 25 в 1 мин, быстро перешедшим в асистолию. Реанимационные мероприятия оказались не эффективными.

Данный пример демонстрирует целый ряд типичных ошибок оказания помощи на догоспитальном этапе:

• При шоке недопустимо использовать какой бы то ни было путь введения, кроме внутривенного. П/к введение наркотического аналгетика не могло обеспечить обезболивание.

• Как и в первом примере выбран не оптимальный препарат из группы наркотических аналгетиков.

• Использование ненаркотического аналгетика анальгина при любом проявлении коронарной болезни бессмысленно, а “потенцирование” аналгетического эффекта нейролептиком дроперидолом небезопасно, особенно в условиях некорригированного шока.

• Медленная инфузия жидкостей при кардиогенном шоке не позволяет добиться необходимого гемодинамического эффекта и, соответственно, не выполняет соей функции.

• Рутинно применяемые при кардиогенном шоке глюкокортикоидные гормоны не только не улучшают, но и ухудшают прогноз.

В результате допущенных ошибок больной госпитализировался с некупированным болевым синдром и усугублявшимися нарушениями гемодинамики, на фоне которых наступила смерть.

Занятие № 7(ТЭЛА) Задача 1 Больной А., 72 г., вызвал бригаду СМП в связи с остро возникшей в покое длительной болью в левой половине и чувством нехватки воздуха. В анамнезе  ИБС, инфаркт миокарда 5 лет назад, постоянная форма мерцательной аритмии, много лет – одышка при физической нагрузке и отеки ног. При осмотре: состояние тяжелое. Лежит низко. Цианоз губ, над легкими сухие рассеянные хрипы, ЧДД 28 в 1 мин. ЧСС 120 в 1 мин, пульс 100 в 1 мин, аритмия, АД 100/70 мм рт.ст. Печень +6 см из под края реберной дуги, край при пальпации болезненный. Отеки голеней и стоп, более выраженные справа. На ЭКГ – мерцательная аритмия, крупноочаговые рубцовые изменения передней стенки левого желудочка, сегменты ST изоэлектричны, зубца Т положительны. Ваш предположительный диагноз?  Какие неотложные мероприятия следует провести?  Следует ли больного госпитализировать?  Если да, то в какое отделение стационара?

Задача 2 Больной В., 45 лет, обратился за медицинской помощью в связи с появлением кровохарканья впервые в жизни. В анамнезе перелом правой голени около месяца назад, находился на вытяжении, хронический обструктивный бронхит. Около 4 дней назад отмечалось синкопе. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Над легкими в нижних отделах справа  - ограниченное притупление  легочного звука и фокус влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧСС 90 в 1 мин, АД 90/60 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации, печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ – синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательный зубец Т в отведениях V1-V2. Каков предполагаемый диагноз?  Какие неотложные мероприятия следует провести?  Какая тактика ведения больного предпочтительна?  Какие исследования позволят уточнить диагноз?

Задача 3 Больная К., 44 года, вызвала бригаду СМП в связи с внезапным появлением кровохарканья и нарастанием одышки. Из анамнеза: около 3 лет страдает пароксизмальной формой мерцательной аритмии (последний пароксизм с самостоятельным восстановлением ритма несколько дней назад),  постоянно принимает по этому поводу верапамил; хроническим обструктивным бронхитом. При осмотре: состояние тяжелое. Ожирение. Цианоз губ. Лежит низко, одышка в покое до 32 в 1 мин. Над легкими – жесткое дыхание, масса сухих рассеянных хрипов. ЧСС 100 в 1 мин, ритм правильный. АД 110/7- мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, печень не пальпируется, отеков нет. На ЭКГ – синусовый ритм, высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF, глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении, подъем сегмента SТ в III отведении. Каков предполагаемый диагноз?  Какие неотложные мероприятия следует провести?  Следует ли больную госпитализировать?  Если да, то в какое отделение стационара?  Какие исследования позволят уточнить диагноз?

Задача 4 Больная И., 28 лет, вызвала бригаду СМП в связи с острым появлением одышки и тупой  боли в грудной клетке около 1 часа назад. Какие-либо хронические заболевания  в анамнезе отрицает, до сегодняшнего дня считала себя здоровой. Принимает оральные контрацептивы, регулярно наблюдается у гинеколога. При осмотре состояние тяжелое. Лежит низко, кожные покровы бледные, цианоз губ, одышка в покое до 32 в 1 мин. Определяются набухание и пульсация шейных вен, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. ЧСС 120 в 1 мин, ритм правильный, АД 90/60 мм рт.ст. Печень увеличена (+3 см из под края реберной дуги), край при пальпации заостренный, болезненный. Периферических отеков нет. НА ЭКГ – ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательный зубец Т в отведениях  Каков предполагаемый диагноз?  Какие неотложные мероприятия следует провести?  Следует ли больную госпитализировать?  Если да, то в какое отделение стационара?  Какие исследования позволит уточнить диагноз?

Занятие № 9(внебольничная пневмония)

Задача №1.  Больной В., 54 года, 25 лет злоупотребляет алкоголем, последний алкогольный эксцесс - накануне. Заболел остро: температура тела повысилась до 390С, появился кашель с вязкой мокротой, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании. Частота дыхания 27 в 1 мин. Пульс - 96 уд. в 1 мин., АД 140/80. Тоны сердца приглушены. Справа над ключицей участок мелкопузырчатых влажных хрипов. Перкуторный звук неизменен.  Какой предполагаемый диагноз? Нужна  ли госпитализация больного, если да -  в какое отделение?

Задача №2 У больного 35 лет после переохлаждения повысилась температура до 380С, появились боли в правом боку при дыхании, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Обратился к врачу через 4 дня после начала заболевания, амбулаторно  антибиотики не получал, принимал жаропонижающие препараты (парацетамол). При осмотре: состояние больного средней тяжести, кожные покровы влажные, частота дыхания – 24 в мин., пульс – 96 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Правая сторона грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание справа внизу не проводится, там же интенсивное притупление. Дыхание над нижним отделом правого легкого ослаблено. Границы сердца смещены влево. В общем анализе крови – 12 тыс. лейкоцитов, п/я – 13%, СОЭ – 36 мм рт. ст.  Предполагаемый диагноз? Какое осложнение вероятно? Тактика ведения и лечения больного.

Задача №3 Больная К., 32 года. В течение недели чувствовала недомогание, которое расценивала как «грипп». Накануне визита к врачу появились жалобы на боль при дыхании в правой половине грудной клетки и небольшой кашель со слизисто-гнойной мокротой, что заставило больную обратиться к врачу. При осмотре температура тела 38,10С, частота дыхания 26 в 1 мин, цианоз губ, при дыхании щадит правую половину грудной клетки. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука, переходящее в тупость справа от угла лопатки книзу. При аускультации дыхание над тупостью резко ослабленное, на остальных участках везикулярное.  Какой предположительный диагноз заболевания? Тактика ведения и лечения больного.

Задача №4. Больная Н., 65 лет., поступила с жалобами на кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, одышку при физической нагрузке, выраженную потливость, повышение температуры тела до 38,40С. Объективно: состояние больной тяжелое. Кожа бледная. Частота дыхания 26 в 1 мин. При перкуссии легких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, аускультативно над этим участком мелкопузырчатые звучные хрипы. Анализ крови: эр. - 4х1012/л, Нв - 86 г/л, лейк. - 10х109/л, э.- 0%, п/я - 10%, с/я - 67%, лим. - 15%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час.  Какой предполагаемый диагноз? Какие необходимы дополнительные исследования?

Задача №5 Мужчина 45 лет, многолетний курильщик. Последние 7 лет отмечает кашель со скудной слизистой мокротой. 4 дня назад после переохлаждения повысилась температура до 38,7 С, усилился кашель, мокрота стала слизисто-гнойной.  К врачам не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие препараты (аспирин). В связи с ухудшением состояния вызвал «03». Какое заболевание по имеющимся данным  можно предположить? Какие  признаки при физикальном обследовании могут быть у данного пациента? Тактика фельдшера «03».

Задача №6 Мужчина 59 лет, курильщик, вызвал «03» с жалобами на одышку, кашель с зеленой мокротой. Симптомы развились в течение недели после перенесенного ОРВИ. При осмотре гипертермия (t - 390С), диффузный цианоз, одышка в покое (ЧДД 22 в мин.), тахикардия (ЧСС – 100 уд в мин.), в легких рассеянные сухие хрипы и локализованные в нижних отделах левого легкого влажные хрипы, там же – укорочение перкуторного звука.  Вероятный диагноз? Тактика  фельдшера “03”

Занятие № 13(Комы)

Пример 1. Больной П-ев, 76 лет. Вызов бригады “скорой помощи” обусловлен тем, что “больной перестал говорить”. Накануне утром отмечалась повторная рвота на фоне умеренного повышения АД (до 180/95 при привычном 150-160/85-90 мм рт. ст.), в связи с чем женой ему были даны 1 таблетка адельфана и 0,75 мг клофелина). С этого времени нарастала заторможенность, появилась спутанная речь, а позже больной перестал отвечать на вопросы. Линейной бригадой, прибывшей в 14 часов 5 минут по вызову, поступившему в 13 часов 28 минут, зафиксировано АД 160/90 мм рт. ст. Констатированы заторможенность, односложные неадекватные ответы на простейшие вопросы, дизартрия, асимметрия лица, левосторонний гемипарез. В течение последних 2-х лет после перелома шейки бедра больной не встает с постели. Страдает артериальной гипертензией не менее 15 лет. Регулярно не лечится, адельфан и клофелин принимает при повышении АД. Из перенесенных заболеваний радственники смогли указать только пневмонию. Поставлен диагноз: “Острое нарушение мозгового кровообращения”. Проведено лечение: 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в. Учитывая обездвиженность больного и необходимость постоянного ухода после перенесенной травмы, от госпитализации было решено воздержаться. При прощании жена больного спросила у уходившей бригады, продолжать ли давать ему манинил, назначенный эндокринологом, который предупредил, что этот препарат необходимо принимать всегда, не прекращая. При более тщательном расспросе выяснено, что больной 8 лет страдает сахарным диабетом и в последние 2 года получает манинил 3(!) раза в день. После рвоты накануне утром он отказывается от еды, но манинил продолжает получать. Получив эту информацию, врач “скорой помощи” ввел в/в 40% р-р глюкозы в количестве 40 мл, на фоне чего исчезла вся общемозговая и очаговая симптоматика. Больной адекватен, ориентирован, просит есть. Оставлен дома.  Данный пример демонстрирует ряд типичных ошибок: 1. Не было учтено, что гипогликемия может имитировать множество различных патологических состояний, в том числе и в виде маски острого нарушения мозгового кровообращения. 2. Несмотря на присутствие родственников, сбор анамнеза был проведен недостаточно тщательно; не было активных попыток выяснить, имеется ли у больного сахарный диабет и получает ли он какие-либо сахароснижающие препараты. 3. Больного, находившегося в коматозном состоянии, бригада “скорой помощи” собиралась оставить на месте.  4. Не было проведено попытки лечебно-диагностического введения концентрированного р-ра глюкозы. 5. Перед введением концентрированного р-ра глюкозы не вводился тиамин. 6. После купирования первой в жизни гипогликемии больной не был госпитализирован.

Пример 2.  150/100 мм рт. ст. при обычно нормальных цифрах. На ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения зубца Т в виде его сглаженности или двуфазности в большинстве отведений. Поставлен диагноз: “ИБС: Прогрессирующая стенокардия”. Проведено лечение: изокет с/л 2 дозы (без эффекта), в/м 2 мл 50% р-ра анальгина и 1 мл 1% р-ра димедрола с последующим введением 1 мл 2% р-ра промедола и 2 мл 0,25% р-р дроперидола. Госпитализирована в отделение терапевтической реанимации. 90 в 1 мин, ритм правильный, АД Больная М-ва, 50 лет. Вызов бригады “скорой помощи” обусловлен жгучими болями в области нижней трети грудины и эпигастрии, беспокоящими в течение последних 3-х дней. Линейной бригадой зафиксировано: больная повышенного питания, заторможена, на вопросы отвечает с трудом после длительной паузы. ЧСС При поступлении: Больная на вопросы пытается отвечать (издает бессловесные звуки), голос тихий, что вначале было расценено как медикаментозный сон. Однако обращала на себя внимание резкая сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи и глазных яблок. Тахипноэ до 24 в 1 мин, несмотря на недавнее введение промедола.  Слабый запах ацетона изо рта. ЧСС 100 в 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. Признаков застоя по малому или большому кругу кровообращения нет. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, плотно-эластической консистенции. По ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, диффузные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. У сопровождавших больную родственников удалось выяснить, что в течение полугода у нее отмечалась сильная  жажда (она многократно вставала ночью пить воду) и повышенный аппетит, несмотря на который она за это время потеряла около 20 кг. 35 ммоль/л) и кетонурия (ацетон 4+ в небольшом количестве мочи, полученном по катетеру).При обследовании выявлена гипергликемия (концентрация глюкозы в крови Проводилась инфузионная терапия, инсулинотерапия (дробно по 10 ед. под контролем гликемии), оксигенотерапия, борьба с отеком мозга, парентеральное питание. Состояние больной быстро ухудшалось: в течение 30 минут оглушение достигло уровня комы, нарастали явления отека мозга, на фоне чего, несмотря на удовлетворительную компенсацию гликемии, больная скончалась на 5-ые сутки пребывания в стационаре. Ошибки при оказании помощи на догоспитальном этапе в данном случае заключались в том, что: 1. Несмотря на явную клиническую картину оглушения, вопрос о возможном развивающемся коматозном состоянии не рассматривался, хотя при “ИБС и прогрессирующей стенокардии” изменений сознания быть не может. 2. Анамнез был собран недостаточно тщательно, что лишило врача “скорой помощи” важнейшей и весьма характерной информации. 3. Недостаточно тщательно был произведен осмотр больной, что не позволило выявить такие типичные симптомы, как сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи и глазных яблок, тахипноэ, запах ацетона (хотя последний признак является весьма субъективным). 4. Вероятнее всего, врачу “скорой помощи” было неизвестно, что вследствие эксикоза на фоне гипергликемии часто развивается эзофагит, проявляющийся жжением за грудиной. димедрол, дроперидол и промедол, что привело к быстрому прогрессированию нарушения сознания и нарастанию отека мозга, из которого больную так и не удалось вывести.5. Несмотря на явные признаки оглушения больной были введены препараты, противопоказанные при коматозных состояниях

Пример 3.  235/140 мм рт. ст. Поставлен диагноз: “Острое нарушение мозгового кровообращения”. Проведено лечение: 10 мл 25% р-ра магния сульфата и 1 мл 0,01% р-ра клофелина в/в, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Больная оставлена дома. 72 в 1 мин, АД  28 в 1 мин, ЧСС Больная Е-ко, 84 лет, одинокая, анамнез неизвестен. Бригада “скорой помощи” вызвана соседями в связи с тем, что в течение 2 дней больная не встает с постели и не отвечает на вопросы. Линейной бригадой, прибывшей в 12 часов 12 минут по вызову, поступившему в 11 часов 50 минут, зафиксировано: сознание отсутствует, на внешние раздражители не реагирует, анизокория, паралич взора вправо и вверх, асимметрия лица, правосторонняя гемиплегия, дыхание шумное, клокочущее, ЧДД В данном случае были допущены следующие ошибки: 1. Не было проведено попытки диагностического введения концентрированного раствора глюкозы. 2. Из всего возможного объема помощи использован только эуфиллин. 3. Снижение АД проводилось без соответствующего контроля в/в введением неуправляемого препарата клофелина с непредсказуемым эффектом. 4. Больная не госпитализирована, что лишает ее каких бы то ни было шансов на благоприятный исход.

Основные критерии тяжести пневмонии

Основные признаки	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Температура, °С	До 38	38-39	Выше 39
Число дыханий	До 25 в мин	25-30 в мин	Выше 30 в мин
ЧСС	До 90 в мин	90-100	Выше 100 в мин
АД	В пределах нормы	Тенденция к гипертонии	Диастолическое АД иже 60 мм рт. ст.
Интоксикация	Отсутствует или нерезко выражена	Умеренно выражен	Резко выражена
Цианоз	Обычно отсутствует	Умеренно выражен	Часто выражен
Наличие и характер осложнений	Обычно отсутствуют	Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости)	Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок)
Периферическая кровь	Умеренный лейкоцитоз	Лейкоцитоз с сдвигом влево до юных форм	Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможная лейкопения
Некоторые биохимические показатели крови	СРБ++, фибриноген до 5 г/л	Фибриноген ниже 35 г/ л, СРБ +++	Фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, СРБ+++
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Обычно отсутствует	Возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний	Часто (усиление седечной недостаточности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и др.)
Переносимость лечения и эффективность	Хорошая, быстрый эффект	Возможны аллергические и токсические реакции	Часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект

Дифференциальная диагностика пневмоний

Признак	"Типичная" пневмония	"Атипичная" пневмония
Рентгенологические данные	Обычен один фокус	Один или несколько фокусов, интерстициальные изменения
Мокрота по Граму	Часто +	Нет результатов
Посев крови	Часто +	Нет результатов. Доказательна серология
Лейкоцитоз	>10 000	<10 000
Палочкоядерный сдвиг	>10%	<10%
Бета-лактамы	Эффективны	Не эффективны
Патогенез	Аспирация	Ингаляция
Передача от человека человеку	Нет	Часто
Клиника	Острое начало  Продуктивный кашель  Часто плевральная боль	Обычен продром  Часто сухой кашель  Плевральная боль редка