8. Дородовое излитие вод при недоношенной беременности.

а) избегать влагалищного исследования;

б) чистая подкладная, оценка характера выделений через 1 час;

в) осмотр в зеркалах;

г) аминотест, цитологический тест;

д) УЗИ.

е) пролонгирование беременности при сроке до 22 недель – нецелесообразно – рекомендуется прерывание беременности.

Прогноз в 22-24 недели неблагоприятен.

ж) выбор тактики ведения при дородовом излитии вод при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

з) при сроке до 34 недель, при отсутствии противопоказаний – показана выжидательная тактика (В-3а).

Противопоказания для выжидательной тактики:

• хорионамнионит;

• осложнения беременности: преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение;

• декомпенсированные состояния матери;

• декомпенсированные состояния плода.

8.1. При поступлении пациентки в 24-27 недель в стационар 1 и 2-го уровня рекомендуется перевод в стационар 3-го уровня.

8.2. Антибиотикопрофилактику начинать сразу после постановки диагноза преждевременного излития околоплодных вод и продолжать до рождения ребенка.

8.3.При дородовом излитии вод не должен использоваться амоксиклав из-за повышения риска некротического язвенного колита (А-1в).

8.4. Назначение кортикостероидов противопоказано при клинических признаках инфекции.

9. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра).

наблюдение за пациенткой в палате отделения патологии беременности или индивидуальном родильном зале с ведением специального листа наблюдений с фиксацией каждые 4 часа:

• температура тела;

• пульс;

• ЧСС плода;

• характер выделений из половых путей;

• родовая деятельность.

10. Объем дополнительного исследования:

а) посев отделяемого из цервикального канала на бета- гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам (при первом осмотре в зеркалах);

б) общий анализ крови – 1 раз в 2 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;

в) определение С-реактивного белка в крови;

г) оценка состояния плода: УЗИ, допплерометрия, кардиотокография – не реже 1 раз в 2-3 дня.

10.1. Токолитики показаны на период не более 48 часов, для перевода в перинатальный центр, межмуниципальные центры, ЛПУ II уровня.

10.2. Антибиотикопрофилактику начинать сразу после постановки диагноза преждевременного излития околоплодных вод и продолжать до рождения ребенка.

• эритромицин peros0,5 г через 6 часов до 10 суток, или

• ампицилинperos0,5 г каждые 6 часов до 10 суток, или

• при гемолитическом стрептококке - пенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

10.3. Для профилактики РДС плода используются кортикостероиды:

• 24 мг бетаметазона (по 12 мг внутримышечно через 24 ч),

• 24 мг дексаметазона (по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч).

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

10.4. Признаки хориоамнионита:

• Лихорадка матери (выше 38ºС),

• Тахикардия плода (более 160 уд/мин),

• Тахикардия матери (более 100 уд/мин).

Все три симптома не являются патогномоничными.

• Выделение из влагалища с гнилостным запахом,

• Повышение тонуса матки,

• Лейкоцитоз (более 18х10⁹/л) и нейтрофильный сдвиг формулы обладают низкой пргностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1-2 суток).

Хорионамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка – метод выбора – кесарево сечение.

При подозрении на хорионамнионит - антибиотикотерапия ( два препарата). К лечению добавляется Метрогил по 100 мг каждые 8 часов.

Показания для отмены антибактериальной терапии – двое суток нормальной температуры тела.

При сроке беременности более34 недель длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышается риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины, что отрицательно влияет на исход родов для плода (В-3в).

При пограничном сроке 32-34 недели беременности выбор акушерской тактики зависит от зрелости легких плода.

Начальник управления

организации медицинской помощи Е.С. Голенецкая

27