6.3. Пролонгирование беременности. Токолиз.

Токолиз не снижает частоту преждевременных родов; пролонгирует беременность для проведения профилактики РДС плода и транспортировки беременной.

а) Противопоказания для проведения токолиза:сердечно-сосудистые заболевания матери, гипертиреоз, инсулинозависмый сахарный диабет, дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки; хориоамниониты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; эклампсия и преэклампсия; пороки плода несовместимые с жизнью; антенатальная гибель плода.

б) Выбор токолитика: селективные бета2-адреномиметики; блокаторы рецепторов окситоцина; блокаторы кальциевых каналов.

в) Побочные эффекты бета2-адреномиметиков:

со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипергликемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Частота побочных эффектов зависит от дозы.

г) Рекомендуемые схемы:

Гексопреналина сульфат - «Гинипрал»:

острый токолизболюсное введение 10 мкг (1 ампула 2 мл) препарата в 10 мл изотонического раствора в течение 5-10 минут с последующейинфузией 0,3 мкг/мин.;

длительный токолиз 0,075 мкг/мин., максимальная суточная доза 430 мкг. Гинипрал разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Расчет дозы в 0,3 мкг/мин. соответствует: 1 амп. (25 мкг) –120 кап./мин.; 2 амп. (50 мкг) – 60 кап./мин.;

при использовании инфузоматов: 75 мкг (3 амп.) разводят до 50 мл изотонического раствора и вводят 0,3 мкг/мин.

дозировка препарата подбирается индивидуально.

д) При использовании бета-адреномиметиков проводят обязательно контроль:

• частоты сердечных сокращений матери – каждые 15 минут;

• артериального давления матери – каждые 15 минут;

• уровня глюкозы крови – каждые 4 часа;

• объема вводимой жидкости и диуреза;

• аускультация легких - каждые 4 часа;

• мониторинг состояния плода и сократительной активности матки.

е) При проведении токолиза заполняется лист интенсивного наблюдения; прием препаратов perosне рекомендуется.

в/в токолиз проводят в положении женщины на левом боку с кардиомониторным контролем.

ж) Блокаторы рецепторов окситоцина.

Антагонисты окситоциновых рецепторов – новый класс токолитических препаратов.

Атосибан вводят в/в в три последовательных этапа:

I – в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг);

II – сразу после этого в течение 3 часов вводится препарат в дозе 300 мкг/мин. (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.);

III – продолжительная инфузия (до 45 часов) в дозе 100 мкг/мин. (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.).

Курс лечения 48 часов. Максимальная доза 330мкг.

Повторные курсы атосибана проводятся в той же последовательности. Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Согласно инструкции, применение атосибана проводится в соотношении 1:8 (болюсное введение 0,9 мл струйно и последующее в/в капельное введение 8 флаконов, 5 мл).

Противопоказания для применения атосибана: срок гестации менее 24 или более 33 полных недель; преждевременное излитие околоплодных вод при беременности сроком менее 30 недель; задержка внутриутробного развития плода или признаки дистресса; маточное кровотечение; тяжелая преэклампсия; внутриутробная гибель плода; подозрение на внутриматочную инфекцию; предлежание плаценты или преждевременная отлойка нормально расположенной плаценты.

з) Токолизблокатарами кальциевых каналов.

Нифедипин - как основной препарат (А-1а).

Письменное информированное согласие пациентки.

Схемы применения.

20 мг нифедипина перорально; далее через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3 - 8 часов в течение 48 часов по показаниям,

максимальная доза - 160 мг/сут., или

10 мг сублингвально, затем, при необходимости каждые 20минут по 10 мг (в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Стартовая доза peros 30 мг, затем через 90 минут 20 мг, в последующем по 20 мг каждые 8 часов до клинического эффекта.

Побочные эффекты (только со стороны матери):гипотензия крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией, тахикардия, головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый контроль:измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов.

Продолжительность токолиза – 48 часов.

Поддерживающая терапия не эффективна.

и) Токолиз ингибиторами циклооксигненазы – индометацин (с 24 до 32 недель).

Побочные эффекты: со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

со стороны плода: олигурия, маловодие.

Применяется не более 48 часов.

Противопоказания: нарушение свертываемости; кровоточивость; нарушение функции печени; язвенная болезнь; астма; повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза: 50-100 мг ректально или peros, затем по 25 мг каждые 6 часов до 48 часов.

к) Сульфат магния.

Снижает частоту ДЦП и неонатальной смертности применяется до 30 недель в течение 12 часов.

Болюсно 4-6 г/час с последующей поддерживающей дозой 2-4 г/час, суточная доза 20-24 г.

л) Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии.

4. Профилактика инфекционных осложнений.

Первая доза антибиотиков за 4 часа до родов (В-2а)

Схемы применения:

• ампициллин – 2 г в/в, затем по 1 г каждые 4 часа до родоразрешения;

• цефалоспорины 1-го поколения – 1 г в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения; или

• при стрептококке группы В – пенициллин 3 млн. в/в, затем по 1,5 млн. каждые 4 часа до родоразрешения.

7. Родоразрешение.

Наименьший уровень смертности новорожденных, родившихся преждевременно при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи в условиях перинатального центра 3-го уровня.

а) при риске рождения ребенка с массой тела менее 1500 грамм – перевод в учреждение 3-го уровня; при сроке гестации до 33 недель;

б) информированность пациентки о прогнозе преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактики, возможных осложнениях;

в) оценка состояния плода: постоянная КТГ (кардиотокография) или запись по 40 минут через 1 час;

г) обезболивание – эпидуральная анестезия (А-1в);

д) до 34 недель не использовать вакуум (В-3а);

Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей.

Убедительных данных в пользу кесарева сечения в плане более благоприятного течения неонатального периода при преждевременных родах – нет.

Плановое кесарево сечение по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходы недоношенного ребёнка. Роды в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недели гестации.

Кесарево сечение должно проводиться по обычным акушерским показаниям.

е) при ножномпредлежании - кесарево сечение (В-3а);

ж) выбор вида разреза при кесаревом сечении зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента;

з) после рождения недоношенного ребёнка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии противопоказаний) (А-1а).