Основные методы патопсихологической диагностики при нарушениях психической деятельности

Сфера психической деятельности, в которой отмечены нарушения	Патопсихологическая методика
Расстройства внимания	таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину, методика Мюнстерберга
Расстройства памяти	тесты зрительной ретенции Бентона, Бендера,тест десяти слов, пиктограмма
Расстройства восприятия	тахископический метод, методика Поппельрейтера, сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана, оценка пальцевого гнозиса
Расстройства мышления	тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма, тест дискриминации свойств понятий
Расстройства интеллекта	тест Равена, тест Векслера
Расстройства эмоций	тест Спилбергера, метод цветовых выборов Люшера
Расстройства праксиса	складывание из палочек по образцу, рисова­ние по вербальному заданию, срисовывание объемных геометричес­ких фигур, проба «кулак-ладонь-ребро», проба заданной последо­вательности движений пальцев по проприоцептивному показу, проба заданной последовательности движений пальцев по зрительному эталону
Расстройства волевой регуляции (мотивационная сфера)	«Список личностных предпочтений» А.Эдваса, тематический апперцептивный тест Г.Мюррея (ТАТ), тест фрустраций Розенцвейга, тест незаконченных предложений, методика изучения распределения времени Л.Сэва – С.Я. Рубинштейн
Нарушения самооценки	метод Дембо – Рубинштейн, «Методика исследования уровня притязаний» Б.И. Бежанишвили
Индивидуально-психологические особенности	MMPI, тесты Кеттела, Айзенка

В процессе эксперимента методики обычно распола­гают по возрастающей сложности—от более простых к сложным. Исключение составляет исследование испыту­емых, от которых ожидают аггравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выпол­няются правильно, а следующие за ними относительно более простые решаются нарочито неверно. Эта же осо­бенность характерна и для состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются более сложные задания и нелепо - элементарно простые (А. М. Шуберт, 1957).

Контрольные вопросы:

1. Перечислите факторы, обуславливающие выбор экспериментально-психологических методик в патопсихологическом исследовании.

2. Зависит ли выбор методик от характера заболевания?

Анализ полученных данных и вынесение заключения

Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования — анализ получен­ных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследу­емого. При этом не столько важна характеристика полу­ченных с помощью отдельных методик данных, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение все­гда должно быть ответом на вопрос, который был по­ставлен клиницистами перед патопсихологом.

М. С. Роговин выделяет в проведении патопсихологического эксперимента три этапа, представляющие после­довательную интеграцию психологических данных в психологическое заключение. Первый этап заключается в предъявлении больному любой психологиче­ской пробы. Этим создается собственно эксперимен­тальная ситуация. Это ориентировочный этап исследования. Экспериментатор получает на нем ха­рактеристику ряда общих данных относительно темпа, объема и переключаемости психических процессов. На втором этапе исследования патопсихолог переходит к поиску таких психологических проб, в выполнении кото­рых должна с наибольшей вероятностью проявиться пси­хологическая структура нарушения. Таким образом, здесь исследователь стремится найти наиболее нозологически специфические (в зависимости от сформулирован­ной клинической задачи) методики экспериментального исследования.

Поскольку ни один, взятый изолированно, психологический метод сам по себе не имеет ре­шающего диагностического значения, наступает третий этап исследования, заключающийся в сопоставлении с результатами других психологических проб. По мнению М. С. Роговина, собственно нозологи­ческая квалификация полученных в эксперименте дан­ных уже выходит за рамки работы патопсихолога и осуществляется путем сопоставления обнаруженной в эксперименте структуры психического дефекта с клини­ческой картиной заболевания.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) пишет, что, так как само исследование не может быть стандарт­ным, не может быть и стандарта в составлении заклю­чения. В значительной мере характер заключения зави­сит и от индивидуальных свойств патопсихолога и от его рабочей нагрузки. Этими факторами, например, опреде­ляется лаконичность или обстоятельность заключения. Заключение не должно быть повторением протокола обследования.

В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особенно важно, когда психическое состо­яние больного в лаборатории отличается от описывае­мого лечащим врачом в отделении, либо при обна­ружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Пример послед­него — обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соот­ветствующих им проявлений истощаемости, характерно­го ослабления памяти, активного внимания. Регистрация психического состояния обследуемого важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить характер полу­ченных результатов.

В психологическом заключении отмечаются особенности поведения больного, обусловленные ситуацией эксперимента, его отношение к факту обследования. Обязательно регистри­руется наличие компонентов установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истериче­ской симптоматики). Установочное поведение часто ста­вит под вопрос достоверность некоторых полученных при исследовании результатов, так, например, впечат­ление об интеллектуальной недостаточности в этих слу­чаях требует серьезных доказательств, прямых и косвен­ных. Кроме того, в этих случаях необходимо прово­дить исследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней.

В заключении нельзя ограничиваться перечнем при­менявшихся в процессе исследования методик и реги­страцией факта выполнения или невыполнения обследу­емым предложенных ему заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности, аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вычленяет в клинической картине заболевания домини­рующий синдром. И патопсихолог ищет в структуре психического дефекта обследуемого своего рода «патопсихологический синдром» - патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков пси­хических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимо­связанных (В.М.Блейхер).

К патопсихологическим синдромам отно­сят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях (В. В. Николаева, Е.Т.Соколова, А.С.Спиваковская). Считается, что в патопсихологическом синдроме от­ражаются нарушения различных уровней функционирования цент­ральной нервной системы. По мнению А.Р. Лурия, Ю.Ф.Полякова, в системе иерархии мозговых процессов различаются такие уровни как: патобиологический (характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов), физиологический (заключающийся в изменении течения физиологических процессов), пато- и нейропсихологический (для которых характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики), психопатологи­ческий (проявляющийся клиническими симптомами и синдромами психической патологии).

В результате выявления патопсихологических синдромов возможным становится оценка особенностей структуры и протекания самих психических процессов, приводящих к клиническим проявле­ниям — психопатологическим синдромам. Патопсихолог направляет свое исследование на раскрытие и анализ определенных компонен­тов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение ко­торых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.

Выделяют следующие патопсихологические регистр-синдромы

| (И.А.Кудрявцев):

• шизофренический

• аффективно-эндогенный

• олигофренический

• экзогенно-органический

• эндогенно-органический

• личностно-аномальный

• психогенно-психотический

• психогенно-невротический

Шизофренический симптомокомплекс складывается из таких личностно-мотивационных расстройств как: изменение структуры и иерархии мотивов, расстройства мыслительной деятельности, нару­шающего целенаправленность мышления и смыслообразование (резо­нерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисе­мантизм) при сохранности операционной стороны, эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмоциональных проявлений, знаковая парадоксальность), изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия).

В психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс входит: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аффективного слабоу­мия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.

Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как: общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестические расстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нару­шения внимания и умственной работоспособности, нарушение опера­ционной стороны и целенаправленности мышления, изменение эмоци­ональной сферы с аффективной лабильностью, нарушение критичес­ких способностей и самоконтроля.

В олигофренический симптомокомплекс входят такие проявления, как: неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повы­шенная внушаемость, эмоциональные расстройства.

Выделение патопсихологических регистр-синдромов позволяет патопсихологу не только зафиксировать нарушения в раз­личных сферах психической деятельности, но и ранжировать их по механизмам возникновения. Кроме того, правильная квалификация патопсихологического синдрома позволяет клиницисту верифицировать нозологический диагноз и в верном русле направить коррекционную и терапевтическую работу.

Иногда значительную роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоя­тельство, что в эксперименте не обнаруживаются харак­терные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это в целом создает более или менее полную картину структуры особенно­стей психической деятельности обследуемого, правиль­ная квалификация которой облегчает наметку в заклю­чении диагностических предположений, которые не дол­жны быть категоричными, так как психологический эксперимент является вспомогательным в клиническом исследовании психически больного — данные патопсихологического исследования существенно дополняют ха­рактеристику психического статуса больного, служат почвой для углубленного клинического анализа.

Характер заключения зависит и от поставленной пе­ред исследователем задачи. Так, при повторяемых в процессе лечения больного исследованиях основное вни­мание уделяется сравнению обнаруживаемых результа­тов, тогда как при судебно-психиатрической экспертизе требуется зафиксировать у испытуемого не только наличие какого-либо дефекта, но также и степень его выраженности.

Примеры заключения:

1. Заключение по пациентке К., протокол исследования которой уже был представлен ранее:

Выявлено у данной больной образное мышление, завышеный исходный уровень притязаний в эксперименте, о чем свидетельствует выбор сложного задания в начале работы, высокие оценки по шкалам характера и способностей. В самооценке отчетливо обнаружились элементы депрессии, а также склонность к категорическим и противоречивым суждениям. Опасения отрицательного отношения к ней окружающих людей тесно связана с контекстом всей личности, с личностным конфликтом, обусловленным столкновением самооценки с оценкой окружающих. Негибкая позиция личности к категорическим выводам содействует формированию стойких отрицательно окрашенных опасений больной, связанных с возможной утратой престижа личности.

2. Больной А., 23 года, поступил в связи с уходами из дома, нарастающими трудностями в поведении.

Запас сведений и житейских представлений крайне ограничен, уровень обобщения невысокий, в классификации объектов трудно образовывает обобщенные группы, выделяет существенные признаки, логически обосновывает свое решение. Затрудняется при необходимости объяснить логические связи, установить аналогичные отношения. Суждения последовательные, но конкретные. Помощь экспериментатора помогает больному плохо, используется им только на одно решение, в дальнейшем снова допускает ошибки. Застревает на предыдущем ошибочном принципе действия. Речь замедленная, запас слов бедный. При выполнении заданий заметно выступают ошибки внимания. Память хорошая при всех видах запоминания.

Таким образом, интеллектуально подросток недоразвит, интеллект на уровне дебильности.

3. Больная Л., 7 лет.

Девочка насторожена, несколько скованна в начале исследования. На все вопросы отвечает односложно, вяло, неохотно. Выражение лица серьезное, с оттенком недовольства. Отрицательно относится к предстоящему исследованию, отказывается «заниматься» с экспериментатором. После уговоров все-таки приступает к работе, но к заданиям относится без интереса, безразлична к результатам собственной деятельности, реакция на поощрение и порицание не выражена. Инструкции к большинству экспериментальных заданий понимает плохо, работает очень медленно, вяло, неохотно, требует постоянной и разнообразной стимуляции и помощи, которая оказывается малоэффективной.

При заучивании десяти не связанных по смыслу слов воспроизводит 4, 4, 6, 7, 5 и через час – 7 слов, что может говорить об ослаблении непосредственной памяти, сужении объема и неустойчивости произвольного внимания.

Способности к опосредованию в момент исследования не выявлено, несмотря на подробную инструкцию и прямую демонстрацию примера требуемой деятельности (рисунок елки к выражению «веселый праздник). На предложенное выражение «тяжелая работа» рисует домик, просто потому, что она «умеет рисовать домик».

В «обучающем эксперименте» выявляется отсутствие активной ориентировки, планирование деятельности. Потребовалось 2 урока для классификации фигур по цвету, 4 – по форме, 4 – по величине. Переключение на новый признак значительно осложнялось выраженной инертностью, классификация призводилась крайне медленно, с большим количеством ошибок, обусловленных нарушениями произвольного внимания. Логический перенос навыков на новое задание фактически отсутствовал.

В ходе исследования определяется также недостаточный уровень наглядно-действенного мышления и нарушения пространственной ориентировки.

Обращает на себя внимание также крайне низкая продуктивность в работе с речевым материалом.

Таким образом, в ходе исследования выявляются нарушения аффективно-волевой сферы, выражающиеся в пассивности личностного отношения к предложенной деятельности, не корригируемого активной стимуляцией, замедление темпа психической деятельности, низкий уровень развития мышления, нарушения произвольного внимания, выраженная инертность, трудности в работе с речевым материалом, плохая обучаемость. На основании выявленных нарушений может быть рекомендовано обучение по программе вспомогательной школы.

Контрольные вопросы

1. Назовите основные шаги экспериментатора при анализе данных патопсихологической работы.

2. Обратите внимание на понятие патопсихологического синдрома.

3. Раскройте специфику каждого из выделяемых регистр-синдромов.

4. От чего зависит форма и содержание заключения?