2) Патология на уровне реализации волевого усилия

Нарушения исполнительного звена при волевом акте проявляют­ся в форме угнетения, усиления и извращения двигательной актив­ности и видимого поведения больного.

А) Угнетение двигательных функций

Гипокинезия — двигательное торможение, замедление темпа произвольных движений, которое в ряде случаев выдвигается на первый план при гипобулиях. Практически полная обездвиженность (акинезия) является главным признаком ступорозных состояний, которые возникают при различных психических заболеваниях.

Наиболее частыми разновидностями ступорозных состояний в пси­хиатрической клинике являются кататонический, апатический, депрес­сивный и психогенный ступоры.

Кататонический ступор. При кататонической форме шизофрении часто наступает полная или частичная задержка прохождения волевых импульсов в двигательную сферу, причем движение вызывает как бы антагонистические, тормозящие противоимпульсы, и когда их действие исчезает, волевые проявления могут, в отличие от заторможенности, тут же беспрепятственно обнаружиться. При кататоническом ступоре полная или частичная обездвиженность больного (гипокинезия) часто сочетается с паракинезией: невыполнением инструкций (пассивный негативизм), с действиями, противоположными инструкции (активный негативизм), с отсутствием ответов на вопросы (мутизм), с сохранением приданной позы (восковая гибкость, каталепсия), с длительным удерживанием головы над подушкой (симптом "воздушной подушки") и другими.

Апатический ступор наблюдается чаще при органических заболева­ниях мозга (особенно при поражении лобных долей), при некоторых формах шизофрении. Многие считают апатический ступор следствием эмоциональной тупости. Больные полностью безразличны к окружаю­щему, даже угрожающая жизни обстановка не выводит их из состояния глубокой пассивности.

Депрессивный ступор. При депрессивном ступоре настроение боль­ного резко снижено, и ему приходится преодолевать внутреннее сопро­тивление для того, чтобы «заставить» себя что-либо делать, в силу чего наблюдается выраженная заторможенность в двигательной сфере.

Психогенный ступор возникает при сильных внезапных психотрав­мах (авариях, стихийных бедствиях, катастрофах) и сопровождается глу­бокой общей заторможенностью, оцепенением, эмоциональным приглу­шением, замедлением интеллектуальных процессов. Застывшее выражение лица фиксирует аффективное реагирование, которым было отмечено начало психогении — страх, ужас, растерянность.

Гипомимия — уменьшение интенсивности и экспрессивности произвольных мимических реакций или полное их отсутствие (амимия).

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохран­ности речевого аппарата и понимания речи.

Б) Усиление двигательных функций

Гиперкинезия — усиление двигательной активности, которое Может сопровождаться преимущественным стремлением к деятель­ности или движениям, которые часто перерастают в состояние психомоторного возбуждения. Последнее при разных заболеваниях имеет свои характерные особенности. Наиболее часто в клинике встречается психомоторное возбуждение при аффективных психо­зах, шизофрении и реактивных состояниях.

Маниакальное возбуждение протекает с чрезмерной активностью в . плане усиления стремления к деятельности. Все начатые дела до конца не доводятся, т.к. больные очень отвлекаемы, многоречивы, мышление ускорено, а настроение эйфоричное.

Меланхолическое возбуждение (ажитация) возникает при тре­вожной депрессии — проявляется нецеленаправленной и непродук­тивной суетливостью. Больные при этом испытывают душевные муки, мечутся, стонут, взывают о помощи, могут неожиданно совер­шить самоубийство.

Кататоническое возбуждение протекает с чрезмерной активнос­тью в плане стремления к движениям. Оно практически представляет собой набор однообразных, стереотипных движений — изгибания тела, "плавающие движения", размахивания конечностями. Эти движения бессмысленны и хаотичны, но при внешних попытках их прекратить больные активно сопротивляются (негативизм).

Гебефреническое возбуждение отличается от катагонического обили­ем нелепых поз, скачков, прыжков, ужимок и хохота. Речевые обороты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы, больные плоско шутят.

Психогенное возбуждение развивается после внезапных и сильных психотравм (катастрофы, аварии и т.п.). Охваченный страхом человек бежит не разбирая дороги, часто при этом даже навстречу опасности, т.к. не осмысливает ситуацию.

В) Паракинезии — извращение двигательной активности

Парабулические двигательно-поведенческие нарушения (паракинезии) чаще всего встречаются в структуре кататонического синд­рома при шизофрении. К ним относятся симптомы негативизма, эхолалии и эхопраксии, а также специфические поведенческие нару­шения в виде стереотипии и манерности.

Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, проявляющееся отказом, сопротивлением и даже проти­водействием всякому воздействию извне.

Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное, повторение мимики, жестов и поз окружающих.

Эхолалия — нелепое, зеркальное повторение слышимых боль­ным фраз и слов.

Стереотипии характеризуются однообразным и бессмыс­ленным (длящимся часы, дни, недели и месяцы) повторением од­них и тех же действий: принимать одно и то же положение тела (стереотипия позы), находится в одном и том же месте помеще­ния (стереотипия места) и другие. Стереотипное повторение одних и тех же слов или оборотов речи носит специальное название— еербигерация.

От стереотипии следует отличать особые психопатологические нарушения — автоматизмы. Автоматизмы характеризуются само­произвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций вне связи с побудительными импульсами извне. При амбулаторном автоматизме как варианте сумеречного состояния сознания у больных эпилепсией больной может совершать внешне упорядочен­ные и целенаправленные действия, о которых после окончания при­падка не помнит. Сходные действия бывают при сомнамбулическом автоматизме.

Более сложные автоматизмы возникают при синдроме психического автоматизма Кандинского—Клерамбо, который характерен для ши­зофрении. Проявляется он тремя видами автоматизмов:

1) ассоциативным, при котором человек ощущает, что его мышление и речь управляются помимо его воли извне;

2) сенестопатическим, при котором ощущения в теле расцениваются как чуждые, навязанные и кем-то "сделанные";

3) кинестетическим, при котором утрачивается ощущение контро­лируемости и подчиненности воле собственных движений и действий.

Манерность (вычурность) проявляется в искусственности пове­дения, утрированности манер, жестов, мимики, произношения. Нео­бычные манеры больного лишены смысла, нелепы и бесполезны.

Шизофреническая манерность стереотипна, эмоционально блеклая, сочетается с вычурностью и витиеватостью высказыва­ний. Истерическая манерность отличается утрированной театраль­ностью, излишним аффектом и всегда содержит элемент "игры на публику".

3. Нарушения целенаправленных действий (праксиса):

Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостат­ком побуждения к движениям.

Амнестическая апраксия проявляется нарушениями произволь­ных движений при сохранении подражательных.

Идеаторная апраксия характеризуется невозможностью наметить план последовательных действий, составляющих сложный двига­тельный акт при сохранении возможности их случайного выполнения. При этом утрачивается способность приводить предметы в пространственные соотношения, распределять движения в пространственной и временной последовательности (например, больной трет сигаретой о коробок, а спичку сует в рот). Данный вид апраксии связывают с поражением нижней теменной области доминантного полушария.

Конструктивная апраксия выражается нарушением конструирующих действий – складывания, построения, рисования, невозможностью состав­ления целого предмета из его частей. О конструктивной апраксии можно говорить лишь тогда, когда отсутствуют идеаторная и акинетическая, являющиеся более грубыми расстройствами. Данный вид наблюдается при поражении теменно-затылочной области коры головного мозга доминантного поолушария.

Пространственная апраксия проявляется нарушением ориенти­ровки в пространстве, прежде всего в направлении «правое-левое».

Из специфичных расстройств волевых функций большое значение имеет пассивная подчиняемость чужому влиянию — внушаемость. Раз­личают повышенную и пониженную внушаемость. Повышенная вну­шаемость чаще встречается у детей и женщин. К повышению внушаемо­сти предрасполагают утомление, опьянение. Полагают, что многие симптомы расстройств воли (каталепсия, восковая гибкость, автомати­ческая подчиняемость, эхопраксия и эхолалия) связаны с повышенной внушаемостью больных. Напротив, симптомы негативизма и мутизма являются проявлениями понижения внушаемости ("отрицательная внушаемость").

Следует обратить внимание на то, что автоматическая подчиняемость и негативизм часто "уживаются" рядом. У больных с кататоническим ступором иногда можно видеть, что на одной руке имеется сим­птом восковой гибкости, а на другой — негативизм.

Контрольные вопросы:

1. Назовите основные виды волевых нарушений.

2. Перечислите виды нарушений волевой регуляции на уровне мотивационной компоненты и двигательной реализации.

3. В чем проявляется сущность нарушений праксиса?

4. Какое специфичное расстройство волевых функций выделяется в патопсихологии?

5. Какие волевые нарушения характерны при шизофрении?