Раздел II. Расчет по начисленным, уплаченным

СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ

СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ

СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(руб.) Таблица 6

Наименование показателя			Код строки		Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников						Размер страхового тарифа в соответст- вии с клас-сом профес-сиональногориска (%)		Скидка к страховомутарифу		Надбавка к страховому тарифу					Размер страхового тарифа с учетом скидки(надбавки) (%) (заполняется в рублях с двумя десятичными знаками послезапятой)
					на которые начисляются страховые взносы				на которые не начисляютсястраховые взносы
					всего		в т.ч. выплаты в пользу работающихинвалидов
															дата установ-ления		процент(%)
1			2		3		4		5		6		7		8		9		10
Всего с началарасчетного периода			1		2 376 900		102 000		63 142		0,40		-		-		-		0,40
В том числе запоследние три месяца отчетного периода			2		1 186 700		51 000		43 342
В том числе	за 1 месяц	3		400 000		17 000		11 703
	за 2 месяц	4		390 700		17 000		13 039
	за 3 месяц	5		396 000		17 000		18 600

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 7

┌───────────────────────────┬──────┬─────────┐ ┌───────────────────────────────┬──────┬─────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма │ │ Наименование показателя │ Код │ Сумма │

│ │строки│ (руб. │ │ │строки│ (руб. │

│ │ │ коп.) │ │ │ │ коп.) │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ ├───────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ │ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ ├───────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│Задолженность за │ │ │ │Задолженность за │ │ │

│страхователем на начало │ │ │ │территориальным органом │ │ │

│расчетного периода │ 1 │ 820,00│ │Фонда на начало расчетного │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ │периода │ 10 │ - │

│Начислено страховых │ │ │ ├───────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│взносов │ │ │ │Расходы по обязательному │ │ │

├──────────────────┬────────┤ │ │ │социальному страхованию │ │ │

│на начало │4 760,80│ │ │ ├─────────────────────┬─────────┤ │ │

│отчетного периода │ │ │ │ │на начало отчетного │ - │ │ │

├──────────────────┼────────┤ │ │ │периода │ │ │ │

│за последние три │4 746,80│ │ │ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

│месяца отчетного │ │ │ │ │за последние три │25 600,00│ │ │

│периода │ │ │ │ │месяца отчетного │ │ │ │

├──────────────────┼────────┤ │ │ │периода │ │ │ │

│ 1 месяц │1 600,00│ │ │ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

├──────────────────┼────────┤ │ │ │ 1 месяц │ - │ │ │

│ 2 месяц │1 562,80│ │ │ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

├──────────────────┼────────┤ │ │ │ 2 месяц │12 600,00│ │ │

│ 3 месяц │1 584,00│ 2 │ 9 507,60│ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

├──────────────────┴────────┼──────┼─────────┤ │ 3 месяц │13 000,00│ 11 │25 600,00│

│Начислено взносов по │ │ │ ├─────────────────────┴─────────┼──────┼─────────┤

│результатам проверок │ 3 │ 1 770,00│ │Уплачено страховых взносов │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ ├─────────────────────┬─────────┤ │ │

│Не принято к зачету │ │ │ │на начало отчетного │ 5 750,80│ │ │

│расходов территориальным │ │ │ │периода │ │ │ │

│органом Фонда за прошлые │ │ │ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

│расчетные периоды │ 4 │ - │ │за последние три │ 3 200,00│ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ │месяца отчетного │ │ │ │

│Начислено взносов │ │ │ │периода │ │ │ │

│страхователем за прошлые │ │ │ │дата, N платежного │ │ │ │

│расчетные периоды │ 5 │ - │ │поручения │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

│Получено от │ │ │ │357 от 05.04.2011 │ 1 600,00│ │ │

│территориального органа │ │ │ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

│Фонда на банковский счет │ 6 │ - │ │401 от 05.05.2011 │ 1 600,00│ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ ├─────────────────────┼─────────┤ │ │

│Возврат сумм излишне │ │ │ │ - │ - │ 12 │ 8 950,80│

│уплаченных (взысканных) │ │ │ ├─────────────────────┴─────────┼──────┼─────────┤

│страховых взносов │ 7 │ - │ │Списанная сумма │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ │задолженности страхователя │ 13 │ - │

│Всего (сумма строк 1 + 2 + │ │ │ ├───────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3 + 4 + 5 + 6 + 7) │ 8 │12 097,60│ │Всего (сумма строк 10 + 11 │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────────┤ │+ 12 + 13) │ 14 │34 550,80│

│Задолженность за │ │ │ ├───────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│территориальным органом │ │ │ │Задолженность за │ │ │

│Фонда на конец отчетного │ │ │ │страхователем на конец │ │ │

│периода │ 9 │22 453,20│ │отчетного периода │ 15 │ - │

└───────────────────────────┴──────┴─────────┘ ├───────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│в том числе недоимка │ 16 │ - │

└───────────────────────────────┴──────┴─────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Асташев 11.07.2011

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│2│9│0│1│1│2│3│4│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│1│0│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│2│9│1│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 8

┌──────────────────────────────────────┬───────┬────────────┬─────────────┐

│ Наименование статей │ Код │ Количество │ Сумма │

│ │строки │ дней │(руб., коп.) │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│Пособия по временной │ │ │ │

│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │

│несчастными случаями на производстве, │ │ │ │

│всего │ 1 │ 14 │ 12 600,00 │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│ из них: │ │ │ │

│ по внешнему совместительству │ 2 │ - │ - │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│ пострадавшим на другом предприятии│ 3 │ - │ - │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│Пособия по временной │ │ │ │

│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │

│профессиональными заболеваниями, всего│ 4 │ - │ - │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│ из них: │ │ │ │

│ по внешнему совместительству │ 5 │ - │ - │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│ пострадавшим на другом предприятии│ 6 │ - │ - │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│Оплата отпуска для санаторно- │ │ │ │

│курортного лечения застрахованным │ │ │ │

│(сверх ежегодного оплачиваемого │ │ │ │

│отпуска, установленного │ │ │ │

│законодательством Российской │ │ │ │

│Федерации) │ 7 │ 16 │ 13 000,00 │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│ из них: │ │ │ │

│ пострадавшим на другом предприятии│ 8 │ - │ - │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│Финансирование предупредительных мер │ │ │ │

│по сокращению производственного │ │ │ │

│травматизма и профзаболеваний │ 9 │ X │ - │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤

│Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, │ │ │ │

│9) │ 10 │ X │ 25 600,00 │

└──────────────────────────────────────┴───────┴────────────┴─────────────┘

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)

ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ)

В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

Таблица 9

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших, человек
1	2	3
По несчастным случаям	1	1
из них:
со смертельным исходом	2	-
По профессиональным заболеваниям	3	-
ВСЕГО пострадавших (сумма строк 1, 3)	4	1
в том числе пострадавших (застрахованных) послучаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5	1

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Асташев 11.07.2011

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)