1)амебная дизентерия
2)недизентерийный амебный колит
Б– внекишечный амебиаз
1)печеночный:
а) острый печеночный, б) абсцесс печени,
2)легочный;
3)другие внекишечные поражения.
4.4Общие подходы к диагностике
Диагностика амебиаза производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Такими факторами могут быть:
-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
-неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;
-отказ от лечения.
4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.5.1Клинические критерии диагностики амебиаза
Признак |
Характеристика |
Сила* |
Лихорадка |
Умеренно выраженная, длительная |
С |
Синдром интоксикации |
Умеренно выраженные головные боли, снижение |
D |
|
аппетита, тошнота |
|
Синдром диареи |
Синдром гемоколита: стул со слизью, |
С |
|
пропитанный кровью ( «малиновое желе»), |
|
|
частота стула увеличена, но не более 12-14 раз в |
|
|
сутки |
|
Синдром дегидратации |
Снижение массы тела, тургора, эластичности кожи |
С |
Синдром абдоминальной |
Боли в животе с локализацией в правой и левой |
D |
боли |
повздошных областях, в гипогастрии. |
|
Синдром гепатомегалии |
Умеренное увеличение печени |
С |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
Признак |
|
Характеристика признака |
|
||
|
Амебная дизентерия |
|
Латентный амебиаз |
|
Фулминантный |
|
|
|
|
|
амебиаз |
Выраженность и |
Умеренно |
|
Отсутствует |
|
Высокая, |
длительность |
выраженная, |
|
|
|
скоротечная |
лихорадки |
сохраняется 2-3 |
|
|
|
|
|
недели |
|
|
|
|
Выраженность и |
Повышение |
|
Повышение |
|
Повышение |
длительность |
температуры до |
|
температуры |
|
температуры более |
|
|
16 |
|
|
|
симптомов |
38°С, длительность |
отсутствует; общее |
39,5°С; общее |
интоксикации |
1-5 дней; общее |
состояние не |
состояние крайне |
|
состояние средней |
нарушено |
тяжелое; течение |
|
тяжести или |
|
заболевания |
|
тяжелое; |
|
молниеносное |
|
длительность |
|
|
|
симптомов |
|
|
|
интоксикации 2-3 |
|
|
|
недели |
|
|
Выраженность и |
Частота стула |
Характер стула не |
Наблюдается |
длительность |
увеличена; стул |
изменен, частота |
отставание |
диарейного |
сначала без |
стула обычная |
проявлений |
синдрома |
патологических |
|
диарейного |
|
примесей; |
|
синдрома от |
|
проявления |
|
признаков тяжелой |
|
гемоколита со 2-5 |
|
интоксикации |
|
дня: стул типа |
|
|
|
«малинового желе» – |
|
|
|
со слизью, |
|
|
|
пропитанныйо |
|
|
|
кровью; |
|
|
|
длительность |
|
|
|
гемоколита до 4-6 |
|
|
|
недель |
|
|
Выраженность и |
Эксикоз I-II степени, |
Отсутствует |
Эксикоз с |
длительность |
длительность его |
|
токсикозом II-III |
обезвоживания |
проявлений 1-3 |
|
степени, |
|
недели |
|
длительность около |
|
|
|
нескольких часов |
Выраженность и |
Отчетливо выражен, |
Отсутствует |
Выражен (в этом |
длительность |
сохраняется до 3-6 |
|
случае длится |
абдоминального |
недель |
|
несколько часов) или |
болевого синдрома |
|
|
отсутствует |
Степень увеличения |
Увеличение печени |
Отсутствует |
Увеличение печени |
печени |
умеренно выражено |
|
более 3,0 см ниже |
|
(на 1,5-2 см ниже |
|
края реберной дуги |
|
края реберной дуги) |
|
|
Выраженность |
В слизистой |
Морфологические |
Тотальное |
поражения |
оболочке толстой |
изменения слизистой |
поражение |
кишечника и его |
кишки, отмечается |
оболочки толстой |
кишечника с |
длительность |
гиперемии, |
кишки отсутствуют |
образованием |
|
отечность, |
|
глубоких язв |
|
контактная |
|
слизистой оболочки, |
|
кровоточивость, |
|
возможностью |
|
образование |
|
кишечного |
|
большого количества |
|
кровотечения, |
|
язв |
|
перфорации язв и |
|
|
|
развития перитонита |
Обратное развитие |
К концу 4-6 недели; |
Клинические |
Обратного развития |
симптомов |
возможен переход в |
симптомы |
клинической |
|
хроническую форму |
отсутствуют |
симптоматики |
|
|
|
обычно не |
|
|
17 |
|
|
|
|
наблюдается; исход |
|
|
|
заболевания |
|
|
|
неблагоприятный, |
|
|
|
что обусловлено |
|
|
|
трудностями |
|
|
|
коррекции тяжелой |
|
|
|
полиорганнной |
|
|
|
недостаточности |
Осложнения |
Выпадение |
нет |
Тотальное |
|
слизистой оболочки |
|
некротическое |
|
прямой кишки. |
|
поражение толстой |
|
Ограниченный |
|
кишки. |
|
перитонит. |
|
Кишечные |
|
Формирование |
|
кровотечения, |
|
амебомы. |
|
перфоративный |
|
Амебная стриктура |
|
перитонит. |
|
кишечника с |
|
Прорыв абсцессов |
|
развитием |
|
(печени, легких, |
|
обтурационной |
|
головного мозга, |
|
кишечной |
|
почек) в |
|
непроходимости. |
|
окружающие |
|
|
|
полости и |
|
|
|
прилегающие |
|
|
|
органы. |
4.5.2 |
Критерии оценки степени тяжести инвазивных форм кишечного амебиаза |
||||
|
по клиническим признакам |
|
|
|
|
Признак |
|
|
Характеристика признаков |
||
|
|
Легкая степень |
|
Средняя степень |
Тяжелая степень |
|
|
тяжести |
|
тяжести |
тяжести |
|
|
(недизентерийный |
|
(амебная |
дизентерия) |
|
|
амебный колит) |
|
|
|
Возраст больных |
Подростки, взрослые |
Дети младшего |
Дети раннего |
||
|
|
|
|
возраста |
возраста |
Начало болезни |
Постепенное |
|
Острое |
Очень острое |
|
Выраженность и |
Отсутствует или |
|
Умеренной |
Ярко выражена, |
|
длительность |
|
легкая |
|
выраженности, |
длится более 8 дней |
интоксикации |
выраженность, |
|
длится 6-7 дней |
|
|
|
|
длится 1-5 дней |
|
|
|
Выраженность и |
Отсутствие |
|
Повышение |
Повышение |
|
продолжительность |
температурной |
|
температуры до |
температуры более |
|
лихорадки |
|
реакции или |
|
38°С, длительность |
38,5°С, длительность |
|
|
повышение |
|
6-8 дней |
более 9 дней |
|
|
температуры до |
|
|
|
|
|
38°С, длительность |
|
|
|
|
|
1-5 дней |
|
|
|
Спастические |
Отсутствуют |
|
Умеренной |
Интенсивные |
|
абдоминальные боли |
|
|
интенсивности |
|
|
Тенезмы |
|
Отсутствуют |
|
Редкие |
Частые |
Консистенция стула |
Жидкий или |
|
Жидкий |
Жидкий |
|
|
|
неизменен |
|
|
|
Частота стула |
|
Частота стула до 2-3 |
|
Частота стула до 8- |
Частота стула до 10- |
|
|
|
18 |
|
|
|
раз в сутки или |
10 раз в сутки |
15 раз в сутки |
|
запоры |
|
|
Патологические |
Отсутствуют |
Умеренное |
Большое количество |
примеси в стуле |
признаки гемоколита |
количество слизи и |
слизи и крови в |
|
|
крови в фекалиях |
фекалиях |
Степень |
I степени или |
II степени |
II - III степени |
обезвоживания |
отсутствует |
|
|
Воспалительные |
Незначительно |
Умеренно выражены |
Резко выражены |
изменения в |
выражены |
|
|
гемограмме |
|
|
|
Воспалительные |
Отсутствуют или |
Умеренно выражены |
Резко выражены |
изменения в |
незначительные |
|
|
копрограмме |
|
|
|
Распространенность |
Сегментарное, чаще |
Распространенное (в |
Распространенное (в |
поражения |
в области слепой |
области слепой, |
области слепой, |
кишечника |
кишки |
восходящей, |
восходящей, |
|
|
ободочной, |
ободочной, |
|
|
сигмовидной, |
сигмовидной, |
|
|
прямой кишки, |
прямой кишки, |
|
|
аппендикса, |
аппендикса, |
|
|
терминального |
терминального |
|
|
отдела подвздошной |
отдела подвздошной |
|
|
кишки) |
кишки) |
Особенности |
Катаральное |
Язвенно- |
Множественные |
изменений слизистой |
воспаление |
некротические |
язвы слизистой |
оболочки кишечника |
слизистой оболочки |
изменения, с |
оболочки кишечника |
|
кишечника |
реактивной |
с отграниченностью |
|
(гиперемия, отек, |
гиперемией и |
от окружающих |
|
обилие слизи) |
геморрагиями вокруг |
тканей, неровными |
|
|
язв слизистой |
краями, на дне язв |
|
|
оболочки кишечника |
некротические |
|
|
|
массы |
Осложнения |
Нет |
Имеются |
Имеются, тяжелые |
4.6Эпидемиологическая диагностика
4.6.1Эпидемиологические критерии диагностики амебиаза
1.Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием,
или с подтвержденным диагнозом «Амебиаз».
2. Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
Путь передачи |
Характеристика |
Сила* |
Водный |
Употребление загрязненной воды, содержащей цисты |
А |
|
дизентерийной амебы |
|
Контактно-бытовой |
Контакт (бытовой) с цистоносителем |
В |
Алиментарный |
Употребление в пищу продуктов, загрязненных цистами |
С |
|
дизентерийной амебы |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7 Лабораторная диагностика
19
4.7.1 Методы диагностики
Метод |
Показания |
Сила* |
Гематологический |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
С |
|
для определения степени тяжести |
|
Биохимический |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
С |
|
для определения степени тяжести |
|
Микроскопическое |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
А |
исследование фекалий |
для подтверждения нозологии |
|
(нативные препараты, |
|
|
окрашенные препараты) |
|
|
Микроскопическое |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
В |
исследование фекалий |
для подтверждения нозологии |
|
методом обогащения |
|
|
(эфирно-формалиновое |
|
|
осаждение) |
|
|
Микроскопическое |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
А |
исследование соскобов с |
кожи для подтверждения нозологии |
|
кожных язв |
|
|
Молекулярно- |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
В |
генетический метод (ПЦР) |
для определения нозологии |
|
Серологический (реакция |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
C |
непрямой |
для подтверждения нозологии |
|
иммунофлюоресценции) |
|
|
Метод моноклональных |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза |
С |
антител (исследование |
для подтверждения нозологии |
|
фекалий и сыворотки |
|
|
крови больных) |
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.2Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Признак |
Критерии |
Сила* |
Лейкоциты, |
Выявление лейкоцитов, эритроцитов, слизи в фекалиях |
В |
эритроциты, слизь в |
по данным копрологического исследования |
|
фекалиях |
|
|
Вегетативные формы |
Выявление вегетативных форм (гематофага) по данным |
А |
и цисты амебы |
копрологического исследования |
|
дизентерийной в |
|
|
фекалиях |
|
|
Вегетативные формы |
Выявление вегетативных форм амебы дизентерийной |
В |
амебы |
или цист амебы дизентерийной по данным |
|
дизентерийной в |
копрологического исследования |
|
соскобах язв кожи |
|
|
Лейкоцитоз |
Выявление лейкоцитоза в периферической крови |
C |
Нейтрофильный |
Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом |
D |
лейкоцитоз с |
при осложнениях амебиаза (абсцессы) |
|
палочкоядерным |
|
|
сдвигом |
|
|
Увеличение СОЭ |
Выявление увеличенной СОЭ |
С |
Значительное |
Выявление значительно увеличенной СОЭ при |
D |
|
20 |
|
увеличение СОЭ |
осложнениях амебиаза (абсцессы) |
|
Эозинофилия |
Выявление эозинофилии в периферической крови |
С |
Специфические |
Выявление специфических антител к дизентерийной |
С |
антитела к |
амебе в реакции непрямой иммунофлюоресценции |
|
дизентерийной амебе |
(РНИФ) в титрах не менее 1:80 |
|
Специфические |
Выявление специфических антител к дизентерийной |
С |
антитела к |
амебе методом иммуноферментного анализа (ИФА) |
|
дизентерийной амебе |
|
|
ДНК дизентерийной |
Выявление ДНК дизентерийной амебы в фекалиях |
C |
амебы |
методом ПЦР |
|
Антигены |
Выявление антигенов дизентерийной амебы в фекалиях |
C |
дизентерийной |
и сыворотке крови методом моноклональных антител |
|
амебы |
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.3.Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики
Признак |
Без осложнений |
С осложнениями |
Уровень лейкоцитоза |
Умеренный лейкоцитоз |
Высокий лейкоцитоз с |
|
|
нейтрофилезом и |
|
|
палочкоядерным сдвигом |
Уровень СОЭ |
Умеренное увеличение СОЭ |
Значительно увеличенное |
|
|
СОЭ |
Уровень сывороточного |
В пределах нормы |
Ниже нормы |
белка |
|
|
Уровень альбуминов |
В пределах нормы |
Ниже нормы |
сыворотки крови |
|
|
4.8 Инструментальная диагностика
4.8.1Методы инструментальной диагностики
Метод |
Показания |
Сила |
|
|
* |
Эндоскопический |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза для |
В |
(ректороманоскопия, |
выявления эрозивно-язвенного поражения толстой кишки |
|
фиброколоноскопия) |
эндоскопическими методами |
|
Гистоморфологическое |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза для |
С |
исследование биоптатов |
выявления воспалительных изменений слизистой оболочки |
|
слизистой оболочки |
толстой кишки и определения степени их тяжести |
|
толстой кишки |
|
|
УЗИ органов брюшной |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза для |
В |
полости (комплексное) |
выявления абсцессов печени, почек, поджелудочной железы |
|
Лапароскопия |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза для |
С |
|
выявления абсцессов в органах брюшной полости |
|
Рентгенограмма органов |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза для |
В |
грудной клетки |
выявления абсцессов легких |
|
Компъютерная |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза для |
С |
томография |
выявления абсцессов печени, легких, головного мозга, почек, |
|
|
поджелудочной железы |
|
|
21 |
|
Магнитно-резонансная |
Пациенты с клиническими симптомами амебиаза для |
C |
томография |
выявления абсцессов печени, легких, головного мозга, почек, |
|
|
поджелудочной железы |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
4.8.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики
Признак |
Без осложнений |
С осложнениями |
Эндоскопическое |
Отсутствие стриктур, полипоза |
Выявление стриктур кишечника, |
исследование толстой |
кишечника, отсутствие |
полипоза кишечника, амебомы |
кишки |
признаков наличия |
(опухолевидного инфильтрата в |
|
опухолевидного инфильтрата в |
стенке кишки) |
|
стенке кишки (амебомы) |
|
УЗИ сердца и органов |
Отсутствие абсцессов в органах |
Выявление абсцессов в органах |
брюшной полости |
брюшной полости и в |
брюшной полости и в |
(комплексное) |
забрюшинном пространстве; |
забрюшинном пространстве; |
|
отсутствие гнойного |
выявление гнойного перикардита |
|
перикардита |
|
Обзорная |
Отсутствие признаков |
Выявление свободного газа в |
рентгенограмма |
перитонита (наличие |
брюшной полости в результате |
органов брюшной |
свободного газа в брюшной |
перфорации язв кишечника |
полости |
полости в результате |
|
|
перфорации язв кишечника) |
|
Рентгенограмма органов |
Отсутствие абсцессов легких, |
Выявление абсцессов легких, |
грудной клетки |
эмпиемы плевры |
эмпиемы плевры |
Лапароскопия |
Отсутствие признаков |
Выявление признаков |
|
перитонита, абсцессов в |
перитонита, абсцессов в органах |
|
органах брюшной полости |
брюшной полости |
Компъютерная |
Отсутствие абсцессов в органах |
Выявление абсцессов в органах |
томография |
брюшной полости и в |
брюшной полости и в |
|
забрюшинном пространстве; |
забрюшинном пространстве; |
|
отсутствие гнойного |
выявление гнойного перикардита |
|
перикардита |
|
Магнитно-резонансная |
Отсутствие абсцессов в органах |
Выявление абсцессов в органах |
томография |
брюшной полости и в |
брюшной полости и в |
|
забрюшинном пространстве; |
забрюшинном пространстве; |
|
отсутствие гнойного |
выявление гнойного перикардита |
|
перикардита |
|
4.9 Специальная диагностика
4.9.1Методы специальной диагностики
•Исследование фекалий методом ПЦР для экспресс-диагностики ОКИ бактериальной этиологии, которые могут протекать с явлениями гемоколита: выявление ДНК шигелл, сальмонелл, энтерогеморрагических эшерихии коли, Шига-токсина эшерихий коли, иерсиний энтероколитика/псевдотуберкулезис,
клостридий диффициле, А и В токсин |
ов клостридий диффициле, |
кампилобактера. |
|
22
•Исследование фекалий методом ПЦР на возбудители протозойных (балантидиаз) диарейных заболеваний и гельминтозов (анкилостомидоз, кишечный шистосомоз) с целью дифференциальной диагностики гемоколита.
•Исследование фекалий в прямой реакции иммунофлуоресценции (ПИФ) с использованием тест-систем для обнаружения антигенов кампилобактера, иерсиния энтероколитика.
•Исследование фекалий методом иммунохроматографического анализа для качественного определения антигена токсина B клостридий диффициле, токсиновA и B клостридий диффициле.
•Выявление в копрофильтратах в реакции агглютинации латекса (РЛА) антигенов кампилобактера, сальмонелл, клостридий диффициле, иерсиния энтероколитика.
•Выявление в копрофильтратах методом твердофазного гетерогенного иммунного анализа (ИФА) (с использованием тест-систем для обнаружения антигенов) сальмонелл, кампилобактера, веротоксина 1 и 2 типа эшерихий коли 0157:Н7, токсинов А и В клостридий диффициле, энтеротоксина клостридий перфрингенс.
•Исследование энтеротоксина в фекалиях, рвотных массах методом встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) для дифференциальной диагностики с инфекцией, вызванной токсигенными штаммами клостридий перфрингенс.
•Серологическая диагностика шистосоматоза методом ИФА с целью дифференциальной диагностики диарейных заболеваний.
•Серологическая диагностика анкилостомидоза методами гемагглютинации, латекс-агглютинации с целью дифференциальной диагностики диарейных заболеваний.
•Выявление в фекалиях в реакции нейтрализации в культуре клеток токсинов А и В инфекции клостридий диффициле с целью дифференциальной диагностики.
•Исследование кала на кальпротектин для выявления воспалительного процесса в толстой кишке и ориентировочного суждения о степени его тяжести.
•Исследование сыворотки крови на антинуклеарные цитоплазматические антитела для дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом.
•Исследование сыворотки крови на антитела к Saccharomyces cerevesea для дифференциальной диагностики с болезнью Крона.
•Туберкулинодиагностика с целью дифференциальной диагностики с туберкулезом кишечника.
•Бактериологическое исследование кала с целью дифференциальной диагностики с туберкулезом кишечника.
•Диагностическая лапароскопия для дифференциальной диагностики причин синдрома «острого живота» при развитии кишечных осложнений амебиаза (перфорация язв кишечника).
• Микологические методы исследования соскобов язв кожи с целью дифференциальной диагностики амебиаза кожи с микозами.
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза «Амебиаз» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, характер течения болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
23