4.11.1 Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита В
Лечение острого вирусного гепатита В необходимо обязательно проводить в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.
Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных с острым вирусным гепатитом В предусматривают одновременное решение нескольких задач:
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;
предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;
предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
•период болезни;
•тяжесть заболевания;
•возраст больного;
•наличие и характер осложнений;
•доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
4.11.2 Методы лечения
Основные принципы терапии включают:
Режим – охранительный (постельный, полупостельный)
Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру
Методы медикаментозного лечения
1.Патогенетическая терапия:
•инфузионная, дезинтоксикационная
•сорбенты
•нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты)
•нормализия функций ЖВП
•улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы)
2.Симптоматическая терапия
3.Этиотропная противовирусная терапия
4.Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия
Методы немедикаментозного лечения
•физиотерапевтические методы лечения;
•физические методы снижения температуры;
•аэрация помещения;
•гигиенические мероприятия
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации:
Лекарственная |
Лекарственные |
Показания |
Уровень* |
группа |
средства |
|
доказательности |
|
|
|
|
26
Растворы, |
Калия хлорид+ |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
влияющие на |
Кальция хлорид+ |
|
|
|
водно- |
Магния хлорид+ |
|
|
|
электролитный |
Натрия ацетат+ |
|
|
|
баланс (B05AA) |
Натрия хлорид |
|
|
|
|
Меглюмина натрия |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
сукцинат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Калия хлорид + |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
Натрия ацетат + |
|
|
|
|
Натрия хлорид |
|
|
|
|
Натрия хлорида |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
раствор сложный |
|
|
|
|
(Калия хлорид + |
|
|
|
|
Кальция хлорид + |
|
|
|
|
Натрия хлорид) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие иррига- |
Декстроза |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
ционные растворы |
|
|
|
|
(B05CX) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Растворы |
Натрия хлорид |
Восполнение электролитных |
2+ |
|
электролитов |
|
нарушений |
|
|
(B05XA) |
|
|
|
|
Калия хлорид |
Восполнение электролитных |
2+ |
||
|
||||
|
|
нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
Инсулины |
Инсулин |
|
|
|
короткого действия |
растворимый |
|
|
|
и их аналоги для |
[человеческий |
|
|
|
инъекционного |
генно-инженерный] |
|
|
|
введения (A10AB) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкокортикоиды |
Преднизолон |
При тяжелой форме острого ВГВ с |
2+ |
|
(H02AB) |
|
выраженным цитолитическим |
|
|
|
|
синдромом с противоотечной, |
|
|
|
|
противовоспалительной и |
|
|
|
|
десенсибилизирующей целью |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дексаметазон |
При тяжелой форме острого ВГВ с |
2+ |
|
|
|
выраженными проявлениями |
|
|
|
|
цитолиза, гипербилирубинемии, |
|
|
|
|
отеке паренхимы печени и желче- |
|
|
|
|
выводящих путей, при лекарст- |
|
|
|
|
венной аллергии и неврологичес- |
|
|
|
|
ких осложнениях |
|
|
Кровезаменители и |
Альбумин человека |
При среднетяжелой и тяжелой |
2+ |
|
препараты плазмы |
|
форме острого ВГВ при признаках |
|
|
крови (B05AA) |
|
нарушения гемостаза и белково- |
|
|
|
|
синтетической функции, отеке. |
|
|
Свежезамороженная плазма |
При среднетяжелой и тяжелой |
2+ |
||
|
|
форме острого ВГВ при признаках |
|
|
|
|
нарушения гемостаза и белково- |
|
|
|
|
синтетической функции, отеке |
|
|
27
Папаверин и его |
Дротаверин |
С целью снятия спазма и |
2+ |
|
производные |
Папаверин |
уменьшения отечности паренхимы |
|
|
(A03AD) |
|
печени и желчевыводящих путей |
|
|
|
|
|
|
|
Препараты угля |
Активированный |
При и нарушении дисбиоза |
|
|
(A07BA) |
уголь |
кишечника с развитием |
|
|
|
|
диспепсических проявлений |
|
|
Адсорбирующие |
Смектит |
При нарушении дисбиоза |
2+ |
|
кишечные |
диоктаэдрический |
кишечника с развитием |
|
|
препараты другие |
|
диспепсических проявлений |
|
|
Лигнин |
2+ |
|||
(A07BC) |
|
|||
гидролизный |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Осмотические |
Лактулоза |
При нарушении моторики |
2+ |
|
слабительные |
|
кишечника, запорах, а также при |
|
|
средства (A06AD) |
|
появлении признаков |
|
|
|
|
энцефалопатии |
|
|
|
|
|
|
|
Противодиарей- |
Бифидобактерии |
При нарушении дисбиоза |
2+ |
|
ные микроорга- |
бифидум |
кишечника с развитием |
|
|
низмы (A07FA) |
|
диспепсических проявлений |
|
|
|
|
|
|
|
Ферментные |
Панкреатин |
В острую фазу болезни при |
2+ |
|
препараты |
|
нарушениях функции ЖКТ |
|
|
Панкреатин + |
|
|||
(A09AA) |
(симптомы гастрита, панкреатита) |
|
||
Диметикон |
|
|||
|
для коррекции панкреатической |
|
||
|
|
|
||
|
Солизима таблетки |
|
||
|
недостаточности |
|
||
|
(растворимые в |
|
|
|
|
кишечнике) |
|
|
|
|
Юниэнзайм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Юниэнзим с МПС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Панзинорм форте |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стимуляторы |
|
С целью купирования тошноты и |
2+ |
|
моторики |
|
рвоты |
|
|
желудочно- |
Метоклопрамид |
|
|
|
кишечного тракта |
Домперидон |
|
|
|
(A03FA) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты |
Урсодезоксихолевая |
Длительно сохраняющийся |
2+ |
|
желчных кислот |
кислота |
холестатический и цитолитический |
|
|
(A05AA) |
|
синдром |
|
|
|
|
|
|
|
Аминокислоты и их |
Адеметионин |
При тяжелой форме ОВГВ и |
2++ |
|
производные |
|
длительно сохраняющимся |
|
|
(A16AA) |
|
холестатическим и |
|
|
|
|
цитолитическим синдром |
|
|
|
|
(комиссионно, т.к. с 18 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
Препараты для |
Глицирризиновая |
Длительно сохраняющийся |
2+ |
|
лечения |
кислота+ |
цитолитический синдром |
|
|
заболеваний |
Фосфолипиды |
|
|
|
печени (A05BA) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие препараты |
Тиоктовая кислота |
Длительно сохраняющийся |
2+ |
|
|
|
|
|
28
для лечения |
|
цитолитический синдром у |
|
заболеваний ЖКТ |
|
пациентов с нарушением жирового |
|
и нарушений |
|
обмена (избыточная масса тела, |
|
обмена веществ |
|
гиперлипидемия). |
|
(A16AX) |
|
|
|
Производные |
|
При среднетяжелой и тяжелой |
2+ |
нитроимидазола |
Метронидазол |
форме острого ВГВ с длительным |
|
(P01AB) |
|
холестазом, с лечебной и профи- |
|
|
|
лактической целью осложнений |
|
|
|
(холангита, холецистита и др.) |
|
|
|
|
|
Цефалоспорины |
Цефазолин |
При среднетяжелой и тяжелой |
2+ |
1-го поколения |
|
форме острого ВГВ с длительным |
|
(J01DB) |
|
холестазом для профилактики |
|
|
|
генерализации бактериальной или |
|
|
|
грибковой флоры. |
|
Цефалоспорины |
Цефтриаксон |
При среднетяжелой и тяжелой |
2+ |
3-го поколения |
|
форме острого ВГВ с длительным |
|
(J01DD) |
|
холестазом для профилактики |
|
|
|
генерализации бактериальной или |
|
|
|
грибковой флоры. |
|
|
|
|
|
Антибиотики |
Рифаксимин, |
При тяжелой форме острого ВГВ, |
2+ |
(A07AA) |
Канамицин |
осложненной острой печеночной |
|
|
|
недостаточностью и комой для |
|
|
|
подавления бактериальной флоры |
|
|
|
ЖКТ, продукции аммиака в |
|
|
|
кишечнике и профилактики |
|
|
|
печеночной энцефалопатии. |
|
Производные |
Нистатин |
При тяжелой форме острого ВГВ с |
2+ |
полиена (A07AA) |
|
длительным холестазом для |
|
|
|
профилактики генерализации |
|
|
|
грибковой флоры. |
|
Производные |
Флуконазол |
При тяжелой форме острого ВГВ с |
2+ |
триазола (J02AC) |
|
длительным холестазом для |
|
|
|
профилактики генерализации |
|
|
|
грибковой флоры. |
|
Аминокислоты |
Аминокапроновая |
При тяжелой форме острого ВГВ, |
2+ |
(B02AA) |
кислота |
осложненной острой печеночной |
|
|
|
недостаточностью и нарушением |
|
|
|
белково-синтетической функции |
|
|
|
для профилактики и лечения |
|
|
|
геморрагического синдрома и ДВС |
|
Ингибиторы |
Апротинин |
При тяжелой форме острого ВГВ, |
2+ |
протеиназ плазмы |
|
осложненной нарушением белково- |
|
(B02AB) |
|
синтетической функции для |
|
|
|
профилактики и лечения |
|
|
|
геморрагического синдрома и ДВС |
|
|
|
|
|
Витамин К и |
Витамин К |
При тяжелой форме острого ВГВ, |
2+ |
другие |
|
осложненной острой печеночной |
|
|
|
|
|
29
гемостатики |
|
недостаточностью и нарушением |
|
(B02B) |
|
белково-синтетической функции |
|
|
|
для профилактики и лечения |
|
|
|
геморрагического синдрома и ДВС |
|
|
|
|
|
Другие системные |
Этамзилат |
При тяжелой форме острого ВГВ, |
2++ |
гемостатики |
|
осложненной острой печеночной |
|
(B02BX) |
|
недостаточностью и нарушением |
|
|
|
белково-синтетической функции |
|
|
|
для профилактики и лечения |
|
|
|
геморрагического синдрома и ДВС |
|
|
|
|
|
Ингибиторы |
Омепразол |
При тяжелой форме острого ВГВ |
2+ |
протонового |
|
для профилактики стрессовых язв. |
|
насоса (A02BC) |
|
|
|
|
|
|
|
Другие препараты |
Висмута трикалия |
При тяжелой форме острого ВГВ |
2+ |
для лечения язвен- |
дицитрат |
для профилактики стрессовых язв. |
|
ной болезни желуд- |
|
|
|
ка и двенадцати- |
|
|
|
перстной кишки и |
|
|
|
ГЭРБ (A02BX) |
|
|
|
Другие иммуно- |
Меглюмина |
Клинические проявления затяж- |
2+ |
стимуляторы |
акридонацетат |
ного (прогредиентного) течения |
|
(L03AX) |
|
острого ВГВ. Противопоказан |
|
|
|
детям до 4 лет, беременным, |
|
|
|
кормящим грудью, при повышен- |
|
|
|
ной чувствительности к препарату |
|
|
Тилорон |
Клинические проявления затяж- |
2+ |
|
|
ного (прогредиентного) течения |
|
|
|
острого ВГВ Противопоказан |
|
|
|
детям до 4 лет, беременным, |
|
|
|
кормящим грудью, при повышен- |
|
|
|
ной чувствительности к препарату |
|
Производные |
Ибупрофен |
При повышении температуры |
2++ |
пропионовой |
|
более 38,0ₒС |
|
кислоты (M01AE) |
|
|
|
|
|
|
|
Анилиды (N02BE) |
Парацетамол |
При повышении температуры |
2++ |
|
|
более 38,0ₒС |
|
Производные |
Диклофенак |
При повышении температуры |
1+ |
уксусной кислоты |
|
более 38,0ₒС, болевом синдроме |
|
и родственные |
|
|
|
соединения |
|
|
|
(M01AB) |
|
|
|
|
|
|
|
Производные |
Цетиризин |
При развитии аллергический |
1+ |
пиперазина |
|
реакций и проявлении |
|
(R06AE) |
|
|
|
Другие антигис- |
Лоратадин |
При развитии аллергический |
1+ |
таминные сред- |
|
реакций и проявлении |
|
ства системного |
|
|
|
|
|
|
|
30
действия (R06AX) |
|
|
|
Сульфонамиды |
Фуросемид |
С целью нормализации диуреза |
2+ |
(C03CA) |
|
|
|
Барбитураты и их |
Фенобарбитал |
При тяжелой форме острого ВГВ |
2+ |
производные |
|
для профилактики и лечения |
|
(N03AA) |
|
печеночной энцефалопатии и |
|
|
|
судорожного синдрома |
|
Производные |
Диазепам |
При тяжелой форме острого ВГВ |
2+ |
бензодиазепина |
|
для профилактики и лечения |
|
(N05BA) |
|
судорожного синдрома |
|
|
|
|
|
Другие препараты |
Оксибутират натрия |
При тяжелой форме острого ВГВ |
2+ |
для общей |
|
для профилактики и лечения |
|
анестезии (N01AX) |
|
судорожного синдрома |
|
|
|
|
|
Аскорбиновая |
Аскорбиновая |
Для усиления антитоксической, |
2+ |
кислота (витамин |
кислота |
антиоксидантной функции печени, |
|
С) (A11GA) |
|
активации окислительно-восстано- |
|
|
|
вительных процессов в организме |
|
|
|
|
|
Другие |
Витамин Е |
Для усиления антитоксической, |
1+ |
витаминные |
|
антиоксидантной функции печени, |
|
препараты |
|
активации окислительно-восстано- |
|
(A11HA) |
|
вительных процессов в организме |
|
|
|
|
|
Аминокислоты, |
Аминокислоты для |
При тяжелой форме острого ВГВ, |
2++ |
включая |
парентерального |
осложненной острой печеночной |
|
комбинации с |
питания |
недостаточностью и комой для |
|
полипептидами |
|
снижения гипераммониемии, |
|
(V06DD) |
|
купирования нарушений белково- |
|
|
|
синтетической функции и |
|
|
|
печеночной энцефалопатии. |
|
|
|
|
|
Иммуноглобулины |
Иммуноглобулин |
При тяжелой форме острого ВГВ |
2+ |
нормальные |
человека |
для предупреждения развития и |
|
человеческие |
нормальный |
купирования острой печеночной |
|
(J06BA) |
(специфический) |
недостаточности |
|
|
|
|
|
Интерфероны |
Интерферон альфа-2a |
Клинические и лабораторные |
2+ |
(L03AB) |
Интерферон альфа-2b |
проявления затяжного |
|
|
Интерферон альфа |
(прогредиентного) течения ВГВ. |
|
|
|
|
|
Нуклеозиды и |
Ламивудин |
Клинические проявления затяж- |
2+ |
нуклеотиды – |
|
ного (прогредиентного) течения |
|
ингибиторы |
|
острого ВГВ и тяжелая форма |
|
обратной |
|
острого ВГВ с угрозой развития |
|
транскриптазы |
|
печеночной комы с целью |
|
(J05AF) |
|
подавления вирусной активности. |
|
Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии. Поскольку острый желтушный гепатит В в большинстве случаев заканчивается
31
выздоровлением, этиотропная, противовирусная терапия не показана. Этиотропная терапия может быть назначена при прогредиентном течении при угрозе хронизации процесса на 2-3 месяце от начала заболевания, либо при развитии тяжелой степени болезни с печеночной комой (синтетические нуклеозиды). При остром вирусном гепатите В+D (коинфекции) противопоказано назначение глюкокортикоидов.
4.12 Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
a.реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
b.необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
c.комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
d.адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок,
атакже дифференцированное применение различных методов воздействия;
e.постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
4.12.1.Критерии выздоровления:
•отсутствие интоксикации;
•нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ) и билирубина.
•нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
•отсутствие в крови ДНК НВV, HBsAg, HВeAg, и появление анти-НВе, а затем и анти-НВs, а в случае коинфекции ВГВ+ D - исчезновение РНК НDV
ипоявление анти-НDV IgG.
Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.
4.13 Диспансерное наблюдение
N |
Частота обязательных |
Длительность |
Показания и периодичность |
п/п |
контрольных |
наблюдения |
консультаций врачей- |
|
обследований врачом- |
|
специалистов |
|
педиатром |
|
|
|
участковым |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
4 |
6-12 мес. |
Врач-педиатр участковый, Врач- |
|
|
|
инфекционист по показаниям |
32
N |
Перечень и |
Лечебно- |
Клинические |
|
Порядок допуска |
п/п |
периодичность |
профилактические |
критерии |
|
переболевших на |
|
лабораторных, |
мероприятия |
эффективности |
|
работу, в образо- |
|
рентгенологических и |
|
диспансериза- |
|
вательные уч- |
|
других специальных |
|
ции |
|
реждения, шко- |
|
методов исследования |
|
|
|
лы–интернаты, |
|
|
|
|
|
оздоровительные |
|
|
|
|
|
и другие закры- |
|
|
|
|
|
тые учреждения |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
5 |
1 |
Биохимический анализ |
Медицинский отвод |
Отсутствие |
|
Клиническое |
|
крови (АлТ, АсТ, |
от вакцинации при: |
рецидива |
|
выздоровление и |
|
билирубин) через 10 |
- легкой и средней |
заболевания. |
|
полная |
|
дней после выписки из |
ст.- 1-3 мес. |
Отсутствие |
|
нормализация |
|
стационара, далее |
– тяжелой ст.- 6мес. |
прогредиент- |
|
биохимических |
|
- при гладком течении - |
|
ного |
и |
показателей. |
|
через 1, 3, 6 мес. |
Медицинский отвод |
хронического |
|
|
|
- при сохранении |
от занятий спортом - |
течения |
|
|
|
клинико-лаборатор- |
3-6 мес. |
заболевания. |
|
|
|
ных признаков – |
|
|
|
|
|
наблюдение до 12 мес. |
Ограничение |
|
|
|
|
|
инсоляции до 12 |
|
|
|
2. |
НВsAg, анти-НВs – |
мес. |
|
|
|
|
через 1, 3, 6 мес. |
|
|
|
|
|
При сохранении НВsAg |
|
|
|
|
|
проводят определение |
|
|
|
|
|
НВеAg, анти-НВе и |
|
|
|
|
|
ДНК НВV |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.14 Общие подходы к профилактике
Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3-4 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, НВsAg, анти-НВs - 1 раз в 2 мес. Лица, у которых антиНВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекцмя ВГВ либо вакцинированные против ГВ).
Специфическая профилактика - вакцинация против ГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.
33