Понятие медицинских услуг
Есть различные мнения о правовой природе отношений между медицинской организацией и пациентом по поводу врачевания. Установление ясности по данному вопросу имеет существенное значение для определения правового положения пациента, его прав, а также обязанностей медицинского учреждения. Ряд авторов полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, и лишь причинение материального вреда пациенту медицинской организацией служит основанием возникновения гражданских (деликтных) обязательств по возмещению вреда. Это вытекает из того, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции, граждане обязаны выполнять предписания медицинских учреждений, соблюдать установленный режим под страхом прекращения правоотношений по оказанию медицинской помощи. Такая точка зрения разделяется сторонниками административного договора.
К особенностям административного договора относят неравноправное положение его участников, регулирование отношений актами государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий и рассмотрение споров, как правило, в административном порядке.
Большинство авторов отрицают возможность применения теории административного договора к отношениям по оказанию медицинских услуг. Аргументируется это тем, что важным является разграничение функций органов государственного управления и государственного лечебного учреждения. Администрации медицинской организации действительно присущи властные полномочия по отношению к своим сотрудникам. Однако в отношениях по обслуживанию пациентов она в такой роли не выступает.
Ныне действующие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. (хотя и устаревшие на сегодняшний день) - это комплексный акт, который содержит нормы различных отраслей права. В него входят, с одной стороны, нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями по руководству этими учреждениями, а с другой - нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов.
Гражданско-правовой характер отношений по поводу оказания медицинских услуг подтверждается и ст. 8 ГК РФ: гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих гражданские права и обязанности.
Известно, что в случае причинения вреда здоровью пациента лечебным учреждением применяются нормы ГК РФ о возмещении ущерба (гл. 59 ГК РФ).
Существует мнение, что объектом гражданско-правового обязательства является услуга (работа) медицинского характера, оказываемая пациенту медицинским учреждением только за плату, т. е. необходим признак возмездности (ст. 779 ГК РФ). Что же касается отношений между медицинскими учреждениями государственной и муниципальной форм собственности (финансируемых из бюджета либо на основании программ ОМС) и пациентами, то они регулируются нормами административного права. Гражданское (деликтное) право, по мнению сторонников этой точки зрения, в данной области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного медицинскими учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (ст. 2 ГК РФ). А отношения между медицинскими учреждениями и пациентами регулируются в полном объеме гражданским правом при оказании услуг лишь по договорам с оплатой услуг непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и гражданами). Указанный подход также не совсем верен. Гражданский кодекс не предусматривает обязательной личной оплаты услуг, напротив, содержит указание на договор в пользу третьего лица (ст. ст. 313, 430 ГК РФ).
Таким образом, отношения по поводу оказания медицинских услуг являются гражданско-правовыми. Это мнение встречается как в российской, так и в зарубежной литературе.
Действительно, отдельные нормы ГК РФ не совсем применимы к оказанию медицинских услуг, а медицинские услуги нуждаются в специальном регулировании, тем не менее это не отвергает гражданско-правового характера указанных взаимоотношений. Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в Лондоне в октябре 1949 г., также выделяет медицинскую услугу в ряд особых, подчеркивая, например, несовместимость саморекламы врача с нормами медицинской этики, если она специально не разрешена законами страны, невозможность для врача переманивать пациентов у своих коллег, что противоречит основным принципам конкуренции, и т. д. В связи с этим врач, будучи исполнителем, в договоре медицинской услуги должен рассматриваться как фигура особенная, отличная от обычного субъекта предпринимательских отношений. Правовое положение пациента в данном случае менее специфично. Его права как права потребителя закреплены также, например, в Лиссабонской декларации о правах пациента, принятой 34-й Всемирной медицинской ассамблеей в Лиссабоне в сентябре - октябре 1981 г.: возможность свободного выбора врача (правовое положение врачей такой свободой отличается не всегда, что определенным образом противоречит принципу свободы договора), право на получение информации и т. д.
Таким образом, для обоснования необходимости специального регулирования отношений по оказанию медицинских услуг важно исследовать и проанализировать существо и правовое содержание последних.
К сожалению, до настоящего времени не сложилась единая теория услуги. Это в значительной степени затрудняет понимание того, чем медицинские услуги отличаются от прочих и в чем сходны.
Особенностью отношений, возникающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан. Может возникнуть вопрос: что же все-таки является объектом данных предпринимательских отношений: медицинская услуга или здоровье? На первый взгляд именно наступление здоровья преследуется потребителем при обращении за медицинской помощью, и для достижения определенного состояния здоровья предприниматель оказывает услугу. Тем не менее законодатель определяет предпринимательство прежде всего как деятельность (ст. 2 ГК РФ), а действия, или деятельность, как было установлено выше, - это услуга, направленная на достижение определенной полезной цели. Кроме того, чтобы стать товаром, по поводу которого осуществляется предпринимательская деятельность, необходимо обладать оборотоспособностью, чего о здоровье сказать нельзя. Оно принадлежит человеку от рождения и не может отчуждаться от него никакими способами. Поскольку здоровье подвержено риску утраты, это ориентирует на понимание под товаром именно его. Но оплачиваются медицинские услуги.
Само здоровье в обращении все же не находится. В связи с этим объектом данного исследования являются отношения именно по поводу медицинских услуг, а здоровье здесь выступает лишь результатом, целью - тем, на что рассчитывает потребитель в процессе их получения.
Хотя здоровье и является самостоятельным объектом гражданских правоотношений в ряду нематериальных благ (ст. 150 ГК РФ), но применительно к исследуемым отношениям оно выступает в несколько иной роли - как составляющая медицинской услуги. В сложившейся практике здоровье принято называть целью или результатом медицинской помощи, хотя правовое содержание данных понятий различно и требует разъяснения.
Как уже было отмечено, неотъемлемой частью любой услуги является именно цель, а не ее результат, в смысле, характерном для квалификации договора подряда. Поскольку оказание медицинской помощи является услугой (в большинстве случаев), постольку и здоровье выступает ее целью, а не результатом. Цели медицинской услуги могут быть самые различные: например, действия по родовспоможению, консультативная помощь лишь косвенно направлены на достижение здоровья, а проведение операции в чрезвычайной ситуации прямо направлено на достижение здоровья. Поэтому более верным было бы использовать в отношении цели медицинской услуги слова "здоровье в различных формах", "определенное здоровье".
Сама же правовая категория "здоровье" как цель медицинской услуги, а также как самостоятельный объект гражданских правоотношений нуждается в правовом определении. Важнейшим является определение здоровья, которое в законодательстве также отсутствует. Тем не менее определение здоровья в ряду других уже существующих определений объектов гражданского права должно быть дано. Это является важным не только для его юридической оценки, но и оценки со стороны медицины, которая должна обладать стандартом здоровья. Определить его следует исходя из средней нормы здоровья для каждого человека, с учетом индивидуальных особенностей организма.
Можно выделить общие черты, присущие медицинской услуге как правовой категории:
1. Оказание медицинской помощи преследует цель улучшения здоровья пациента и его выздоровления. При этом суть оказания медицинских услуг состоит в деятельности врачей, медицинского персонала по собиранию анамнеза, выбору пути лечения и проведению лечения.
2. Несмотря на важность как для пациента, так и для врача достижения поставленной цели, положительный исход не может быть гарантирован (влияние оказывают как объективные явления - отсутствие научных разработок необходимой вакцины, так и свойства организма самого пациента - например, аллергия на определенные препараты, влияние иных заболеваний).
3. Оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, так как создает определенный экономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению квалифицированной медицинской помощи и потребности государства в поддержании здоровья населения.
4. Медицинская услуга неразрывно связана с личностью исполнителя, и качество ее оказания во многом зависит от уровня знаний медицинского работника, его умений и квалификации.
5. При оказании медицинских услуг в большинстве случаев отсутствует вещественный результат, но даже при его создании он в значительном числе случаев не может быть передан пациентом другому лицу.
Можно сделать вывод о настоятельной необходимости детальной правовой регламентации медицинской услуги. Важно закрепить квалифицирующее ее правовое определение, а также понятия иных связанных с нею услуг, оказываемых медицинскими организациями.