Академическая история болезни

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного факультета

Академическая история болезни: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного факультета. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. — 28 с.

Рецензент:

Е.М. Мохов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ТГМА

Методическим рекомендациям «Академическая история болезни» на заседании Центрального координационно методического Совета ТГТМА от 2008 года присвоен гриф ТГМА (протокол .№ )

Составители:

И. о. заведующего кафедрой факультетской хирургии с курсом онкологии доцент, к. м. н. А.Е. Новосельцев; доценты: д. м. н. Р. Н. Чирков, к. м. н. В. Н. Блохин, к. м. н. А.О. Ледин, к. м. н. Г.В. Вакулин;

© Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии, 2008 © Оформление ООО «Издательство «Триада», 2008

Занятия на кафедре факультетской хирургии проводятся в двух семестрах. Они традиционно складываются из ежедневной курации больных, изучения наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, работы в поликлинике, перевязочной, операционной.

Задача клиники — дать студентам знания по наиболее часто встречающейся хирургической патологии, развить у них умение работать с больными, научить ставить диагноз болезни, назначать план исследования, лечения, предвидеть возможные варианты течения, развития осложнений и прогноз заболевания. Наряду с этим студентам прививаются практические навыки исследовательского и лечебного характера. В наибольшей мере все эти задачи решаются ежедневной курацией каждым студентом больного и последующим оформлением истории болезни.

Перед куратором стоит задача — самостоятельно (при необходимости с помощью преподавателя) решить основную лечебно-тактическую задачу у обследуемого больного — поставить правильный диагноз и разработать план лечения так, как это делает хирург.

Кроме того, ежедневная курация больного способствует развитию практических навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит правильно расшифровывать и обобщать полученные данные в сопоставлении с известными клиническими схемами, позволяет сделать обоснованное заключение и назначить современное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки.

Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.

Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только практике исследования, но анализу клинического материала, ориентации в медицинской литературе, способствует развитию клини­ческого мышления.

История болезни — основной первичный и юридический документ, составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от цели госпитализации, диагноза заболевания и длитель­ности пребывания в стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и из истории жизни, данные субъективного, объективного и дополнительного методов исследования, результаты ежедневного осмотра больных, консилиумов, проводимых диагностических и лечебных, в том числе оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, раз­рабатывается план обследования и лечения пациента. Она содержит рекомендации по дальнейшему ведению больного после выписки его из стационара, диспансерному наблюдению, вопросам трудовой экспер­тизы.

В клинике студенты работают над академической и клинической историями болезни. Академическая история болезни является учебной. Она шире обычной, клинической, и содержит часть разделов, кото­рых в последней нет. Ряд исследований описывается подробно, как это не делается на практике. Однако в практической деятельности врач проводит все этапы исследования и анализа, но не оформляет их в виде записей. Студентам еще необходимо овладевать рядом навыков и исследований, прежде чем они станут выполнять их почти автоматически. Поэтому академическая история болезни является необходимой ступе­нью в подготовке и развитии умения и навыков практической врачеб­ной деятельности. Она формирует главное — школу работы над боль­ным. Отсутствие педантичности, неукоснительной последовательности, тщательности в исследовании, анализе и лечении приводит к трагическим ошибкам, исправить которые иногда невозможно. В изучении боль­ного нет второстепенных, незначительных моментов.

На определенном этапе академическая история болезни является как бы дипломной работой. Оценка за нее — это фактически оценка за умение разобраться в типичной ситуации на реальном варианте течения болезни от начала до конца.

Работа над историей болезни должна вестись ежедневно. Оформление ее — также важный момент. История болезни должна быть написана разборчиво с выделением разделов. Все листы: (вкладыши, схемы, рисунки, анализы) аккуратно подклеиваются или прошиваются, не должно быть зачеркиваний и пропусков, все внесенные данные тщательно выверяются куратором. История болезни сдается на проверку за 2-3 дня до окончания цикла, на последнем занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.

Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по составлению академической и клинической историй болезни, которой студент может пользоваться дома при самостоятель­ной подготовке к курации и у постели больного в клинике.