Глава 3

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И АКУСТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Общеизвестно, что речевое развитие и становление психической деятельности ребенка тесно связано с состоянием слуховой функции. Установлено, что уже в возрасте 10-12 дней наблюдается реакция младенца на звуки голоса (А.А. Люблинская, 1971). На 3-4 месяце жизни ребенок начинает поворачивать голову в направлении источника звука, при этом вначале локализация отмечается лишь на звучание человеческого голоса, а затем и на другие звуковые сигналы (Н.И.Касаткин, 1951).

На 5-м месяце жизни ребенка наблюдается дальнейшее становление слуховой функции; ребенок все более точно дифференцирует звуки окружающего мира, включая звуки человеческой речи: малыши учатся различать интонации голоса, с которой к нему обращаются, звучание различных голосов (матери, отца и др.).

Наиболее значительный этап развития слуховой функции совпадает с первым годом жизни, когда ребенок начинает вычленять определенные звукокомплексы из речевого потока и проводить фонематический анализ звукокомплек-са, т.е. различать сходные звукосочетания (фонемы) и слова, например: "папа-баба" (А.А. Люблинская, 1971). Это звукоразличение является важнейшей предпосылкой развития речи у ребенка.

Выявленные этапы в формировании слуховой функции и связи ее с развитием речевой функции указывают на необходимость активного наблюдения за ребенком в наиболее сензи-тивный период, а именно - в первые месяцы и год жизни. Поражение слухового анализатора в раннем возрасте приводит к нарушению познавательных процессов и влияет на формирование интеллекта и личности ребенка.

105

3.1. Причины нарушений слуха у детей

По своей причине тугоухость детского возраста подразделяется на 3 группы: наследственную, врожденную и приобретенную.

Наследственные пороки развития могут быть как доминирующими, так и рецессивными с ранним или поздним проявлением. Считается, что доминантные поражения органа слуха наблюдаются реже, чем рецессивные.

Наследственная тугоухость по своей характеристике является чисто сенсорной. Существует значительное число синдромов изолированной наследственной тугоухости, которые объединяют некоторые характерные признаки (Д.И. Тарасов и др., 1984):

- двусторонние нарушения звуковосприятия;

- вовлечение в патологический процесс спирального органа;

- отсутствие аномалий со стороны других органов и систем.

К наследственной форме тугоухости у детей относятся: наследственная врожденная аутосомно-доминантная тугоухость, наследственная аутосомно-доминантная рано выявляющаяся и прогрессирующая тугоухость, рецессивная нейросенсорная тугоухость (резко выраженная, умеренная, рано выявляющаяся); Х-сцепленная нейросенсорная тугоухость.

По данным тех же авторов, существует 10 наследственно обусловленных форм тугоухости, сочетающихся с аномалиями наружного уха, среди которых 7 форм заболеваний наследуются по доминантному и 3 - по рецессивному типу. Существует значительная группа детей с наследственной обусловленной тугоухостью, сочетающейся с поражением зрения. К наследственным генетическим нарушениям относят синдромы, при которых изменения органа слуха сопряжены с патологией нервной, эндокринной и некоторых других систем организма.

Известны нарушения слуха при генетически обусловленном состоянии хромосомной патологии, дефиците иммуноглобулинов и других изменениях в организме.

Нарушения слуха врожденного характера возникают в результате какого-либо патологического фактора, воздействующего на орган слуха во внутриутробном периоде его развития (М.Я. Козлов, А.Л. Левин, 1989).

Этиология и патология врожденных изменений в органе слуха разнообразны, а возникновение нарушения зависит не только от повреждающего фактора, но и от периода бере-

106

менности. Особенно опасны воздействия вредных факторов в первые 3-4 месяца беременности.

Врожденная тугоухость может быть следствием нарушения как звукопроведения, так и звуковосприятия. В большинстве случаев изменения слуха носят нейросенсорный характер.

Причинами врожденных нарушений слуха могут быть: болезнь матери в период беременности, токсические факторы, иммунный конфликт, родовая травма. Наиболее важное значение в этиологии врожденного нарушения слуха имеют инфекционные заболевания матери во время беременности, причем особое место отводится краснухе. При этом развивается нейросенсорная тугоухость, которая сопровождается катарактой, пороком сердца, умственной отсталостью (синдром Грегга).

Одной из причин, приводящих к врожденным нарушениям слуха, является воздействие на плод вирусов кори, ветряной оспы, цитомегаловируса, скарлатины, токсоплазмоза. Вследствие воздействия указанных причин возникают нарушения, характеризующиеся, как правило, поражением звуковоспри-нимающего отдела слухового анализатора в результате морфологических изменений его периферического отдела, главным образом спирального органа.

Различные общесоматические заболевания также могут вызвать снижения слуха нейросенсорного характера в результате нарушений условий питания и газообмена плода, изменения процессов метаболизма. Такие хронические патологии, как сахарный диабет, нефрит, тиреотоксикоз, авитаминоз, тромбоцитопения приводят к проявлению врожденной нейросенсорной тугоухости (М.Я. Козлов и др., 1983; Д.И. Тарасов и др., 1984).

Среди причин врожденных нарушений слуха особое место занимают последствия ошибочного назначения ототоксиче-ских лекарственных препаратов (антибиотики, диуретики).

К причинам, вызывающим нарушение слуха, можно отнести гемолитическую болезнь новорожденных, которая возникает либо как результат несовместимости крови плода и матери по группе крови, либо по резус-фактору. При этом характер изменений может проявляться по-разному, в частности, как поражение ЦНС в виде спастических парезов и параличей.

Недоношенность, а также стремительные или затяжные роды могут стать еще одной причиной нарушения слуха. Л.А. Бухман, С.М. Ильмер (1976) отмечают, что, во-первых,

107

вается за счет выраженной спонтанности данной реакции в раннем возрасте. С целью стабилизации КГР при повторных применениях раздражителей было предложено использовать выработку условного рефлекса на звук при болевом,пищевом или ориентировочном подкреплении (О.С. Виноградова, Н.П. Парамонова, Е.Н. Соколов, 1964).

При исследовании слуха у детей широкое практическое применение получила методика регистрации условнорефлек-торной двигательной реакции на основе ориентировочного подкрепления (М. Dix, С. Halpike, 1947). В одном из вариантов этой методики звуковые стимуляторы сопровождались показом диапозитивов (Л.В. Нейман, В.И. Лубовский, 1954). Ряд исследователей в качестве подкрепления условнорефлекторной двигательной реакции рекомендовали использовать показ разнообразных движущихся игрушек (А.П. Косачева, 1965; В.Л. Лифанов, 1971; Г.С. Лях, A.M. Марусева, А.А. Тимофеев, 1975). Следует указать, что у детей первых трех лет жизни пороги слуховой чувствительности, выявленные с помощью ус-ловнорефлекторных методик, оказываются завышенными на 20-30 дБ (Г.С. Лях, A.M. Марусева, 1979).

3.2.2. Слуховые вызванные потенциалы (СВП)

В настоящее время наряду с указанными объективными способами тестирования слуха используются электрофизиологические методы исследования: электрокохлеография и регистрация вызванных реакций различных уровней слухового анализатора.

Электрокохлеография позволяет оценить функциональное состояние рецепторного аппарата улитки и слухового нерва, дифференцировать кохлеарные и ретрокохлеарные нарушения, однако не предоставляет сведений о центральных нарушениях. Использование данного метода ограничивается необходимостью проводить обследования в клинических условиях, так как активным электродом при электрокохлеографии является игла, введенная через барабанную перепонку в полость среднего уха (J.J. Eggermont, 1979).

В последние годы большое распространение получил метод регистрации слуховых вызванных потенциалов и в аудио-метрических целях, что стало возможным благодаря внедрению в практику электрофизиологических исследований компьютерной техники.

ПО

Применение специализированных высокочувствительных усилителей и цифровых устройств позволяет выделить слабые сигналы ЦНС, в 5-100 раз меньше обычной спонтанной активности головного мозга (ЭЭГ) за счет усреднения большого числа слабых ответов мозга. Возможность выявления слуховых вызванных потенциалов на фоне ритмической активности мозга основывается на принципе суммации - накопления соотношения "полезный сигнал/шум" за счет того, что амплитуда вызванных потенциалов, возникающих в ответ на звуковые раздражители и находящихся в определенной временной связи с ними, возрастает пропорционально числу суммируемых реакций, тогда как колебания фоновой ритмики, имеющие случайный характер, нивелируются, т.е. чем больше накоплений, тем лучше выделение сигнала из шума.

В слуховом вызванном потенциале человека различают три основных группы электрических колебаний, которые по времени появления принято разделять на коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), развивающиеся в первые 8 мс (миллисекунд) с момента предъявления звукового раздражителя и отражающие активность стволовых структур мозга; среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП), регистрирующиеся в интервале 8^40 мс и связанные с активностью подкорковых структур, а также длиннолатент-ные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), регистрирующиеся во временном диапазоне 40-500 мс, генераторами которых являются корковые отделы слухового анализатора.

Так как в клинической аудиометрии наиболее широкое практическое применение получили методы регистрации КСВП и ДСВП, то анализ литературных данных ограничивается вопросами, касающимися этих видов вызванных потенциалов.

В КСВП человека описано 7 основных компонентов, имеющих положительную полярность - Pl-VII (D.V. Jewett, M.N. Romano, J.S. Williesten, 1970). КСВП, развивающиеся в первые 7-8 мс, характеризуются низкой амплитудой и составляют лишь 1% амплитуды спонтанной фоновой активности головного мозга. Пиковые латентности основных компонентов КСВП, зарегистрированные у взрослого нормально слышащего человека на щелчок, при интенсивности 60 дБ над порогом, по данным T.W. Picton et al. (1974), имеют следующие значения: I компонент - 1,5 мс; II - 2,6 мс; III - 3,8 мс; IV - 5,0 мс; V -5,8 мс; VI - 7,4 мс; VII - 7,9 мс.

ill

На основании данных, полученных при экстракраниальных и интракраниальных записях электрической активности мозга животных в острых опытах с разрушением стволово-мозговых структур, было установлено, что генераторами компонентов КСВП являются слуховой нерв, кохлеарные ядра верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижних бугров четверохолмия (A. Lev, H. Sohmer, 1972; J.S. Buchwald, Ch.-M. Huang, 1975).

Однако, учитывая сложность организации слуховых структур ствола мозга и исходя из данных J.T. Marsh et al. (1962); W.O. Wickelgren (1968), свидетельствующих о том, что подкорковые ядра на звуковой раздражитель отвечают не одним, а несколькими последовательными колебаниями, ряд авторов высказывают сомнение в правомерности представлений о строгом соответствии отдельных компонентов КСВП с определенными структурами слухового анализатора. Так, С.Н.Хе-чинашвили, З.Ш. Кеванишвили (1985), развивая положение о природе КСВП, справедливо указывают на правомерность положения D.L. Jewett, J.S. Willieston (1970) о том, что все компоненты КСВП, за исключением волны 1, представляют собой алгебраическую сумму нескольких колебаний, одновременно возникающих в разных структурах.

Выявление источников генерации КСВП человека представляет еще более сложную задачу. Вместе с тем, многочисленные исследования пациентов с локальными нарушениями разных уровней слухового тракта, одновременная запись электрической активности ствола мозга и кохлеограммы, изучение КСВП при отведении от различных точек поверхности черепов позволили ряду авторов прийти к заключению о преимущественной связи КСВП с определенными структурами мозга. Они предполагают, что компонент I отражает активность слухового нерва; компонент II - улитковых ядер; III - активность верхнеоливарного комплекса; IV - преоливарного ядра и ядер боковой петли; компонент V отражает активность нижнего бугра четверохолмия; межпиковый интервал компонентов I-V позволяет оценить время, необходимое для проведения нервного возбуждения от слухового нерва к нижним буграм четверохолмия (T.W. Picton et al., 1974; A.R. Moller, P.J. Jannetta, 1981; C.H. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1982; R.E. Lasky, 1984).

Метод регистрации КСВП в клинико-неврологической практике нашел широкое применение для установления уров-

112

ля поражения ствола мозга. Стабильность и воспроизводимость КСВП у испытуемых разного возраста, независимость от функционального состояния (сон, бодрствование) определяют ценность этого метода для объективной оценки слуха у детей первых месяцев и лет жизни, а также в случаях, когда повышенная двигательная активность ребенка не позволяет провести электрофизиологическое исследование в состоянии бодрствования (H. Davis, 1976; T.W. Picton et al., 1977; К. Hecos, R. Colambos, 1974; A. Libermann et al., 1973; C.H. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1982, 1985; О.А. Каджая, 1986). Основным недостатком аудиометрии по КСВП, как указывают С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили (1985), является малая специфичность низкочастотных звуков: предполагается, что КСВП реализуются через базальные (высокочастотные) регионы улитки и поэтому частотно не специфичны. Наряду с этим КСВП отражает обработку информации лишь в начальных звеньях слуховой системы (С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1982, 1985).

3.2.3. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП)

Одновременно с КСВП среди электрофизиологических методик, используемых для определения порогов слуховой чувствительности, широкое применение получили длиннола-тентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), развивающиеся во временном диапазоне 40 - 500 мс. Эти потенциалы характеризуются широким распространением по скальпу, отличаются относительно большой амплитудой, что, по мнению многих авторов, указывает на их корковое происхождение (H. Davis, 1965; Т. Rapin, 1965; T.W. Picton et al., 1974; Б.М. Ca-галович, 1978; C.H. Хечинашвили, 1978).

В ДСВП, зарегистрированном у взрослого нормально слышащего человека в состоянии бодрствования, выделяют вариабельную позитивную волну Р1, развивающуюся в диапазоне 40-70 мс с момента предъявления звукового стимула, два последующих высокоамплитудных наиболее устойчивых колебания - негативное N1 с пиковой латентностью 90-110 мс и позитивное Р2 с пиковой латентностью 180-220 мс, сменяющееся менее устойчивой негативной волной N2, пиковая латент-ность которой колеблется около 270 мс (H.L. Williams et al., 1962; H. Davis, 1965; J. Rapin, 1965; U. Vaughan, W. Ritter, 1970;

113

L

С.Н. Хечинашвили и др., 1972; Б.М. Сагалович, Г.Г. Мелкумо-ва, 1976; Э.М. Рутман, 1979; Л.А.Новикова, Н.В. Рыбалко, 1980; Э.С. Ополинский и др., 1983).

В ситуации направленного внимания вслед за компонентом N2 регистрируется хорошо выраженное позитивное колебание волна РЗОО (H.G. Vaughan, W. Ritter, 1970; V. Schwent et al., 1976).

Установленный в многочисленных исследованиях факт широкого распределения ДСВП по поверхности черепа при максимальной выраженности в области вертекс послужил основанием для развития представлений о связи этих потенциалов с ассоциативными областями коры и преимущественной роли неспецифической афферентной системы в их генерации (W.D. Walter, 1964; Н. Davis, 1965; W.B. Hardin, V. Gastellucci, 1970; Picton et al., 1974). Для подтверждения указанных представлений авторы привлекают факт сходства слуховых ВП, зарегистрированных от лобной коры приматов, с ДСВП человека, записанными с поверхности черепа при вертексном отведении. Указывается, что зарегистрированные у обезьян электрокорковые ответы скорее связаны с ассоциативной лобной корой, чем с отдаленным генератором; высказывается предположение об аналогичном генезисе ДСВП человека (W.B. Hardin, V.F. Gastellucci, 1970).

Вместе с тем в литературе представлены многочисленные факты, свидетельствующие о вкладе сенсорно-специфической системы в ДСВП и значительном вкладе проекционных областей слуховой коры в их формирование. В опытах Х.Г. Вогана и В. Риттера (H.G. Vaughan, W. Ritter, 1970) с использованием многоканальной регистрации ДСВП при расположении активных электродов на поверхности черепа по линии вертекса к сосцевидному отростку был обнаружен факт инверсии полярности компонентов Р1, N1, Р2 ДСВП в области сильвиевой борозды. Принимая во внимание особенности цитоархитектоники слуховой коры и исходя из представлений о том, что дипольный слой первичной слуховой коры, ориентированный параллельно извилине Гешля, перпендикулярен поверхности коры, X. Воган и В. Риттер пришли к заключению о локализации источников генерации в первичной слуховой коре.

Результаты более поздних исследований, полученных при изучении распределения ДСВП по поверхности черепа, под-

114

твердили точку зрения X. Вогана и В. Риттера о том, что генез компонентов ДСВП, регистрирующихся во временном диапазоне 60-250 мс, определяется множественными генераторами, частично перекрывающими друг друга при обязательном участии проекционных областей слуховой коры (С.Н. Wood, j.R. Wolpaw, 1982).

Для подтверждения представлений о связи ДСВП с первичной проекционной слуховой корой могут быть привлечены данные F.D. Weitsnan et al. (1967), касающиеся возрастных изменений ДСВП. Авторы обнаружили перемещение фокуса максимальной электрической активности в процессе синапто-генеза, что, по их мнению, обусловлено изменениями цитоархитектоники слуховой коры.

Свидетельством значительного вклада сенсорно-специфической системы в генерацию всего комплекса волн ДСВП могут служить результаты экспериментов по изучению зависимости ДСВП от физических параметров стимула. Рядом исследователей показано влияние времени нарастания и длительности стимула на амплитудно-временные характеристики ДСВП (S. Onishi, Н. Davis, 1968; В.А. Melner, 1969; H.b. Ruhm, J.W. Jansen, 1969).

Пороги электрокорковых реакций, по данным многих авторов, в большинстве случаев совпадают с порогами слуховых ощущений. Расхождение, как правило, составляет +5 дБ (Н. Davis, 1965; T.D. Cody et al., 1969; Л.А. Новикова, Н.В. Рыбалко, 1979, 1972).

ДСВП, в отличие от КСВП, позволяет исследовать пороги слуховой чувствительности во всем диапазоне речевых частот (Т. Suzuci, J. Asawa, 1957; Н. Davis, 1965, 1976; J. Rapin, 1965; R. Goldstein, L. Price, 1966; С.Н. Хечинашвили, 1978; Л.А.Новикова, Н.В.Рыбалко, 1979; Б.М.Сагалович, Г.Н.Мелкумова, 1980; З.Ш.Кеванишвили, 1982; О.П.Токарев, 1984) и отражает прием и переработку информации на высшем, корковом уровне слухового анализатора, что представляет особую ценность для установления степени и характера нарушений слуха в случаях патологии,

Вопрос о преимущественной ценности каждого из описанных типов вызванных потенциалов для объективного определения порогов слуховой чувствительности на протяжении многих лет дискутируется в литературе и до настоящего времени не потерял своей остроты. Объясняется это тем, что каждый из указанных методов имеет свои положи-

115

тельные стороны применительно к задачам аудиометрии. КСВП отличаются стабильностью, хорошей воспроизводимостью и не зависят от функционального состояния ребенка. Это позволяет использовать метод регистрации КСВП для оценки слуха гиперактивных детей раннего возраста (Н. Davis, 1976; Auditory System..., H. Davis, 1976; T.W. Piston et al., 1977; K. Hecos, R. Galambos, 1974; H. Libermann, H. Sohmer et al., 1973; C.H. Хечинашвили, З.Н. Кеванишви-ли, 1982, 1985; O.A. Каждая, 1986). Малая специфичность низкочастотных звуков является одним из основных недостатков при использовании КСВП в аудиометрических целях (С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1985). КСВП позволяют оценить пороги слуховой чувствительности только в диапазоне высоких частот и отражают обработку слуховой информации в периферическом отделе слухового анализатора (С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1982, 1985; Vrowlog et al., 1975).

Несомненный интерес также представляет до конца не изученный вопрос о соотносительной ценности использования КСВП и ДСВП и о разработке показаний к использованию каждой из указанных методик в аудиологической практике.

3.3. Методика исследования

Регистрация СВП (слуховых вызванных потенциалов) проводилась на клиническом анализаторе фирмы "Николет" США и системе "Нейроаудиометр" фирмы МБН (Россия) (автор пакета программ А.В. Пироженко).

При регистрации КСВП в качестве звуковых стимулов использовались широкополосные щелчки и тональные импульсы длительностью 2 мс, частотой предъявления 11/сек, накапливалось 2000 ответных реакций, время анализа - 20 мс, полоса пропускания - 150-3000 Гц.

При регистрации ДСВП в качестве звуковых стимулов использовали импульсы частотой заполнения 250, 1000, 4000 Гц, длительностью стимула 200 мс, при межстимульном интервале 2 мс, время анализа составило 500 мс, усреднялось 30 ответных реакций, полоса пропускания усилителя - J-30 Гц.

Для определения порогов слуховой чувствительности по данным регистрации КСВП и ДСВП предъявляли стимулы

116

нисходящей интенсивности с шагом 10 дБ. Анализ слуховых вызванных потенциалов на стимулы нисходящей интенсивности облегчал распознавание СВП в пороговой зоне. Пороговой считалась минимальная интенсивность стимула, на которую удавалось зарегистрировать СВП.

Для идентификации пороговых СВП использовали два основных критерия.

1. Наличие закономерных изменений пиковых латентно-стей основных компонентов СВП, зарегистрированных в ответ на стимулы уменьшающейся интенсивности; если латент-ности компонентов вызванных потенциалов укорачивались при уменьшении интенсивности стимула, то волна оценивалась как ложная.

2. Повторяемость СВП, зарегистрированных на стимулы одинаковой интенсивности.

Порог появления КСВП оценивался по наиболее стабильной волне Y, идентификация порогов появления ДСВП осуществлялась по наиболее выраженному негативно-позитивному комплексу N1-P2, позитивность вниз.

Всего было исследовано 4980 детей в возрасте от трех недель до 16 лет.

При разработке электрофизиологических критериев оптимального слухопротезирования использовался метод регистрации ДСВП. Исследование ДСВП осуществлялось с помощью клинического анализатора "Николет СА 100" с расположением активного электрода в области вертекса, заземляющего - на лбу. Индифферентный электрод устанавливали на сосцевидном отростке контрлатерально стимулируемому уху. Во время исследования ребенок находился в звукозаглушающей и электроэкраниро-ванной камере. При регистрации ДСВП со слуховым аппаратом телефоны фиксировались на расстоянии 3 см от микрофона слухового аппарата. Для изучения особенностей ДСВП в диапазоне высоких интенсивностей предъявлялись стимулы интенсивностью 100, НО, 120 дБ, сопоставлялись изменения амплитуды ДСВП при нарастании интенсивности стимула с речевым отчетом о возникновении неприятных ощущений. Анализировались амплитудно-временные параметры наиболее выраженного комплекса N1-P2, полученные при регистрации ДСВП без и со слуховым аппаратом. Выходной уровень усиления аппаратов устанавливался на комфортной громкости.

Были исследованы дети, страдающие нейросенсорными нарушениями, в возрасте от 7 до 10 лет (34 человека), 24 из

117

которых обучались в спецшколе и пользовались слуховыми аппаратами в течение 4—7 лет; на период исследования дети были протезированы оптимально подобранными слуховыми аппаратами типа "заушина", рекомендованными сурдо-логами и аудиологами.

3.4. Исследование возрастных особенностей СВП

3.4.1. СВП у детей и подростков с нормальным слухом

Для использования СВП в диагностике нарушения слуха необходимо знание возрастных нормативов. С этой целью было исследовано 500 нормально слышащих детей в возрасте от 3-х недель до 16 лет. Анализ КСВП у детей раннего возраста показал, что к 2 месяцам регистрируются все компоненты КСВП, характерные для нормально слышащих взрослых. При интенсивности 80 дБ nHL (над нормальным порогом слышимости) выделяются пять последовательных компонентов, имеющих в среднем следующие латентные периоды: 1-1,9 мс; II - 2,9 мс; III - 3,9 мс; IV - 6,4 мс; V -7,9 мс. Следует отметить стабильность компонентов I, III, V и значительную вариабельность компонентов II, IV; наибольшей амплитуды, как и у взрослых, достигает компонент V (рис. 3.1).

Показателем степени зрелости структур генерирующих СВП является анализ амплитудно-временных параметров в различные возрастные периоды. Установлено, что пиковые латентности с возрастом прогрессивно сокращаются, а амплитуда компонентов увеличивается; к первому году жизни эти показатели КСВП соответствуют дефинитивному типу (рис. 3.2).

Изучение ДСВП проводилось у детей тех же возрастных групп. Исследование показало, что в ДСВП выделяется четыре основных компонента: Р1, N1, Р2, N2 . При этом наиболее стабильным и выраженным является комплекс N1-P2, именно его можно проследить до значений, близких к звуковосприятию. Обнаружено, что с возрастом наступает закономерное и постепенное сокращение пиковых ла-тентностей. У детей 2-месячного возраста пиковые латентности компонентов N1, Р2 колеблются в пределах 190 и 290 мс соответственно (рис. 3.3). К 16 годам пиковые ла-

118

Рис. 3.1. КСВП, записанные у 2-х месячного ребенка при нарастающей интенсивности стимула. Порог появления КСВП - 20 дБ nHL; по оси абсцисс - время анализа ВП в мс, по оси ординат - интенсивность в дБ

Рис. 3.2. Возрастные особенности КСВП у детей от 2 месяцев до 15 лет (представлены средние групповые данные для каждого возраста): но оси абсцисс - время анализа ВП (в мс) с момента предъявления стимула, по оси ординат - возраст испытуемых

тентности этих компонентов сокращаются и составляют 120, 200 мс (рис. 3.4).

В исследовании выявлено увеличение амплитуды комплекса N1-P2 у детей в возрасте от двух месяцев до трех лет (в среднем от 10+1 до 24+2 мкВ). В процессе дальнейшего онтогенеза достоверных изменений амплитуды ДСВП выявить не удалось.

Особый интерес представляет вопрос об изменении порогов появления СВП с возрастом. В проведенном исследовании установлено, что порог выявлений КСВП и ДСВП у детей совпадает. Анализ пороговых реакций в различные возрастные периоды показал, что у 2-месячных детей порог появления СВП составляет 20-25 дБ nHL, а у 6-месячных пороги СВП понижаются и колеблются в пределах 10-15 дБ nHL.

119

Рис. 3.3. ДСВП, записанные у ребенка 2 месяцев при нарастающей интенсивности стимула: частота стимула - 1000 Гц, порог появления -20 дБ nHL

Рис. 3.4. Возрастные особенности ДСВП у детей от 2 месяцев до 16 лет; остальные обозначения см. рис. 3.2

Проведенное исследование позволяет обсудить вопрос об особенностях обработки сенсорной информации разных уровней слухового анализатора на разных этапах онтогенеза. Как было показано выше, КСВП по амплитудно-временным параметрам достигает дефинитивного типа к первому году жизни. При этом наибольшие изменения амплитудно-временных параметров наблюдаются в возрасте от 2 до 6 мес. ДСВП, в отличие от КСВП, созревает на протяжении длительного периода постнатального развития в возрастном диапазоне от 2 мес. до 16 лет.

Таким образом, на основании проведенных исследований установлена гетерохронность созревания разных уровней слухового анализатора: созревание стволовых структур завершается к первому году жизни, созревание центрального коркового отдела слухового анализатора носит более длительный характер и завершается к 15-16 годам. Полученные результаты коррелируют с наблюдениями ряда авторов, указывающих на значительную степень морсрофунк-

120

ционального созревания стволовых структур слухового анализатора к одному-двум годам жизни, выражающуюся в ми-елинизации, дифференциации нервных волокон, стабилизации капиллярных сетей. Затянутость пиковых латентностей корковых слуховых вызванных потенциалов, по-видимому, обусловлена замедлением проведения возбуждения по не полностью миелинизированным нервным волокнам, недостаточной зрелостью нервных элементов коры больших полушарий и несовершенством их синаптического аппарата (В.А. Абовян, И.И. Глезер, Т.М. Мохова, 1961; Д.А. Фар-бер, 1978). Показано, что с возрастом наблюдается усложнение структурной организации нервных элементов слухового анализатора: изменяется форма и длина пучков проводящих путей, происходит цитоархитектоническая диффе-ренцировка ядерных образований разных уровней слуховой системы (Л.В. Вартанян, 1982).

3.4.2. СВП у детей и подростков при нарушениях слуха

Для изучения особенностей функционирования слухового анализатора в случаях патологии были исследованы дети в возрасте от 3 месяцев до 16 лет.

Анализ компонентного состава СВП у детей с нейросен-сорным нарушением слуха указывает на искажение ранних компонентов стволовых и корковых ВП в надпороговой зоне. Слабая выраженность ранних компонентов СВП связана с тем, что используемая интенсивность стимула (30 дБ над порогом) может быть недостаточной для выделения ранних компонентов; наиболее стабильным и выраженным в КСВП является Y компонент, а в ДСВП - комплекс N1-P2.

Анализ амплитудно-временных характеристик показал, что в отличие от нормы у детей с нейросенсорным нарушением слуха в возрасте от трех месяцев до 15 лет не наблюдается возрастной динамики, при этом абсолютные значения пиковых латентностей СВП короче по сравнению с нормой. Анализ амплитудных значений компонентов выявил 4 типа зависимости СВП от нарастания интенсивности стимула. I и II типы характеризуются резким увеличением амплитуды при незначительном (5-10 дБ над порогом слышимости) увеличении интенсивности стимула. К III типу от-

121

Рис. 3.5. Четыре типа (I-IV) изменений ДСВП в надпороговой зоне, характерные для нейросенсорной глухоты: по оси абсцисс - время анализа (в мс) с момента предъявления стимула; по оси ординат - интенсивность стимула (в дБ)

122

носятся случаи равномерного возрастания амплитуды СВП _во всем диапазоне изменений интенсивности стимула.

IV тип характеризуется отсутствием зависимости изменений амплитуды СВП от увеличения интенсивности и наблюдается при наиболее значительных потерях слуха (рис. 3.5).

3.5. Диагностика нарушений слуха с использованием методов регистрации СВП

Как указывалось выше, использование электрофизиологических методов исследования слуха позволяет объективно оценить пороги слуховой чувствительности, выявить степень и характер нарушения слуха. Эти методы не имеют возрастных ограничений, что особенно важно для ранней и дифференциальной диагностики нарушений слуха.

В литературе приводятся многочисленные примеры, когда у детей с задержкой речевого развития с помощью обычных аудиометрических методов не удается определить пороги слуховой чувствительности, вследствие чего на протяжении нескольких лет ставились разные диагнозы: задержка умственного развития, аутизм, алалия, нарушение слуха различной степени. Показано, что только электрофизиологические методы позволяют оценить истинное состояние слуха и способствуют установлению правильного диагноза.

Знание возрастных нормативов и особенностей функционирования слухового анализатора в случаях патологии позволяет широко использовать метод регистрации СВП в диагностике нарушений слуха.

С целью раннего выявления нарушений слуха и определения степени этих нарушений было исследовано 5800 детей в возрасте от 3 недель до 16 лет, из них у 960 детей, направленных с подозрением на снижение слуха, пороги слуховой чувствительности соответствовали норме.

В анамнезе у детей этой группы следующие данные: резус-конфликт, беременность матери с угрозой выкидыша, недоношенность, родовая травма, асфиксия, применение ототоксиче-ских антибиотиков.

Исследование показало, что по данным СВП регистрировался весь компонентный состав, традиционно выделяющийся

V нормально слышащих, с уменьшением интенсивности стимула отмечалось равномерное уменьшение амплитуды и увеличение латентности основных компонентов СВП.

123

В качестве примера приводятся результаты исследования ребенка К.М., 6 месяцев. Из анамнеза: беременность матери протекала с угрозой выкидыша, ребенок родился недоношенным, в асфиксии, с родовой травмой. Исследование слуха методом регистрации КСВП показало, что пороги его появления колеблются в пределах 20-25 дБ. При повторном исследовании в 5 месяцев обнаружено, что пороги слуховой чувствительности понизились и составляют 10-15 дБ, латентности компонентов сократились, а амплитуда ответа увеличилась. Исследование слуха методом СВП позволило снять подозрение на снижение слуха.

Лонгитюдное исследование детей первых месяцев и лет жизни подтвердило правильность примененной методики.

Как указывалось выше, параметры КСВП не зависят от функционального состояния ЦНС (сон, бодрствование), что позволяет использовать данную методику в тех случаях, когда вследствие гиперактивности невозможно провести процедуру электрофизиологического исследования слуха в состоянии бодрствования. Поэтому в случаях двигательной активности исследование порогов слуховой чувствительности проводилось в состоянии естественного или медикаментозного сна. Метод регистрации КСВП использовался также в тех случаях, когда особенности фоновой ЭЭГ-активности не позволяли зарегистрировать корковые ВП. У 238 детей исследование порогов слуховой чувствительности проводилось только по данным регистрации КСВП.

Одним из примеров служит исследование ребенка С.Н., двух лет, который был направлен для уточнения диагноза. В анамнезе: родовая травма, грубая задержка психомоторного развития. Ребенок крайне расторможен, гиперактивен. Электрофизиологическое исследование проводилось в состоянии сна. Было установлено, что пороги слуховой чувствительности по данным КСВП на тоны частотой 1,2 и 4 кГц соответствуют норме. Результаты психоневрологического и электрофизиологического обследования позволили рекомендовать ребенка в спецсад для детей с органическим поражением ЦНС.

В 4480 случаях при электрофизиологическом исследовании слуха были установлены нейросенсорные нарушения различной степени.

В большинстве случаев это дети с врожденным или приобретенным нарушением слуха; четко установленные наследст-

124

венные нарушения составляли 12% от общего числа исследованных. В анамнезе у детей с врожденным или приобретенным нарушением имели место следующие причины нарушения слуха: инфекционные заболевания матери в период беременности, иммунный конфликт, родовые травмы, гипоксия, недоношенность, вирусные или бактериальные инфекции, отиты, анемия, ототоксические антибиотики.

В качестве примера приведем результаты исследования ребенка Ш.Д. в возрасте одного года.

В анамнезе: беременность матери протекала с угрозой выкидыша; токсикоз, роды в срок; ребенок родился в асфиксии, с родовой травмой. В 6 месяцев перенес пневмонию. Родители в 7 месяцев обратили внимание на снижение слуха. Первоначальное электрофизиологическое исследование проводилось в состоянии сна. Методом регистрации КСВП было установлено, что порог его появления на тон 1000 Гц составляет 85 дБ nHL. Последнее исследование слуха методом регистрации ДСВП с целью уточнения снижения слуха во всем речевом частотном диапазоне выявило, что порог ДСВП на тон 250 Гц составляет 60 дБ nHL, на 1 и 4 кГц -85-90 дБ nHL соответственно.

Следует отметить, что исследование слуховой чувствительности методом регистрации КСВП не позволяет оценить состояние слуха в диапазоне низких частот, наиболее сохранных в случаях нейросенсорных нарушений. Поэтому, когда необходимо оценить степень снижения слуха во всем частотном диапазоне, использовался метод регистрации ДСВП.

В ряде случаев предпочтительным является комплексное электрофизиологическое исследование слуха с использованием методов регистрации КСВП и ДСВП, что обеспечивает более эффективное определение порогов слуховой чувствительности.

Использование СВП важно также при обследовании детей более старшего возраста, когда контакт с ребенком затруднен - в случаях непонимания инструкции или нежелания ее выполнять.

Было исследовано 87 детей с поражением ЦНС (перинатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, эпилепсия и др.), из них у 35 при врожденной задержке речевого развития пороговые значения СВП соответствовали норме. В 52 случаях органическое поражение ЦНС сочеталось с разной степенью снижения слуха.

125

Метод регистрации СВП представляет также несомненную ценность при обследовании слепоглухих детей, особенно в тех случаях, когда слепоглухота сочетается с поражением цнс.

Применение электрофизиологических методов значимо для дифференциальной диагностики нарушений слуха и специфических нарушений речевого развития (алалия, афазия). У 7 детей из 53 с предположительным диагнозом "афазия" исследование слуха с помощью СВП позволило выявить значительные потери слуха.

Исследование слуха с помощью СВП имеет важное значение для дифференциальной диагностики глухоты и аутизма. У 8 детей с выраженной задержкой речевого развития, имеющих нормальные пороги слуховой чувствительности по СВП, впоследствии был диагностирован шизофренопо-добный синдром с явлениями детского аутизма.

Использование СВП имеет важное значение как в дифференциальной диагностике кохлеарных и ретрокохлеар-ных нарушений, так и в неврологической практике.

В качестве примера приводится история болезни М.С., 12 лет. Из анамнеза: перенесла черепно-мозговую травму в 11 лет 5 мес. Через 6 мес. на основании субъективной аудио-метрии была диагностирована нейросенсорная глухота с остатками слуха. Для уточнения диагноза было проведено дополнительное исследование слуховой чувствительности по методу регистрации СВП.

Электрофизиологическое исследование слуха по данным стволовой аудиометрии (метод регистрации КСВП) показало, что регистрируется весь компонентный состав, характерный для КСВП в норме, амплитудно-временные параметры не изменены, а порог появления КСВП составляет 10-15 дБ nHL. Таким образом, результаты исследования слуха по данным стволовой аудиометрии свидетельствуют об отсутствии снижения слуха по типу нейросенсорного поражения и указывают на необходимость дополнительных исследований для исключения коркового или центрального поражения слухового анализатора.

126

3.6. Соотношение порогов слуховой чувствительности

по данным электрофизиологических

и поведенческих реакций

В комплексе исследований слуха особое место принадлежит сопоставлению порогов появления СВП с порогами слуховой чувствительности субъективной или игровой аудиометрии.

Сопоставление результатов электрокорковой аудиометрии с данными исследования поведенческих реакций выявило у детей в возрасте от 1,5 месяцев до двух лет расхождение порогов слуховой чувствительности, причем величина расхождения превышает 25 дБ и встречается в 70%. Исследование показало, что с возрастом процент случаев значительного расхождения порогов слуховой чувствительности по указанным реакциям уменьшается. Так, величина расхождения порогов, превышающая 25 дБ, у детей 3- 4 лет встречается лишь в 15%, в 55% случаев расхождение порогов по ДСВП и порогом слышимости у детей 3-4 лет составляет 10-15 дБ, в 30% пороги по ДСВП с порогами слышимости совпадают. У детей старше 5 лет пороги по ДСВП и поведенческим реакциям совпадают в 85% случаев.

Проведенное исследование выявило, что частота встречаемости расхождений между порогами слуховой чувствительности по электрофизиологическим и поведенческим реакциям зависит от слухового опыта и возраста ребенка. Установлено, что величина расхождения может быть обусловлена тем, что данные о состоянии слуха ребенка, полученные по поведенческим реакциям, могут быть завышены. Опыт исследования порогов слуховой чувствительности в свободном звуковом поле свидетельствует о неустойчивости компонентов ориентировочного рефлекса: у одних детей реакции возникают спонтанно, тогда как у других обнаруживаются лишь при высоких уровнях интенсивности звуковых стимулов. Л.В. Нейман обращает внимание на то, что у детей, страдающих нарушениями слуха, отсутствуют навыки прислушивания к звуку, и в связи с этим они реагируют лишь на стимулы, интенсивность которых значительно превышает пороговую, что приводит к гипердиагностике степени нарушения слуха. В работах Е.П. Кузьмичевой (1975, 1983), Г.С. Лях, A.M. Марусевой (1979) установлено, что в результате слуховой тренировки пороги слуховой чувствительности могут повышаться на 10-20 дБ. Этот факт объясняют мобилизацией резервных возможностей остаточного слуха.

127

Лонгитюдное исследование детей старших возрастных групп (от 2 до 6 лет) также выявило зависимость динамики слуховой чувствительности от интенсивности аудиологопедагогической работы. У детей, с которыми не проводилось систематических занятий по развитию слуха, в 30% случаев наблюдалось повышение порогов слуховой чувствительности как по электрофизиологическим, так и по поведенческим реакциям на 10-15 дБ, в 40% случаев при стабильности электрокорковых реакций отмечалось повышение поведенческих реакций на 10-15 дБ.

Анализ результатов исследования свидетельствует о зависимости величины и частоты встречаемости расхождений порогов слуховой чувствительности по электрофизиологическим и поведенческим реакциям от возраста и слухового опыта. Это позволяет прийти к заключению о том, что с помощью регистрации СВП можно выявить предельные сенсорные возможности слуховой чувствительности, прогнозировать развитие остаточного слуха. Однако из-за отсутствия своевременной акустической коррекции слуха и аудиологопедагогической работы, направленной на развитие слуховой функции, резервные возможности могут быть не реализованы вследствие депривационных изменений; повышение же электрофизиологических порогов может объясняться механизмами депривации, наступающими в слуховых центрах в результате длительного ограничения слухового опыта. Увеличение процента повышения порогов слуховой чувствительности по поведенческим реакциям по сравнению с электрофизиологическими (в соответствии с наблюдениями Л.А. Новиковой и Н.В. Рыбалко, 1987) вызвано депривационными изменениями в структурах слухового анализатора, обеспечивающими высшие интегративные функции. По-видимому, наличие пороговых ВП, отражающих приход возбуждения в кору, является необходимым, но недостаточным для возникновения слуховых ощущений. Дефицит слуховых ощущений в случаях патологии приводит к несформированности или нарушению сложных систем связей, обеспечивающих восприятие и опознание звукового стимула при сохранности нервных элементов проекционных отделов слуховой коры, являющейся основным генератором ДСВП. Можно думать, что в случаях нейросенсорных нарушений в слуховой системе вследствие дефицита афферентации могут наступать морфофункциональные изменения, усугубляющие первичный дефект, а наибольшую чувствительность к депривации проявляют структуры слухового анализатора, обеспечивающие интегративную функцию, о чем свидетельствует факт нали-

128

чия ДСВП на неощущаемые стимулы. При длительном ограничении слухового опыта депривационные изменения затрагивают не только высшие интегративные функции, связанные с восприятием и опознанием акустических раздражителей, но и могут развиваться в проекционных областях коры, на что указывает повышение с возрастом порогов слуховой чувствительности по электрокорковым реакциям при нейросенсорной глухоте.

3.7. Определение показателей

оптимального слухопротезирования

с использованием методов СВП

В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию дефекта, важное место занимает не только ранняя диагностика, но и слухопротезирование. Однако следует отметить, что при слухопротезировании детей раннего возраста, а также детей, контакт с которыми затруднен, в ряде случаев возникают осложнения. Поэтому использование объективных методов в подборе типа слухового аппарата, его частотно-динамических характеристик имеет большое значение. Известно, что отсутствие объективных показателей при выборе оптимальной громкости в ряде случаев не только не позволяет осуществить эффективное слухопротезирование, но и может привести к дальнейшему ухудшению тональных порогов. Так, по данным И.М. Белова (1982), одной из причин прогрессирующей тугоухости является произвольный выбор заведомо большего, чем физиологически допустимо, усиления аппарата. Также одной из причин, затрудняющих эффективное протезирование, является нарушение функции громкости (ФУНТ), при котором в области улитки развивается специфическое повышение чувствительности к изменению звуковой интенсивности, а незначительный прирост звука в 5-10 дБ над порогом слышимости сопровождается неприятными ощущениями. Связанные с ФУНГом нарушения процесса слуховой адаптации в значительной мере влияют на разборчивость речи, что в дальнейшем и определяет эффективность применения слуховых аппаратов. В последние годы в изучении ФУНГа широко использовался комплекс электрофизиологических методов - регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и регистрация длиннолатент-ных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП). Сопоставление электрофизиологических и психофизиологических дан-

⁹-4388

129

ных позволило прийти к заключению, что возрастание амплитуды компонентов ВП при увеличении интенсивности стимула является электрографическим коррелятом увеличения громкости (Л.А. Новикова, Н.В. Рыбалко, 1987; З.С. Алиева, Л.А. Новикова, 1988, 1996).

Исследование ФУНГа с использованием ВП представляется крайне важным, так как рекруитирование и связанные с ним нарушения процессов слуховой адаптации в значительной мере влияют на разборчивость речи и определяют эффективность применения слуховых аппаратов. Вместе с тем имеются лишь отдельные работы, посвященные применению объективных методов в практике слухопротезирования (Т.И. Тере-щук, А.И. Пудов, 1988; Т.И. Терещук с соавт., 1990).

Следует отметить, что в указанных работах использовался метод регистрации КСВП, имеющий определенные ограничения: метод КСВП не позволяет оценить слуховую чувствительность в диапазоне низких частот, наиболее сохранных и функционально значимых при нейросенсорных нарушениях слуха. Метод регистрации ДСВП позволяет тестировать пороги слуховой чувствительности во всем речевом диапазоне; кроме того, при электрокорковой аудиометрии используются тональные стимулы длительностью 200-5000 мс, что обеспечивает сопоставимость результатов исследования слуха методом регистрации ДСВП с данными поведенческой аудиометрии, которая проводится с применением длительных тонов.

Задача настоящего исследования заключалась в разработке основных электрофизиологических критериев для оценки эффективного слухопротезирования. С этой целью использовался метод регистрации ДСВП в надпороговой и пороговой зонах для исследования функции громкости, анализировались пороговые и амплитудно-временные параметры ДСВП у детей без и со слуховым аппаратом.

3.7.1. Пороги появления ДСВП без и со слуховым аппаратом

В комплексе электрофизиологического исследования слуха и использования этого метода в практике слухопротезирования особое место принадлежит изучению ДСВП, зарегистрированных в ответ на стимулы пороговой интенсивности. Определение порогов появления проводилось на основании анализа воздействия ДСВП на стимулы уменьшающейся ин-

130

Рис. 3.6. ДСВП, зарегистрированные на стимулы нисходящей интенсивности у ребенка Т.К. без и со слуховым аппаратом: а) ДСВП на стимулы частотой 1000 Гц, порог появления - 110 дБ, без аппарата; б) ДСВП на стимулы частотой 1000 Гц со слуховым аппаратом порог появления - 55 дБ; по оси абсцисс - время (в мс) с момента предъявления стимула; по оси ординат - интенсивность стимула над порогом слышимости (в дБ)

тенсивности, что облегчало выделение их из фоновой ритмики. Исследовались пороговые значения ДСВП на частоты 500, 1 и 4 кГц без аппарата и со слуховым аппаратом.

Установлено, что из 34 детей у 21 пороговые значения в среднем составляли 75 ± 3,7 дБ, у 8 - 84 ± 4,1 и у 4 - в среднем составляют 93 ± 4,6, т.е. основную группу составляли дети с III и IV степенью тугоухости. Исследование пороговых значений со слуховым аппаратом на комфортном уровне усиления показало, что у 15 детей пороговые значения на частоту 1000 Гц понижаются на 35^0 дБ, у 5 порог на 1000 Гц понижался на 20-25 дБ, у 1 ребенка порог появления ДСВП на 1000 Гц без аппарата составлял 115 дБ, а со слуховым аппаратом понижался до 55 дБ (рис. 3.6).

У 6 детей не выявлено значимых изменений: порог появления ДСВП с использованием слухового аппарата понижался лишь на 5-10 дБ, что, по-видимому, указывает на отсутствие Достаточной эффективности в подборе слухового аппарата.

131

3.7.2. ДСВП надпороговой зоны и слухопротезирование

Исследования ДСВП в надпороговой зоне без аппарата и со слуховым аппаратом показали, что из 34 испытуемых у 21 выявляется сходная зависимость - с увеличением интенсивности стимула пиковые латентности компонентов N1 и Р2 сокращаются. Однако из-за суженного динамического диапазона при исследовании ДСВП без аппарата у этих детей наблюдался более крутой ход кривых, причем значения пиковых латентностей компонентов N1 и Р2 предельно короткие по сравнению с пиковыми латентностями компонентов ДСВП при регистрации со слуховым аппаратом. Динамический диапазон ВП без аппарата колеблется в пределах 20-30 мс, а со слуховым аппаратом - 60-70 мс. Важно отметить, что компоненты N1 и Р2 являются стабильными и наиболее выраженными как при регистрации ДСВП без слухового аппарата, так и со слуховым аппаратом.

Пиковые латентности пороговых значений компонентов N1 и Р2 при регистрации ДСВП со слуховым аппаратом значительно превышают значения компонентов N1, Р2 ДСВП без аппарата в среднем на 54 ± 4,3 мс. На рис. 3.7 демонстрируется зависимость пиковых латентностей от интенсивности стимула при регистрации ДСВП без аппарата и со слуховым аппаратом. Видно, что пиковые латентности больше, имеют более равномерный прирост в зависимости от увеличения интенсивности стимула, а кривая по крутизне наклона приближается к кривой, отражающей зависимость "пиковая латентность / интенсивность", характерную для нормально слышащих.

В 9 случаях (II группа) при анализе временных параметров компонентов N1 и Р2 не выявлено выраженной зависимости от интенсивности стимула как при регистрации ДСВП без аппарата, так и со слуховым аппаратом. При этом величины пиковых латентностей имели близкие значения и достоверно не отличались. Следует отметить, что у этой группы детей динамический диапазон составлял 15-25 мс (рис. 3.8).

У 4 детей сопоставление временных параметров без аппарата и со слуховым аппаратом выявило различную зависимость компонентов N1 и Р2. Так же, как и в I группе, значения пиковых латентностей компонента N1 при регистрации ДСВП со слуховым аппаратом были больше, чем без аппарата, а зна-

132

Рис. 3.7. а) Зависимость пиковой латентности компонента N1 ДСВП от интенсивности стимула частотой 1000 Гц: без слухового аппарата (У), со слуховым аппаратом (2) у ребенка с нарушением слуха в сопоставлении с нормой (3); ось абсцисс - интенсивность стимула (в дБ), ось ординат -латентность (в мс); б) зависимость пиковой латентности компонента Р2 ДСВП от интенсивности стимула частотой 1000 Гц

чения компонента Р2 имели близкие величины и достоверно не отличались.

Исследование амплитудных показателей основных компонентов выявило несколько типов зависимости амплитуды комплекса N1-P2 от нарастания интенсивности стимула: I тип характеризуется резким увеличением амплитуды комплекса N1-P2 при значительном изменении интенсивности стимула в надпороговой зоне; II тип отличается резким нарастанием амплитуды N1-P2 ДСВП при увеличении интенсивности стимула в диапазоне 5-10 дБ над порогом слышимости и незначительными изменениями при дальнейшем увеличении интенсивности стимула (для этих двух типов зависимости резкое возрастание амплитуды сочеталось с неприятным ощущением); для III типа характерным является равномерное возрастание амплитуды комплекса N1-P2 во всем диапазоне изменений интенсивности стимула. Важно отметить, что во всех трех типах амплитудные значения N1-P2 при регистрации ДСВП со слуховым аппаратом были больше, чем амплитудные значения N1-P2 при регистрации ДСВП без аппарата. IV тип характери-

133

Рис. 3.8. Зависимость пиковой ла-тентности компонента N1 ДСВП от интенсивности стимула у детей II группы

зовался отсутствием выраженных изменений амплитудных показателей комплекса ДСВП при увеличении интенсивности стимула как без аппарата, так и со слуховым аппаратом. Следует отметить, что такая закономерность была типична для детей, у которых не выявлена выраженная зависимость временных параметров компонентов от интенсивности стимула.

Интересным представляется факт, свидетельствующий о разной зависимости амплитудных значений комплекса N1-P2 от интенсивности стимула при использовании слухового аппарата, в соответствии с которой нарастание интенсивности звукового стимула сверх определенного значения трансформировало линейный характер силовой зависимости амплитуды ответа и приводило к уменьшению ее величины до минимальных значений, что сочеталось с возникновением дискомфорта или предшествовало ему (рис. 3.9; рис. 3.10).

Следует отметить, что одним из необходимых условий эффективного слухопротезирования является правильное определение комфортного уровня громкости. В связи с этим была проведена серия исследований у группы тренированных испытуемых (6 учащихся школы-клиники в возрасте 8-9 лет). Выходной уровень слуховых аппаратов устанавливался на комфортной, а также на меньшей и большей громкости.

Ранее было показано, что при установлении выходного уровня на комфортной громкости регистрируется ДСВП с хорошо выраженным комплексом N1-P2. Регистрация ДСВП на пороговый стимул не менее трех реализаций выявляет повторяющийся комплекс N1-P2 с отклонением в колебаниях не более 4—5 мс.

При установлении громкости ниже комфортной наблюдались различные варианты появления ДСВП: в одних случаях комплекс N1-P2 плохо дифференцировался, в других регистрировался не в каждой записи, пиковые латентности были

134

Рис. 3.9. ДСВП, зарегистрированные на частоту 1000 Гц у ребенка со слуховым аппаратом. По оси абсцисс - интенсивность стимула над порогом слышимости (в дБ)

Рис. 3.10. Зависимость амплитуды комплекса N1-P2 ДСВП на стимулы в надпороговой зоне: / - без слухового аппарата; 2 - со слуховым аппаратом

увеличены по сравнению со средними данными, полученными для комфортной громкости. Усиление слухового аппарата, превышающее комфортный уровень громкости, сопровождалось появлением дополнительных волн, в ряде случаев регистрировался комплекс N1-P2 со значительно увеличенной амплитудой; пиковые латентности N1-P2 с выходным уровнем слухового аппарата, превышающем комфортный, были укорочены по сравнению с пиковыми латентностями при комфортной громкости.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значимости методов регистрации СВП в ранней и дифференциальной диагностике нарушений слуха. Использование объективных методов также важно при обследовании детей более старшего возраста в случаях непонимания или нежелания выполнять инструкцию, предлагаемую детям во время аудиометрического обследования.

135

По нашим наблюдениям, метод регистрации КСВП целесообразно использовать при исследовании детей первых месяцев жизни в случаях гиперактивности, а также в тех случаях, когда особенности фоновой ЭЭГ-активности затрудняют регистрацию корковых СВП. ДСВП, позволяющие исследовать слуховую чувствительность во всем диапазоне речевых частот, целесообразно использовать для оценки степени и характера нарушения слуха.

Вместе с тем вопрос о выборе использования методов регистрации КСВП и ДСВП в диагностике нарушения слуха, по-видимому, должен решаться в каждом конкретном случае. Несомненна целесообразность применения комплексного исследования слуховой системы с использованием КСВП и ДСВП.

Методы стволовой и электрокорковой аудиометрии представляют значительную ценность для дифференциальной диагностики слуха и их отграничения от умственной отсталости, специфических речевых нарушений (алалия, афазия), аутизма, задержки психического развития.

Ранняя и дифференциальная диагностика нарушения слуха обеспечивает своевременное развертывание коррекционных мероприятий и выбор профиля специальных дошкольных и школьных учреждений.

Исследование порогов слуховой чувствительности у детей раннего возраста указывает на то, что, как правило, врожденные или рано возникшие нарушения слухового анализатора не характеризуются значительными потерями слуха. Своевременная коррекция дефекта может предотвратить вторичные депривационные изменения, обусловленные ограничением сенсорного опыта, и обеспечить развитие слуховой функции.

Для успешных мероприятий, направленных на коррекцию дефекта, важное значение имеет эффективное слухопротезирование.

В работе А. Гетце с соавторами указано на решающее значение раннего, с первых месяцев жизни, слухопротезирования и ранней работы по развитию слуховой функции. Было установлено, что в тех случаях, когда слухопротезирование проводилось у детей 4—5 месяцев, наблюдался значительный прогресс в речевом развитии. Когда дети начинали пользоваться слуховыми аппаратами после 9 месяцев, успехи аудиологопедагогической коррекции были не столь значительны.

136

В настоящей работе показано, что использование метода регистрации ДСВП позволяет выявить особенности функционирования слухового анализатора при пользовании слуховым аппаратом.

Анализ амплитудных характеристик ДСВП в надпорого-вой зоне указывает на то, что в ряде случаев незначительное увеличение интенсивности стимула приводит к резкому возрастанию амплитуды, которое сочетается с ФУНГом и характерно для I и II типов зависимости.

Е. Фоулер (Е. Fowler, 1928), описавший явления рекруитиро-вания, рассматривал неравномерное нарастание громкости как результат вовлечения в реакцию большего числа нервных элементов кортиевого органа. По данным N. Kiang et al. (1970), рек-руитирование в значительной мере обусловливается метаболическими изменениями нервных элементов слуховой системы с разными порогами реакций, приводящими к уменьшению степени их дифференцированности. В связи с этим небольшой прирост интенсивности может привести к значительному увеличению количества вовлекающихся в реакцию нервных элементов, что лежит в основе резкого возрастания громкости.

При наиболее тяжелых нарушениях слуха увеличение интенсивности стимула не сопровождается изменением амплитудных характеристик ДСВП, что, возможно, определяется уменьшением количества и меньшей дифференцированно-стью нервных элементов слухового анализатора.

В ряде случаев как при регистрации ДСВП без слухового аппарата, так и со слуховым аппаратом уменьшение амплитуды ДСВП при увеличении интенсивности стимула сочеталось с возникновением неприятных ощущений или предшествовало их появлению. Уменьшение амплитуды ДСВП при нарастании интенсивности стимула обусловлено процессами периферического и центрального торможения, что, по-видимому, определяется характером и степенью нарушений слуха. Выявленный факт падения амплитудных значений компонентов ДСВП позволяет рекомендовать метод регистрации ДСВП для объективной оценки возникновения дискомфорта.

Исследование ФУНГа с использованием ДСВП представляется важным, так как рекруитирование и связанные с ним Нарушения слуховой адаптации в значительной мере влияют на разборчивость речи. В связи с этим необходимо регулировать уровень усиления аппарата и определять эффективность его применения.

137

Исследование ДСВП при комфортном и измененном режимах слухового аппарата позволило выявить оптимальные корреляты эффективного слухопротезирования. При этом основными электрофизиологическими коррелятами эффективного слухопротезирования являются: повторяющийся не менее чем в трех регистрациях комплекс N1-P2 и имеющий отклонения в колебаниях не более 4-5 мс; уменьшение порогов не менее чем на 20-25 дБ; график функции, отражающий зависимость "пиковая латентность/интенсивность" по крутизне наклона должен, по-видимому, приближаться к графику функции "пиковая латентность/интенсивность", характерному для нормально слышащих. Необходимым условием является также исследование состояния функции громкости, которую можно оценить при анализе амплитудных значений комплекса N1-P2 в надпороговой зоне.

Таким образом, исследования ДСВП в пороговой и надпороговой зоне позволяют расширить показания к слухопротезированию как с целью прогнозирования его эффективности, так и для установления оптимального выходного уровня слухового аппарата, режима его работы, что имеет определяющее значение в проведении аудиологопедагогических мероприятий, направленных на коррекцию дефекта.