Дозы l-тироксина для лечения детей с врожденным гипотиреозом

Возраст	Левотироксин, мкг/сут.	Левотироксин, мкг/кг/сут.
0—3 месяца	15—50	10—15
Для недоношенных		8-10
3—6 месяцев	25—50	8—10
6—12 месяцев	50—75	6—8
1 —3 года	75—100	4—6
3—10лет	100—150	3—4
10—15 лет	100—150	2—4
Старше 15 лет	100—200	2-3

В качестве контроля за адекватностью дозы ориентируются на состояние ребенка (отсутствие симптомов гипо- и гипертиреоза) и уровни св.Т₄, ТТГ в сыворотке крови.

Дозу корригируют исходя из клинической картины и результатов обследования (таблица 5).

Таблица 5.

Ведение детей с врожденным гипотиреозом

Обследование	Параметры	Сроки
Клиническое обследование	Рост, скорость роста, психомоторное развитие.	Каждые 1-3 месяца в течение первого года жизни, далее каждые 6-12 месяцев
Лабораторное обследование	ТТГ, Т4 или FT4	Через 1-4 недели после начала лечения, каждые 1-3
Цель: поддерживать уровень Т4 в сыворотке 130-150 нмоль/л, не допуская гипертиреоза, уровень ТТГ-ниже 10мЕД/л.		месяца в течение первого года жизни, каждые 3-6 мес в течение второго и третьего года.
Рентгенографическая оценка	«Костный» возраст	Ежегодно
Пробы на психическое развитие и интеллект:		Первая - в 1 - 1,5 года, вторая - в 5 лет, при необходимости - раньше.

Принимая во внимание клинические симптомы, тем не менее самым на­дежным показателем адекватности получаемого ребенком лечения при гипотиреозе служит нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови, у детей первого года жизни — уровень тироксина.

Следует учитывать, что уровень Т₄ нормализуется обычно через 1—2 не­дели после начала лечения, уровень ТТГ — через 3—4 недели после начала заместительной терапии.

При длительном лечении показателями адекватности применяемой дозы L-тироксина служат данные динамики роста, общее развитие ребенка, показатели дифференцировки скелета.

Во многих странах, где имеется многолетний опыт наблюдения за детьми с врожденным гипотиреозом, разработаны специальные схемы наблюдения. Приводим такую схему, разработанную в Великобритании, с учетом рекомендаций Американской педиатрической академии.

А. Срочный вызов к врачу.

1. Полный анамнез и физикальное обследование.

2. Определение ТТГ и Т₄ в сыворотке крови, а также свободного Т₄ или индекса св.Т₄.

3. Сканирование щитовидной железы/определение поглощения изотопа (предпочтительнее с ¹²³1, но можно и с ⁹⁹Тс-пертехнетатом).

4. Начало лечения — до подтверждения результатов.

Б. Заместительная терапия левотироксином.

1. Начальная доза L-тироксина — 10— 15 мкг/кг массы тела в сутки.

2. Поддержание концентрации Т₄ в крови ближе к верхней границе нормальных колебаний.

В. Наблюдение за больным.

1. Определение Т₄ и ТТГ через 2 и 4 недели после начала лечения.

2. Определение Т₄ и ТТГ каждые 1—2 месяца в течение первого года жизни, каждые 2—3 месяца между 1-ми 3-м годами жизни, каждые 3 месяца в дальнейшем.

3. Определение Т₄ и ТТГ через 2—4 недели после любого изменения дозы.

4. Если уровень Т₄ через 2 недели в сыворотке крови не достигает нормы, это может указывать на нарушение всасывания (например, при исполь­зовании соевых смесей или содержащих железо соединений), недоста­точность дозы, нарушение схемы лечения.

5. Если не исключается транзиторный гипотиреоз, то через 3 года лече­ние прекращают и проверяют, не произойдет ли значительного возрас­тания уровня ТТГ и падения уровня Т₄.

В комплекс лечебных мероприятий при врожденном гипотиреозе следует включать симптоматическую терапию (антианемическая, антирахитичес­кая, витаминотерапия), ЛФК, массаж, по показаниям ноотропные препа­раты.

Не вызывает сомнения факт, что, чем раньше начата заместительная тера­пия, тем благоприятнее прогноз, хотя в ряде случаев желаемого эффекта достичь не удается, даже при достаточно рано начатом лечении. В связи с этим в настоящее время ведутся разработки с целью пренатальной диагностики ВГ (определение уровня ТТГ в амниотической жидкости, уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери).

Прогноз.

Прогноз врожденного гипотиреоза в отношении нейропсихического раз­вития зависит от множества факторов. Большинство исследователей считают, что определяющим фактором являются сроки начала заместительной терапии. Хотя ряд авторов указывают, что даже при раннем начале лечения те или иные нарушения интеллекта все же сохраняются. Очень важный фактор — адекватность лечения на первом году жизни. Худшие результаты были получены у детей плохо леченных в течение первого года жизни, вне зависимости от тяжести исходного гипотиреоза. Анализ нескольких международных исследований позволяет заключить, что от­сутствуют различия в исходе тяжелого и умеренного гипотиреоза в слу­чае рано начатого лечения с назначением адекватных доз L-тироксина.

Таким образом, за немногим исключением, дети с врожденным гипотирео­зом при раннем и адекватном лечении имеют возможность достичь опти­мального интеллектуального развития.

Ошибки и оптимизация скрининга на врожденный гипотиреоз.

Скрининг предполагает массовое обследование новорожденных. В связи с большим количеством исследуемого материала возможен ряд ошибок на различных этапах обследования.

• Во-первых, очень важны сроки забора крови. Кровь должна быть взята на 4—5-й день после рождения (не раньше!) путем чрескожной пункции (чаще из пятки, реже из пальца, мочки уха). В связи с тем, что в настоящее время практикуется достаточно ранняя выписка новорожденных из роддома, возможен вариант более раннего взятия крови (на 1—2-й день жизни ребенка). В случаях взятия крови на 1-2 день жизни ребенка возможны “ложноположительные” варианты ответов, так как в норме в первые дни жизни уровень ТТГ достаточно высок (более 20 мЕд/л).

У недоношенных детей забор крови следует проводить не раньше 7-го дня с момента рождения, поскольку у них достаточно высок процент транзиторного гипотиреоза в первые дни жизни.

• Второй группой ошибок, которые могут привести к неправильной трактовке результатов, являются “человеческие” ошибки. Это в первую очередь технические ошибки: неправильный забор крови, ошибки при измерении результатов.

• Третья группа ошибок связана с просчетами в информировании, с игнорированием полученных данных. Возможны ошибки на этапе сооб­щения из лаборатории в поликлинику, нельзя исключить игнорирова­ние результатов в поликлинике либо в дальнейшем родителями.

Приобретенный гипотиреоз.

Приобретенный гипотиреоз у детей начинается скрыто (постепенно) и в течение нескольких месяцев, а иногда и лет остается не выявленным. Следует иметь ввиду, что иногда врожденный порок ЩЖ (например, умеренная гипоплазия или эктопия органа) остается не выявленной у новорожденных и обнаруживается позднее, когда у детей появляются признаки гипотиреоза без зоба или опухоль в основании языка или вдоль тиреоязычного протока. Нетяжелые врожденные нарушения гормоногенеза также могут выявиться лишь в детские годы, когда у ребенка разовьется зоб (схема 1).

Вторичный гипотиреоз в целом характеризуется менее отчетливой клинической картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение заболевания не такое тяжелое. В клинической картине на первый план выходят признаки дефицита других тропных гормонов, особенно гормона роста. У новорожденных этими симптомами могут быть гипогликемия, микропенис, гипоплазия мошонки, крипторхизм, (иногда в сочетании с пороками развития лицевого черепа); у детей - отставание в росте, задержка полового развития.

Лечение.

В отличие от ситуации с врожденным гипотиреозом быстрое восполнение дефицита тиреоидных гормонов у детей старшего возраста не является первоочередной задачей. Это особенно касается детей с давней и тяжелой недостаточностью ЩЖ, быстрая нормализация тиреоидного статуса, у которых может сопровождаться побочными эффектами. Описаны случаи внутричерепной гипертензии у детей с гипотиреозом вскоре после начала лечения.

Лечение обычно проводят левотироксином. Начальная доза – 25 мкг/сут, с постепенным повышением до полной терапевтической в течение нескольких недель или месяцев (при тяжелом и давнем гипотиреозе).

Обычная заместительная доза левотироксина для детей: в возрасте 1 -5 лет - 4-5 мкг/кг/сут; 6-10 лет - 3-4 мкг/кг/сут; 11 лет и старше - 2-3 мкг/кг/сут. Оценка эффективности лечения:

- определение Т₄ и ТТГ через 2 месяца, после достижения эутиреоидного состояния - каждые 6-12 месяцев;

- оценка скорости роста - каждые 6-12 месяцев;

- определение костного возраста - ежегодно.

Лечение вторичного гипотиреоза у ребенка с гипопитуитаризмом начинают после оценки и нормализации (при необходимости) функции коры надпочечников. Заместительная доза левотироксина при этом составляет обычно 2-2,5 мкг/кг/сут. Критерием адекватности лечения служит нормальный уровень Т₄.

7. Учебно-методический материал:

Схема 1.