II этап — медико-генетическая лаборатория.

В лаборатории проводится опре­деление уровня ТТГ в сухих пятнах крови. Концентрация ТТГ зависит от метода определения. Пороговый уровень ТТГ подвержен колебани­ям и устанавливается отдельно для каждой лаборатории в зависимости от выбранного метода определения. Все образцы с уровнем ТТГ (определенные в сухом пятне крови, взятой на 4-5-й день жизни) до 20 мЕд/л — это вариант нормы.

Все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мЕд/л (пороговый уровень) должны быть проверены в медико-генетической лаборатории повторно, концентрация ТТГ выше 50 мЕд/л позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мЕд/л с высокой степенью вероятности указыва­ют на наличие заболевания. При повторном получении уровня ТТГ свыше 20 мЕд/л (в сухих пятнах крови) следует срочно сообщить об этом в поли­клинику по месту жительства ребенка. В ряде стран практикуется доста­точно ранняя выписка новорожденных домой, в связи с чем взятие крови проводится в 1-3 сутки.

По мере накопления данных критерии оценки порогового уровня ТТГ пе­ресматриваются с учетом времени взятия образцов. Например, в Великобритании патологическими считаются уровни ТТГ, превышающие 30, 25 и 20 мЕд/л, если они обнаружены у новорожденных соответствен­но в первые 24, между 24 и 96 часами и позднее 96 часов после родов. Каждая национальная программа скрининга устанавливает свои порого­вые уровни ТТГ в зависимости от используемой методики, собственного опыта, целей. И хотя в большинстве случаев первичного гипотиреоза кон­центрации ТТГ намного превышают обычный порог, в ряде случаев имеет место и умеренное его повышение.

III этап — детская поликлиника.

На этом этапе кроме окончательной верификации диагноза осуществляется динамическое наблюдение за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов в сыворотке крови.

Повторное определение концентрации ТТГ после сообщения из медико-генетической консультации (в случаях его первоначальной концентрации более 20 мЕд/л), если концентрация ТТГ составляет от 20 до 50 мЕд/л, проводится по следующей схеме:

1. В лаборатории повторно определяют уровень ТТГ из того же образца крови в дубликате с 6 стандартами. При повторном выявлении аналогич­но высокого уровня ТТГ проводится срочное уведомление поликлиники по месту жительства ребенка о необходимости взятия крови из вены для определения концентрации ТТГ и Т₄ в сыворотке крови.

2. При получении уровней ТТГ (в сыворотке) свыше 10—20 мЕд/л, а уров­ней общего Т₄ ниже 120,0 нмоль/л показано немедленное назначение заместительной терапии тиреоидными препаратами.

3. При получении уровней ТТГ свыше 20 мЕд/л (20—50 мЕд/л) одновре­менно с нормальными уровнями общего (или свободного) Т₄ осущест­вляется дальнейшее наблюдение за ребенком, лечение не назначается. Повторные осмотры с определением уровней ТТГ, Т₄ проводятся через неделю, месяц. И если уровень ТТГ нарастает, следует назначить за­местительную терапию тиреоидными препаратами с дальнейшим тща­тельным наблюдением за ребенком.

Если концентрация ТТГ составляет 50—100 мЕд/л, то с большой долей вероятности можно заподозрить врожденный гипотиреоз. В этих случаях:

1. Проводится повторное определение уровней ТТГ, Т₄ в первоначальных образцах крови и в сыворотке крови (взятой у ребенка в поликлинике по месту жительства по указанной схеме).

2. Сразу же после взятия крови из вены, не дожидаясь результата, ре­бенку назначается заместительная терапия L-тироксином с повтор­ным осмотром врача через неделю. Если при повторном анализе резуль­таты ТТГ и Т₄ окажутся в пределах нормы, лечение следует прекратить; если ТТГ будет превышать норму, лечение необходимо продолжать под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

Если концентрация ТТГ, по данным скринингового обследования, превышает 100 мЕд/л, вероятность врожденного гипотиреоза очень велика. Следует, не дожидаясь результатов повторных анализов, сразу же начи­нать лечение, в остальном действуя, как и в случаях, когда ТТГ находится в пределах 50—100 мЕд/л.

Контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 месяца после начала заместительной терапии. Необходимо иметь в виду возможную пе­редозировку L-тироксина, которая подбирается индивидуально, с учетом клинических и лабораторных данных.

У детей первого года жизни необходимо преимущественно ориентироваться на уровень Т₄, так как в первые месяцы жизни возможно наруше­ние регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению излишне больших доз L-тироксина. При относительно высоких уровнях ТТГ и нормальных уровнях об­щего Т₄, (130,0—150,0 нмоль/л) или св.Т₄, (25,0—28,0пмоль/л) доза L-тироксина может считаться адекватной.

Дальнейшие контрольные определения концентрации уровней ТТГ, Т₃, Т₄, следует проводить на первом году жизни каждые 2—3 месяца, после 1 года — каждые 3—4 месяца.

В возрасте после 1 года (в большинстве стран после 3 лет) в сомнительных случаях проводится уточнение диагноза. Эта процедура осуществ­ляется следующим образом (VirtanenM., 1988): ребенку в возрасте старше 1 года L-тироксин на 2 недели заменяют трийодтиронином в эквивалент­ной дозе с учетом того, что трийодтиронин примерно в 5 раз активнее L-тироксина. Затем, по истечении 2 недель лечения трийодтиронином, все лечение отменяют на 1 неделю и на «чистом фоне» проводят забор крови для определения уровней ТТГ и Т₄.

При получении нормальных показателей ТТГ, Т₃ и Т₄ лечение не возобнов­ляется, а контрольные осмотры с определением уровня гормонов в сыво­ротке крови проводятся через 2 недели, 1 и б месяцев после прекращения лечения L-тироксином.

Заметим, что если у ребенка вследствие недостаточной дозы L-тироксина или нарушения схемы его приема уровень ТТГ на первом году жизни пре­вышал норму, то диагноз не вызывает сомнений и прерывать лечение для его уточнения не рекомендуется.

При подтверждении диагноза "Врожденный гипотиреоз" лечение L-тирок­сином продолжают с постоянным контролем адекватности получаемой ребенком дозы препарата.

По показаниям (за рубежом — всем детям с врожденным гипотиреозом) проводят УЗИ щитовидной железы или радиоизотопное сканиро­вание (с ⁹⁹Тс или ¹²³I).

При отсутствии визуализа­ции щитовидной железы при проведении радиоизотопного сканирования диагноз не вы­зывает сомнений. Этот метод исследования (в отличие от УЗИ) позволяет выявить дистопически расположенную ткань щитовидной железы. Установлено, что рудиментар­ная ткань щитовидной железы при ее дистопии способна до­статочно длительно продуци­ровать тиреоидные гормоны, ее функциональная актив­ность значительно снижается после 10-летнего возраста.

В литературе описаны различные варианты дистопии щитовидной желе­зы в корне языка или по ходу тиреоглоссального протока, при этом может наблюдаться различная степень тяжести ВГ — от легких до очень тяже­лых случаев заболевания.

В диагностических целях высокоинформативным методом является опре­деление тиреоглобулина в сыворотке крови как маркера наличия ткани щитовидной железы.

Лечение.

Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия тиреоидными препаратами. Лечение в большинстве стран начинают не позднее первого месяца жиз­ни, в среднем на второй неделе. Например, в Германии лечение начинают на 8—9-й день жизни, в Великобритании — на 11—15-й день.

Наиболее часто назначаемым препаратом для лечения врожденного гипо­тиреоза является L-тироксин. Препарат может выпускаться в различных дозировках — 25, 50 и 100 мкг в одной таблетке; за рубежом имеются и другие дозировки препарата. На наличие различных дозировок препа­ратов обязательно следует обращать внимание родителей и указывать назначенную дозу левотироксина в микрограммах, а не только в частях таблетки.

Действующим веществом L-тироксина является левотироксин натрия. Левотироксин совершенно идентичен естественному гормону человека тироксину, что является главным его преимуществом перед другими синтетическими препаратами. Кроме того, после приема L-тироксина в крови создается «депо» этого препарата, которое расходуется по мере необходимости путем дейодирования тироксина и превращения его в Т₃. Таким образом, удается избежать высоких, пиковых уровней трийодтиронина в крови.

Всю суточную дозу необходимо давать утром, за 30 минут до завтрака, с небольшим количеством жидкости. Маленьким детям препарат допусти­мо давать во время утреннего кормления в растолченном виде.

Начальная дозировка L-тироксина составляет 12,5—25—50 мкг в сутки или 10— 15 мкг/кг в сутки. Кроме того, потребность ребенка в тиреоидных гормонах коррелирует с поверхностью тела. Новорожденным рекомен­дуется назначать L-тироксин в дозе 150—200 мкг/м² поверхности тела, а детям старше года — 100— 150 мкг/м².

Ориентировочные дозы L-тироксина для лечения врожденного гипотиреоза у детей указаны в табл. 4. В случаях тяжелых форм гипотиреоза ле­чение следует начинать с минимальных доз, не более 25 мкг в сутки, увеличивая дозу каждые 7—10 дней, доводя ее до оптимальной.

Таблица 4.