Показания к проведению фототерапии.

Возраст	24 часа	48 часов	72 часа	4 -7 суток
Масса (гр)
<1000	51 мкмоль/л	85 мкмоль/л	90 мкмоль/л	90-120 мкмоль/л
1000-1500	85 мкмоль/л	120 мкмоль/л	150 мкмоль/л	170 мкмоль/л
1500-2000	100 мкмоль/л	120 мкмоль/л	170 мкмоль/л	190 мкмоль/л
2000-2500	120 мкмоль/л	190 мкмоль/л	220 мкмоль/л	240 мкмоль/л
≥2500	130 мкмоль/л	200 мкмоль/л	220 мкмоль/л	250 мкмоль/л

Отменять фототерапию следует при снижении уровня непрямого билирубина ниже 170 мкмоль/л.

К сожалению, водорастворимый дериват является нестабильным. В темноте этот изомер может спонтанно превратиться обратно в токсичный и не растворимый в воде изомер. Другим нежелательным эффектом является снижение уровня альбуминов в плазме крови, рибофлавина, витамина Е., в связи с чем для профилактики назначают витамин В₂ в суточной дозе 0,5 мг/кг.

Необходимо также профилактическое применение витамина Е, особенно недоношенным детям, у которых снижение его уровня сохраняется дольше 3 недель.

Осложнениями фототерапии могут быть; перегревание, дегидратация, жидкий стул зеленого цвета, эритематозная сыпь, реже - своеобразная пигментация кожи («синдром бронзового ребенка»), анемия из-за нарушения всасывания железа и снижение уровня витаминов Е и В₂. У детей с сердечной недостаточностью может развиться шок.

При появлении признаков холестаза, увеличении фракции прямого билирубина на 20-30% время проведения фототерапии следует ограничить до 6-12 часов в сутки или отменить во избежании развития синдрома «бронзового ребенка».

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и ее можно начать в различные сроки от начала заболевания.

Расчет потребности в жидкости для новорожденного при условии сохранения энтерального питания представлен в таблице № 7.

Проведение фототерапии требует увеличения объема инфузионной терапии: новорожденным с массой тела 1500 г и менее дополнительно 0,5 мл/кг/ч, а более 1500 г – 1 мл/кг/ч. При проведении ИТ следует следить за весом ребенка, оценивать диурез уровень электролитов, сахара крови, показатель Ht.

Инфузионная терапия включает переливание 10% раствора глюкозы (декстрозы), а при тенденции к критическим цифрам билирубина – свежезамороженной плазмы, особенно у незрелых, недоношенных; со 2-х суток жизни возможно введение плазмы (10-15 мл/кг массы тела) или 5% альбумина (1 г/кг/сут.). Подбор группы крови в зависимости от вида конфликта подробно описан в разделе ЗПК.

Инфузионная терапия проводится внутривенно (в вену пуповины, подключичную вену, периферические вены) или интрагастрально через желудочный зонд. Скорость внутривенного введения у доношенных новорожденных может достигать 7-10 мл/ч, у недоношенных - 6-8 мл/ч.

Интрагастральное капельное введение жидкостей.

Внутрижелудочное введение жидкости можно начинать с 3-4 сут жизни, из расчета 60-70 мл/кг массы тела. Проводят его с использованием 5% раствора глюкозы (декстрозы), для профилактики развития холестаза в капельницу добавляют 25% раствор сульфата магния (25% раствор 5 мл/кг, в течение суток), дротаверин (2% раствор 0,5 мл/кг, в течение суток), раствор хлорида калия (4% раствор 5 мл/кг, в течение суток).

Глюкоза является субстратом, из которого в эритроцитах образуется АТФ - макроэрг, поставляющий энергию для многих биохимических и транспортных процессов в эритроцитах. Вливание раствора магния сульфата также может существенно продлить жизнь эритроцитов (особенно у детей с гипомагниемией). Используемая ранее антиоксидантная терапия (в основном вит.В) в настоящее время не рекомендуется, так как вызывает дополнительное угнетение патологически сниженного уровня ПОЛ-АОА. При интрагастральном введении жидкости нет необходимости уменьшать объем кормлений.

Терапия иммуноглобулинами

Иммуноглобулин вводят с целью блокады Fc-рецепторов, вследствие чего становится невозможным взаимодействие антигена с антителом, что предотвращает гемолиз. Используется иммуноглобулин для внутривенного введения. Необходимо раннее начало введения: первые 2 часа жизни (при антенатальной диагностике ГБН) или позже, но сразу при постановке диагноза.

В связи с немногочисленными проведенными рандомизированными исследованиями в настоящее время до конца не отработаны схемы введения ЛС. Используются иммуноглобулины человеческие нормальные. Возможные схемы применения:

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 1 г/кг каждые 4 ч, 1 сутки или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 500 мг/кг каждые 2 ч, 1 сутки или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 500 мг/кг, однократно, 1 сутки или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 500-750 мг/кг каждые 2-4 часа, до снижения уровня билирубина или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 800 мг/кг 1 раз в сутки, 3 суток.

Не зависимо от дозы и кратности получен положительный эффект (95%), который проявлялся в существенном снижении частоты ЗПК и длительности фототерапии.

Лекарственные средства, активизирующие ферментные системы печени.

Фенобарбитал в настоящее время практически не используется в связи с тем, что начало эффекта значительно отсрочено, от момента начала его применения, а на фоне использования отмечается усиление синдрома угнетения со стороны ЦНС (вялость, нарушения дыхания и сосания). Однако, в случаях выраженной желтухи у ребенка при отсутствии синдрома угнетения возможно использование фенобарбитала внутрь по 5-10 мг/кг 1-3 раза/сут, 5 суток и более.

Кордиамин (внутрь 25% раствор по 2-3 капли на глюкозе в суточной дозе 60 мг/кг) способен индуцировать в печени активность ферментов, участвующих в биотрансформации различных химических веществ. Вызывает активацию центров продолговатого мозга, преимущественно дыхательного и сосудодвигательного. При введении кордиамина per os в суточной дозе 60 мг/кг, разделенной на 8 приемов у новорожденных возникает состояние беспокойства. Этот эффект используется для устранения угнетающего воздействия фенобарбитала на дыхание новорожденных, а также усиления его способности снижать уровень билирубина в плазме крови.

Препараты, адсорбирующие в кишечнике билирубин.

Отношение к назначению препаратов этой группы не однозначно. Считается, что очистительная клизма в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином приводят к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НБ крови. Эти мероприятия проводят всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни такое лечение эффекта не имеет. Для уменьшения вероятности развития высокой гипербилирубинемии, увеличения эффективности фототерапии и снижения ее длительности назначают в первые сутки жизни холестерамин (1,5 г/кг массы тела), агар-агар (0,3 г/кг в сутки). С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5 % раствор магнезии сернокислой, или раствор ксилита и сорбита. Также назначается внутрь адсорбенты - активированный уголь, карболен по 100 мг (0,1) 3 раза в день в виде 10% раствора per os на глюкозе. Широкое применение нашел препарат "Смекта". Назначение магния сульфата (внутрь в виде 12,5% раствора по 1 чайной ложке 3 раза в день) способствует поступлению непрямого билирубина в кишечник и выведению его с фекалиями. Следует помнить, что все эти средства являются симптоматическими и применяются в дополнение к основному лечению.

Заменное переливание крови (ЗПК).

Различают раннее (первые 2 суток жизни) и позднее (с третьих суток жизни) ЗПК.

Показания к раннему ЗПК на фоне проводимой инфузионной терапии и фототерапии:

- уровень общего билирубина в пуповинной крови свыше 80 мкмоль/л,

- у доношенных новорожденных - почасовой прирост общего билирубина более 6,8 мкмоль/л;

- у недоношенных новорожденных - почасовой прирост общего билирубина более 5,1 мкмоль/л

Показанием для позднего ЗПК служат цифры непрямого билирубина:

- Для доношенного новорожденного - 308-340 мкмоль/л.

- Для недоношенного новорожденного критические цифры билирубина представлены в таблице №8.

Таблица №8.