V группа. Желтухи смешанного генеза.

Дифференциальный диагноз ГБН проводят с желтухой, развивающейся на фоне массивных кровоизлияний и полицитемии, а также - с другими гемолитическими анемиями. Прежде всего - с наследственными гемолитическими анемиями, обусловленными:

- нарушением морфологии эритроцитов (сфероцитоз, элиптоцитоз, стоматоцитоз),

- дефицитом ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатионредуктазы, глутатион-пероксидазы, пируваткиназы),

- аномалией синтеза НЬ (α-талассемия, β-талассемия).

Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать анамнез и провести следующее обследование:

• определение морфологии эритроцитов,

• определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов,

• определение уровня ферментов эритроцитов,

• определение типа НЬ.

Диагностика гемолитической болезни у новорожденных.

Дополнительные методы диагностики гемолитической болезни новорожденных представлены в таблице 5.

Таблица № 5.

Обследование новорожденных детей при подозрении на гбн

Обследование	Показатель	Характерные изменения при ГБН
Биохимический анализ крови	билирубин (общий, прямой, непрямой)	гипербилирубинемия за счет повышения преимущественно непрямой фракции; увеличение прямой фракции. При осложненном течении-развитие холестаза
	белок (общий и альбумин)	гипопротеинемия и гипоальбуминемия уменьшают транспорт непрямого билирубина к печени и захват его гепатоцитом, поддерживая гипербилирубинемию
	ACT, АЛТ	умеренно повышаются при осложненном течении - при развитии холестаза;
	Холестерин	повышается при осложненном течении - при развитии холестаза
	ЩФ	повышается при осложненном течении - при развитии холестаза
Общий анализ крови	НВ	снижен	Анемия гиперрегенераторная, нормохромная или гиперхромная
	эритроциты	количество уменьшено
	цветовой показатель	нормальный или слегка повышен
	ретикулоциты	повышены
	нормобласты	повышены
	лейкоциты	количество может быть повышено в ответ на длительную внутриутробную гипоксию при рано начавшемся гемолизе
	тромбоциты	количество может быть понижено
Резус-принадлежность при возможной Rh-сенсибилизации	Rh-принадлежность матери	отрицательная
	Rh-принадлежность ребенка	положительная
Группа крови при возможной АВ0-сенсибилизации	Группа крови матери	преимущественно 0(I)
	Группа крови ребенка	преимущественно А(II) или В(III)
Определение титра антител	Анти-резус	имеются
	Групповые α или β	иммунные в любом титре или естественные в титре 1024 и выше
Прямая реакция Кумбса	Rh-конфликт	положительная
	АВО-конфликт	отрицательная

Лечение.

I. Антенатальная терапия.

Всем беременным с Rh-отрицательной кровью даже при отсутствии в крови антител следует проводить амбулаторно неспецифическую десенсибилизирующую терапию 3 раза в течение беременности по 10-12 дней, при сроке 10-12 недель, 24-25 и 32-33 недели. При беременности, протекающей с осложненным течением (угроза прерывания, ранний и поздний гестоз) женщины должны быть своевременно госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводится курс десенсибилизирующей терапии. Неспецифическая терапия включает в себя: в/в введение 20 мл 40% глюкозы с 2 мл 5% аскорбиновой кислоты, 2 мл 1% сигетина и 100 мг кокарбоксилазы. Внутрь назначают: рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза или метионин по 0,25 г, кальция глюконат по 0,5 г 3 раза, препараты железа (ферроплекс по 1-2 др. 3 раза), токоферол ацетат (вит. Е). Следует применять антигистаминные препараты.

В схему терапии у беременных с отягощенным акушерским анамнезом и выраженной сенсибилизацией (рождение детей с тяжелой формой ГБ) могут включаться малые дозы преднизолона (по 5 мг ежедневно, начиная с 26-28 недели до родоразрешения). Целесообразно использовать пересадку кожного лоскута взятого у мужа (2-3 раза, начиная с 8-10 недель беременности). Длительность "жизни" лоскута от 4 до 8 недель, каждая последующая пересадка проводится по мере отторжения предыдущего лоскута. Беременным, в анамнезе которых были самопроизвольные выкидыши при родах плодом с отечной или тяжелой желтушной формой ГБ в специализированном учреждении рекомендуется применять плазмаферез: в изъятие у беременных определенного объема плазмы содержащей антитела с помощью различных аппаратов. Замещение изъятой плазмы производят плазмазаменителями (альбумин + физ.раствор) в адекватном количестве, под контролем содержания белка в крови беременной. Плазмаферез проводится 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23-24 недель беременности до родоразрешения. Плазмаферез можно проводить и до беременности как подготовку к ней. Для улучшения билирубинсвязывающей функции печени в комплекс терапии за 5 дней до родоразрешения целесообразно введение зиксорина в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней или фенобарбитала в суточной дозе 150 мг в 2 приема за 10-15 дней до родов. Препарат наиболее эффективен при желтушной форме ГБ и не эффективен при отечной.

В последние годы для лечения ГБ применяется гемосорбция с использованием активированных углей для сорбции свободных антител и уменьшения степени Rh-сенсибилизации. Однако этот метод, как и гемотрансфузия внутриутробному плоду, находится еще в стадии разработки и в практическом здравоохранении пока не применяется.

При диагностике отечной формы антенатально с 1981 года по предложению С. Родика делают переливание эритроцитарной массы (Ег) в вену пуповины внутриутробного плода или заменное переливание крови (ЗПК). В зависимости от гестационного возраста плода, срока проведения операции, тяжести анемии и техники исполнения летальность при данной форме ГБН, леченой внутриутробными ЗПК колеблется от 20 до 70 %. После внутриутробной ЗПК анемии после рождения может и не быть, но имеет место выраженная гипербилирубинемия, требуется повторная ЗПК.

II. Лечение ГБН.

Особенности вскармливания новорожденных с ГБН: при возможном Rh-конфликте новорожденных из группы риска и всех детей с ГБН не прикладывают к груди в первые 7-14 сут жизни, поскольку антитела, поступающие с материнским молоком, могут всасываться из кишечника, что приводит к усилению гемолиза.

Лечение гипербилирубинемии начинают с консервативной терапии, а при критических цифрах билирубина ее сочетают с оперативной (ЗПК).

Фототерапия.

Механизм действия основан на том, что при проведении фототерапии (ФТ) на облучаемых участках в коже и подкожной клетчатке на глубине 2-3 мм в результате процессов фотоокисления и фотоизомеризации образуется водорастворимый изомер непрямого билирубина - люмирубин, который затем попадает в кровоток и выводится с желчью и мочой.

1-я стадия — первые 4 часа фототерапии. В этот период происходит быстрое разложение билирубина, значительное уменьшение транскутанного билирубинового индекса (ТБИ) при сохранении неизменной концентрации билирубина в сыворотке.

2-я стадия - 4-12 часов фототерапии. За этот период происходит элиминация люмирубина из крови, который выделяется с желчью и мочой, а сывороточный билирубин проникает в ткани на место изомеризованного. В результате в этот период можно наблюдать снижение сывороточного билирубина при повышении ТБИ.

3-я стадия — 2-3 сутки фототерапии, когда отмечается выравнивание показателей сывороточного билирубина и ТБИ.

4-я стадия — после окончания фототерапии. Люмирубин продолжает элиминироваться из организма, а билирубин проникает в кожу. В связи с этим продолжается падение уровня сывороточного билирубина при замедлении уменьшения ТБИ.

Измерение ТБИ во время фототерапии не даёт возможность однозначно судить об уровне билирубина в крови, а позволяет определить динамику прокрашивания кожи в объективном числовом значении и эффективность проведения лечения.

Для проведения фототерапии используют только специально предназначенные для этой цели лампы.

Наряду с дистанционным методом фототерапии сегодня используется контактная фототерапия с помощью фиброоптической системы фототерапии "BiliBlanket plus" фирмы "Ohmeda" при которой ребенок может находится в обычной кроватке.

Система состоит из источника света, фиброоптического кабеля и сетевого фильтра. Сетевой фильтр располагается перед лампой и отражает свет с диапазоном 400-550 нанометров, блокирует все ультрафиолетовое и инфракрасное излучение, пропуская только голубой цвет. Ребенку на спину (чередуя через 2 часа на живот) крепится фиброоптическая подушка в одноразовой защитной обложке с помощью крепежного жилетика. Длительность сеанса от 3-х часов до 24 часов. Перерыва не нужно даже на кормление. Дети облучаются в кровати в пеленках. Потери жидкости нет.

Принципы проведения фототерапии:

1. доза облучения должна быть не менее 8 микроватт/см²/нанометр,

2. следует соблюдать расстояние от источника до пациента, указанное в инструкции к аппарату (обычно источник света располагается на 45-50 см над ребенком находящимся в кувезе),

3. поместить ребенка в кувез,

4. защитить глаза,

5. защитить половые органы,

6. изменять положение ребенка каждые 6 часов,

7. фототерапия проводится в непрерывном режиме в течение суток длительностью не менее 3-5 суток.

Показания к фототерапии.

1. желтушность кожных покровов при рождении.

2. уровень общего билирубина в пуповинной крови более 80 мкмоль/л.

3. абсолютные цифры уровня непрямого билирубина (представлены в таблице № 6).

Таблица 6.