9. Ситуационные задания:

I. Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.

При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5 см в средней трети, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.

Дополнительные данные исследования:

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, коньюгированный - 50 мкмоль/л, АлАТ - 1100 Ед/л, АсАТ - 830 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.

Вирусные маркеры: HBsAg (-), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (+).

Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии.

Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0x10¹²/л, Лейкоциты -5,4х10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 1%, л - 40%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность - 1,017, белок - нет, глюкоза - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты -1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).

Задание:

А) Поставьте клинический диагноз.

Б) Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

В) Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду/

II. Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: определялась истеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1,5-2,0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

Дополнительные данные исследования:

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 72 мкмоль/л, коньюгированного - 60 мкмоль/л, активность АлАТ - 1230 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л.

Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 3,82х10¹²/л, Ц.п. -0,9, Лейкоциты - 5,0х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; СОЭ -10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

Серологические вирусные маркеры: анти-HCV (+), РНК HCV (+), HBsAg (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HAV IgM (-).

Задание:

А) Поставьте клинический диагноз.

Б) Объясните причину «насыщенного» цвета мочи.

В) Назначьте лечение.

Эталоны ответов на ситуационные задания:

I. А) Острый вирусный гепатит А, типичный, легкая форма.

Б) Б/х анализ крови: повышение билирубина , особенно прямого, увеличение АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы. Наличие анти-HAV IgM+.

В) Противоэпидемические мероприятия в детском саду: изоляция больного. Все контактные должны быть под клиническим наблюдением (ежедневно – осмотр кожи, склер, размеров печени, цвет мочи и кала) 35 дней со дня изоляции последнего больного. Карантин 35 дней. При выявленных изменениях – заболевшего изолируют дома. В очаге: выявление атипичных форм гепатита (определение АлАТ, анти-HAV IgM). Повторяют через 10-15 дней, до окончания вспышки заболевания. В школе-интернате проверить пищеблок (еда, вода, гигиена)! Прводится текущая и заключительная дезинфекция. Вводится человеческий Ig – планово, на территории с высокой заболеваемостью экстренно, по эпид. показаниям. В детских учреждениях при неполной изоляции больных вводится Ig всем не болевшим ВГА.

II. А) Острый вирусный гепатит С, типичный, легкая форма.

Б) Насыщенный цвет мочи обусловлен содержанием в ней уробилина и желчных пигментов.

В) Лечение:

- постельный режим;

- печеночный стол – на 2 недели, обильное питье;

- витамины В, С;

- желчегонные препараты;

- Базисная терапия - при хронизации процесса: роферон А, интрон А в/м, виферон - в свечах per rectum 6-12 мес. Урсофальк 1-3мес. Энтеросорбенты.