Задача 17

Больная 69 лет жалуется на тупую боль в правом фланке живота, слабость, субфебрилитет, головокружение, похудание, неустойчивый стул. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились тупые боли в правом фланке живота, повышение температуры до 38 градусов, понос. Была госпитализирована в хирургическое отделение, где был поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата. Объективно отмечается некоторая бледность кожных покровов, лимфатические узлы не увеличены. Живот не вздут. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, где неотчетливо пальпируется инфильтрат без четких границ. В анализах: Нв 94 г/л, лейкоцитоз до 9,7х10, палочкоядерный сдвиг до 16%, СОЭ 43 мм/ч. Проведен курс антибактериальной терапии пенициллином и гентамицином, холод на живот 4 дня, затем УВЧ на правый фланк. Состояние больной улучшилось, боль уменьшилась, лейкоцитоз снизился. Была выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Около 1 месяца назад вновь появилась боль в правой половине живота, особенно после еды, периодически отмечает вздутие и урчание живота. Хирургом поликлиники симптомов раздражение и опухолей в животе не выявлено. Предложена госпитализация для плановой операции по поводу хронического аппендицита, от которой больная отказалась. Три дня назад проведено УЗИ, при котором выявлен дефект полого органа в правой подвздошной области, гипоэхогенные дефекты в правой доле печени до 3 см.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Имелись ли ошибки в диагностике и тактике обследования больной?

3. Чем объяснить улучшение состояния больной после проведенного консервативного лечения?

4. Какая стадия заболевания в настоящее время?

5. Составьте план обследования больной для уточнения диагноза и стадии заболевания.

6. Как лечить больную в настоящее время?

Задача 18

Больная 59 лет жалуется на кожный зуд, темный цвет мочи, периодически обесцвеченный кал, озноб, проливной пот, слабость, дважды отмечался дегтеобразный стул. Пять лет назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Объективно: кожа и склеры иктеричны. Живот немного вздут, малоболезненный в эпигастральной области, печень выступает из под реберной дуги на 5 см, безболезненная. При УЗИ печень увеличена, уплотнена, с умеренным внутрипеченочным холестазом, холедох 14 мм, поджелудочная железа равномерно диффузно уплотнена, без очаговых дефектов. Билирубин крови: общий 84 мкм/л, прямой 64 мкм/л, непрямой - 20 мкм/л. Трансаминазы: АСТ - 0,091 ммоль/л, АЛТ - 0,17 ммоль/л. В анализе крови Нв 86 г/л, лейкоцитоз 16,2х10, палочкоядерный сдвиг 26%.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Чем объяснить анемию? гипертермию?

3. Перечислите описанные в данном наблюдении патофизиологические синдромы.

4. Направления дифференциального диагноза?

5. Составьте план обследования больной.

6. Укажите возможные варианты лечения больной.

Задача 19

Больной 54 лет 3 месяца назад обратился в ЦРБ к хирургу с жалобами на наличие крови в кале, иногда выделение крови без кала и появление уплотнения в перианальной области. Ранее после запоров или тяжелой работы появлялась боль в области ануса, лечился с диагнозом геморрой. Объективно: по внутренним органам без патологии. В области ануса на 3 и 7 часах геморроидальные узлы до 2 см, немного отечные, розоватого цвета, умеренно плотные, малоболезненные. Пальцевое исследование через прямую

От ректороманоскопии больной отказался. С диагнозом "тромбоз геморроидальных узлов" больному проведена операция геморроидэктомия. Через 2 недели после операции у больного обильное выделение крови и слизи из прямой кишки, стали отмечаться те

Временами перед дефекацией выраженная боль внизу живота. При ректороманоскопии на 11 см от ануса кишка резко сужена, из-за слизи и крови детальный осмотр затруднен.

1. В чем состояла ошибка хирурга ЦРБ?

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Направления дифференциального диагноза?

4. Составьте план обследования больного.

5. Укажите возможные варианты лечения больного.

6. Экспертиза трудоспособности.