Хирбол. Лекции и пособия / Хирбол / Gnoynaya_infektsia_bryushnoy_polosti_o_appenditsit

Лекция

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием. Женщины болеют этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0,2 – 0,3%.

Этиология и патогенез.

В результате нарушения нервной регуляции червеобразного отростка страдает кровообращение этого органа, что в конечном итоге приводит к трофическим расстройствам.

Нервная регуляция может изменяться в результате сенсибилизации организма при пищевой аллергии или глистной инвазии; нарушения рефлекторных связей с желудком, желчным пузырем или кишечником; раздражения нервных окончаний инородными телами или при деформации (перегибах) червеобразного отростка.

В конечном итоге слизистая оболочка червеобразного отростка теряет устойчивость по отношению к микробам, находящимся в его просвете. Последние внедряются в стенку отростка и вызывают неспецифическое воспаление этого органа.

Классификация острого аппендицита (по В.И.Колесову).

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой аппендицит: поверхностный, катаральный.

3. Деструктивный аппендицит:

флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат,

аппендикулярный абсцесс,

разлитой гнойный перитонит,

пилефлебит,

сепсис и др.

Патологоанатомическая картина.

При аппендикулярной колике изменений в червеобразном отростке нет.

При простом аппендиците в брюшной полости может быть экссудат без запаха в виде прозрачного серозного выпота. Отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В просвете органа при этом может скапливаться слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке имеют место небольшие участки деструкции эпителия, окружающие ткани инфильтрированы, на поверхности слизистой может быть фибринозный налет.

При флегмонозном аппендиците экссудат в брюшной полости может быть гнойным. Париетальная брюшина в правой подвздошной области становится мутной, тусклой. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибрином. В просвете отростка – гной. Если отток содержимого отростка невозможен, то развивается эмпиема, при которой в просвете органа скапливается большое количество жидкого гноя. При гистологическом исследовании выявляется утолщение стенки червеобразного отростка с нарушенной дифференцировкой его слоев и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией.

При гангренозном аппендиците, который является следствием тромбоза сосудов брыжейки червеобразного отростка, наблюдается омертвение органа. В брюшной полости – серозный или гнойный выпот, как правило, с резким неприятным запахом. Отросток может иметь грязно-зеленый цвет. В воспалительный процесс вовлекаются окружающие органы и ткани. На брюшине появляется фибринозный налет, кишечные петли и сальник спаиваются между собой. При гистологическом исследовании выявляется некроз стенки органа и участки кровоизлияний.

Примечательно, что гангренозным изменения в червеобразном отростке может предшествовать флегмонозное воспаление, ведущее к тромбозу его сосудов и вторичной гангрене органа. Наряду с этим, при тромбозе сосудов или их спазме может сразу произойти омертвение отростка – первичная гангрена, которая может сопровождаться самоампутацией этого органа.

Гнойное расплавление стенки отростка при флегмонозном аппендиците или ее некроз при гангренозном процессе приводят к прободению органа, то есть, к развитию перфоративного аппендицита.

Клиническая картина.

Основным признаком острого аппендицита являются боли в животе, которые могут иметь разную локализацию в зависимости от положения червеобразного отростка в брюшной полости и ряда других причин.

У большинства больных боли начинаются в эпигастральной области и по мере развития заболевания (через несколько часов) они перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей или симптом Кохера-Волковича). Нередко боли изначально локализуются в правой под-вздошной области. При прогрессировании воспаления зона распространения болей может значительно увеличивается.

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, ин-тенсивность которых постепенно нарастает. При этом они, как правило, умеренные по силе, носят постоянный характер и не иррадиируют. При эмпиеме червеобразного отростка или его прободении боли могут быть очень интенсивными, а с развитием гангрены они стихают.

Боли в животе обычно сопровождаются тошнотой. Как правило, бывает однократная рвота желудочным содержимым. Возможны задержка стула или однократный оформленный стул. Тенезмы и жидкий стул характерны для тазового расположения отростка.

Наряду с этим, отмечаются слабость, недомогание, потеря аппетита, по-вышение температуры до субфебрильных цифр. При прогрессировании перитонита состояние больных резко ухудшается (дальнейшее повышение температуры тела, тахикардия). Язык, вначале влажный, становится сухим и обложенным.

Диагностика.

При осмотре живота обращает на себя внимание отставание его правой половины в акте дыхания.

При поверхностной пальпации выявляется локальная болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой под-вздошной области (defans muskulorum).

Симптом Воскресенского или симптом рубашки (ранний симптом).

Симптом Ровзинга.

Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии).

Симптом Ситковского.

Симптом Бартомье-Михельсона.

Симптом Образцова.

Симптом Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брющины – не-специфический симптом).

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

В моче могут появляться форменные элементы крови при переходе воспалительного процесса на мочевой пузырь.

Влагалищное исследование и пальцевое ректальное исследование.

При гангренозном аппендиците боли в животе неинтенсивные. Рвота может быть неоднократной, не приносящей облегчения. Общее состояние тяжелое. Температура тела обычно нормальная, однако частота пульса 100-120 в 1 мин. Язык обложен, сухой. Лейкоцитоз незначительный или отсутствует.

Перфорация червеобразного отростка сопровождается усилением болей в животе (боли быстро распространяются по всему животу). Температура тела высокая, нередко гектическая. Выраженный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ.

При ретроцекальном расположении отростка клиническая картина мало выражена. Напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, отсутствует. Болезненность в правой подвздошной области незначительная даже при глубокой пальпации. Это может быть причиной поздней диагностики заболевания. У таких больных может быть болезненность при пальпации в правой поясничной области, положительные симптомы Пастернацкого и Образцова. В моче могут выявляться эритроциты в результате вовлечения в процесс правого мочеточника. Заболевание при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка может осложниться забрюшинной флегмоной.

При расположении отростка в малом тазу могут наблюдаться тенезмы, жидкий стул, дизурия. Для диагностики острого аппендицита в подобных случаях безусловно необходимыми становятся вагинальное и ректальное исследования.

Особенности течения.

У детей наблюдается быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие распространенного перитонита. Преобладают боли схваткообразного характера, многократная рвота и понос. Температура тела может достигать 39-40°. Выражены симптомы интоксикации. Чаще встречается перфоративный аппендицит.

У людей пожилого и старческого возраста острый аппендицит, как правило, имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно. Температура тела обычно нормальная. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено или отсутствует. Лейкоцитоз небольшой. Отмечается склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка, что приводит к позднему поступлению больных в стационары, в том числе с уже имеющимися осложнениями.

У беременных женщин смещение червеобразного отростка увеличенной маткой сопровождается изменением локализации болей (правое подре-берье). Больные нередко связывают боли в животе с проявлениями беременности и поэтому не обращаются своевременно к хирургам. Рвота тоже не вызывает у этой категории больных особых беспокойств. Выявить напряжение мыщц передней брюшной стенки у беременных женщин во второй половине беременности очень трудно. Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных.

Дифференциальная диагностика.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Острый холецистит.

Острый панкреатит.

Правосторонняя почечная колика.

*

Холецистит.

Острый холецистит («каменный» и «бескаменный»).

Острый (каменный) холецистит – наиболее частое осложнение желчно-каменной болезни.

Основные причины развития острого холецистита: нарушение оттока желчи, растяжение стенок пузыря (ишемия стенки), микрофлора желчного пузыря.

Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря и без перфорации).

Катаральный холецистит.

Характеризуется интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо и правую половину шеи. Сначала боли могут носить приступообразный характер (сокращение стенки желчного пузыря). Боли сопровождаются рвотой дуоденальным содержимым, причем рвота НЕ приносит облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Отмечается тахикардия до 90 в минуту. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Область правого подреберья может отставать в акте дыхания.

При пальпации и перкуссии выявляется резкая болезненность в правом подреберье, преимущественно в проекции желчного пузыря. Напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского положительны. Нередко можно пропальпировать увеличенный и умеренно болезненный желчный пузырь. Имеет место умеренно выраженный лейкоцитоз (10-12), увеличение СОЭ.

Катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете. Приступ катарального холецистита может продолжаться несколько суток.

Флегмонозный холецистит.

При этой форме холецистита боли значительно интенсивнее. Чаще возникает многократная рвота, ухудшается общее состояние, температура тела достигает фебрильных цифр, нарастает тахикардия (100 и более). При пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье, выраженное напряжение мышц, можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный и болезненный желчный пузырь. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга. Появляются лейкоцитоз (12-18 х 10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Отличительным морфологическим признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Желчный пузырь увеличивается, стенка его утолщается, цвет становится багрово-синюшным. На висцеральной брюшине появляется фибринозный налет, в просвете – гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании выявляется выраженная лейкоцитарная инфильтрация, пропитывание тканей гнойным экссудатом.

Гангренозный холецистит.

Как правило, гангренозный холецистит является продолжением флегмонозной стадии воспаления. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации желчного пузыря. Эта форма острого холецистита чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. При гангренозном холецистите может наблюдаться уменьшение болей и некоторое «улучшение» общего состояния (мнимое благополучие). Однако затем нарастает интоксикация, появляются симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым (вялость, заторможенность). Температура тела – фебрильная, выраженная тахикардия (до 120), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут, правая половина живота НЕ участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена или отсутствует. Напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Отмечается высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния. В моче – протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике.

Среди «аппаратных» способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию. При этом можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве.

Среди инструментальных методов исследования наибольшее распро-странение получила лапароскопия.

Лечение.

Больные с острым холециститом госпитализируются в хирургический стационар. При наличии признаков местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводится консервативное лечение.

Ограничивают прием пищи, разрешается щелочное питье (это способ-ствует ослаблению моторики желчного пузыря и снижению секреторной активности поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяются ненаркотические анальгетики. Целесообразно применение спазмолитиков (атропин, баралгин, но-шпа). Показана локальная гипотермия тканей. С целью подавления микрофлоры назначаются антибиотики широкого спектра действия (за исключением препаратов тетрациклинового ряда – гепатотоксическое действие). Для дезинтоксикации и парентерального питания назначается инфузионная терапия в объеме не менее 2 литров в сутки.

У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. При отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больных целесообразно оперировать в срочном (через 24-72 часа) или плановом (через 2-3 недели) порядке после стихания острого приступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48-72 часов состояние больных не улучшается, боли в животе продолжаются или усиливаются, нарастают напряжение мышц передней брюшной стенки и тахикардия, увеличиваются температура тела (или сохраняется на высоких цифрах) и лейкоцитоз, ТО показано срочное хирургическое вмешательство !

В последнее время у больных острым холециститом с высоким операционным риском активно применяются пункции и наружное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ. Это позволяет остановить развитие воспалительного процесса и воздержаться от рискованных для больных оперативных вмешательств на «высоте процесса» и без должной предоперационной подготовки.

Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желтухи на фоне острого холецистита. Заболевание может осложниться холангитом, нарастающей интоксикацией, развитием печеночно-почечной недостаточности. Примечательно, что обтурационная желтуха нередко развивается у лиц пожилого и старческого возраста. Именно у этой категории больных оперативное вмешательство на фоне острого холецистита представляет собой большой риск. В такой ситуации целесообразна срочная эндоскопическая папиллотомия, цель которой – смещение камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку. В последующем выполняется операция на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия.

Это основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Существует два метода удаления желчного пузыря: от дна и от шейки. Предпочтительнее удаление желчного пузыря от шейки (это предупреждает миграцию мелких камней в холедох и «делает» операцию бескровной). При выраженных воспалительных изменениях в желчном пузыре и окружающих тканях (когда трудно дифференцировать элементы треугольника Кало) целесообразно удаление желчного пузыря от дна. При наличии показаний холецистэктомия дополняется интраоперационной холангиографией. При обнаружении холедохолитиаза или стеноза холедоха выполняются холедохотомия, удаление камней, дренирование холедоха, (в ряде случаев: трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика), дренирование брюшной полости (например, по Спасокукоцкому).

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6-8%, а у лиц пожилого и старческого возраста – 15-20%.

Холецистостомия.

Операция предусматривает удаление канкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря. Она востребована при тяжелом состоянии пациента, массивном воспалительном инфильтрате в зоне желчного пузыря преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Операция способствует ликвидации острых воспалительных изменений ! В отдаленные сроки после операции в желчном пузыре, как правило, вновь образуются камни и поэтому больных приходится оперировать повторно (предпочтительна холецистэктомия).

*

Хронический калькулезный холецистит.

Пациенты с хроническим калькулезным холециститом могут чувствовать себя здоровыми (бессимптомная стадия хронического холецистита). Однако чаще больные жалуются на тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи (особенно при погрешности в диете), вздутие живота, понос после приема жирной пищи, горечь во рту, изжогу (следствие дуоденогастрального и гастродуоденального рефлюксов). Первично хронический холецистит может протекать с этими симптомами без приступов печеночной колики.

Осложнениями хронического холецистита являются холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря.

Холедохолитиаз.

Характеризуется наличием камней в холедохе. Чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. Камни проникают в холедох, как правило, из желчного пузыря. Однако у некоторых больных (1-4 %) возможно первичное образование камней в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. При миграции камней в терминальный отдел холедоха или ампулу большого дуоденального сосочка может развиться обтурационная желтуха. При этом камень может менять свое положение за счет желчной гипертензии. Это в свою очередь может привести к временному восстановлению оттока желчи (вентильный камень). При «ущемлении» камня в ампуле большого дуо-денального сосочка наряду с нарушением оттока желчи может развиться острый или хронический (билиарный) панкреатит.

Желтуха.

Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Она может носить ремиттирующий характер (при вентильном камне). При стойкой окклюзии камнем терминального отдела холедоха возникает гипертензия желчных путей, которая проявляется болями в правом подреберье и желтухой.

Холангит.

Это острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей, которое наиболее часто возникает при холедохолитиазе, сопровождающемся механической желтухой. Морфологически выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению – острый и хронический.

Острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха (которая, в том числе, связана с поражением паренхимы печени).

При физикальном исследовании отмечается болезненность в правом подреберье, умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно пропальпировать нижний край увеличенной и болезненной печени. При прогрессировании процесса могут формироваться множественные холангиогенные абсцессы печени, а также абсцессы в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве, что свидетельствует о генерализации инфекции (сепсисе) и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит. Это хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозом их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве наблюдений это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий холангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирур-гических манипуляций и цирроза печени. Заболевание проявляется без-болевой обтурационной желтухой.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального

сосочка и терминального отдела холедоха.

Возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами или за счет воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными (от нескольких мм до 1,5 см) и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминального отдела холедоха на протяжении 2,5 см и более. При выраженном стенозе терминального отдела холедоха появляются симптомы холецистопанкреатита, обтурационной желтухи, холангита. Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом. Рубцовые стриктуры подлежат оперативному лечению (возможно миниинвазивное вмешательство – расширение стенотического участка с последующей установкой металлического стента).

Внутренние билиодигестивные свищи.

Возникают при длительном нахождении крупных камней в желчном пузыре. В связи с возможным образованием свища с тем или иным полым органом конкременты могут перемещаться в соседний орган со всеми вытекающими отсюда последствиями. Это может привести к развитию острой обтурационной кишечной непроходимости, холангита, холедохолитиаза.

Водянка желчного пузыря.

Развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом. В отключенном желчном пузыре наблюдается всасывание составных частей желчи, содержимое пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер. При этом, как правило, пальпируется дно увеличенного и безболезненного желчного пузыря. При наличии инфекции содержимое пузыря становиться гнойным – возникает хроническая эмпиема.

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений является ультразвуковое исследование. При этом в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры, перемещающиеся при изменении положения тела. Достоверность метода – 96-98 %. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значительно меньше, чем при исследовании желчного пузыря.

Более точные данные могут быть получены при холецисто-холангио-графии (достоверность – 70-85 %). У больных с механической желтухой этот метод НЕ применяется (нарушается функциональное состояние гепатоцитов).

Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела холедоха являются эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография и лапароскопическая холецистохолангиография.

Лечение.

Основной метод лечения хронического калькулезного холецистита –хирургический.

Основным типом операции при хроническом калькулезном холецистите является холецистэктомия. Предпочтительнее холецистэктомия от шейки (предотвращается миграция мелких камней из желчного пузыря в холедох и кровотечение из пузырной артерии). При невозможности идентификации элементов треугольника Кало выполняется холецистэктомия от дна.

При механической желтухе, расширении ходедоха, пальпаторном обнаружении камней в желчевыводящих протоках целесообразна интраоперационная холангиография, которую предпочтительнее делать через пузырный проток.

В наиболее трудных диагностических случаях показана ходедохо- или холангиоскопия, которая проводится через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. Этот метод позволяет не только диагностировать сложную патологию внутри- и внепеченочных желчных протоков, но и выполнить удаление камней с помощью специальных эндоскопических инструментов.

В ряде случаев с целью обнаружения и удаления камней холедоха производят супрадуоденальную холедохотомию. Холедох зондируют и выполняют его пальпацию на зонде. Обнаруженные камни специальными инструментами извлекают из ходедоха. Если через отверстие терминальной части холедоха удается провести в двенадцатиперстную кишку буж диаметром 3 мм и более, то проходимость протока считается допустимой. Далее, как правило, с целью декомпрессии желчных путей выполняется наружное дренирование холедоха (предпочтительнее по Холстеду-Пиковскому или Керу).

Если камень в терминальном отделе холедоха плотно фиксирован и не может быть извлечен через холедохотомическое отверстие, показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. Предпочтительнее эту проблему решать с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

При протяженных тубулярных стриктурах терминального отдела холедоха показано наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.

В настоящее время «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. От традиционной холецистэктомии она отличается малой травматичностью, а также значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов. Наряду с этим у больных с хроническим калькулезным холециститом может успешно применяться «открытая» холецистэктомия из минилапаротомного доступа длиной 3-5 см.