Перитонит
Перитонит – воспаление брюшины (острое, хроническое).
Средние показатели летальности при этом заболевании удерживаются на уровне 20 – 30%, а при послеоперационном перитоните – достигают 40 – 50%.
Тема «Перитонит» по-прежнему актуальна.
Классификация перитонита:
(кафедра факультетской хирургии РГМУ)
По характеру содержимого брюшной полости:
серозно-фибринозный,
фибринозно-гнойный,
гнойный,
каловый,
желчный,
геморрагический,
химический.
По распространенности:
местный (ограниченный, неограниченный),
распространенный (разлитой) – две и более областей брюшины.
По тяжести (фазам, стадиям):
реактивная,
токсическая,
терминальная.
Абдоминальный сепсис (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).
По этиологии:
первичный (спонтанная транслокация в брюшину),
вторичный (перфорация, воспалительная деструкция,
послеоперационный, посттравматический)
(внебольничная или аутохтонная полимикробная
аэробно-анаэробная флора),
третичный (прогрессирующий инфекционый процесс, развивающийся
после адекватного оперативного и консервативного лечения).
Осложненный и неосложненный.
*
Главные аспекты проблемы перитонита:
вторичный распространенный гнойный перитонит,
третичный перитонит.
*
Этиология и патогенез вторичного распространенного гнойного перитонита.
Воспаление брюшины развивается вследствие продолжительного поступ-ления эндогенной микрофлоры через образовавшийся дефект кишечной стенки. Таким образом, многое определяется характером содержимого полых органов пищеварительного тракта.
*
Алгоритм диагностики перитонита.
Болевой синдром.
Физикальные признаки: симптомы раздражения и скопления
жидкости в брюшной полости.
Парез кишечника.
Признаки обезвоживания (сухость языка, снижение эластичности).
Прогрессирующий эндотоксикз
(тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз, энцефалопатия).
При установленном диагнозе распространенного перитонита задержка лапаротомии неопраданна.
*
Предоперационная подготовка.
Гигиенические мероприятия, опорожнение желудка, катетеризация мочевого пузыпя.
Устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений.
Инфузия изотонических полионных растворов (30-50 мл на 1 кг массы тела) с учетом состояния сердечно-сосудистой системы. При стабильном ее состоянии терапия в целях детоксикации проводится в режиме гемодилюции. Инфузионная терапия завершается введением растворов глюкозы, белковых и коллоидных препаратов.
Медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями.
Раннее (дооперационное) начало адекватной антибактериальной терапии. Цель – упреждающее насыщение антибиотиками тканей, не пораженных инфекционным процессом (тарапевтическая концентрация).
Основные этапы хирургической операции.
Главные задачи оперативного вмешательства при распространенном перитоните:
устранение источника перитонита,
интраоперационная санация,
рациональное дренирование брюшной полости,
создание условий для пролонгированной санации брюшной полости
в послеоперационном периоде,
дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза.
При распространенном перитоните целесообразна срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости удаляется патологтическое содержимое. Проводится тщательная ревизия брюшной полости с целью выявления источника перитонита. Перед этим проводится инфильтрация корня брыжейки 0,25% раствором новокаина (150 – 200 мл). Далее устраняется источник перитонита одним из методов и выполняется санация брюшной полости путем ее промывания растворами антисептиков. В последующем решается вопрос об интубации кишечника при его парезе и создании условий для пролон-гированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. В ряде случаев возможна программированная повторная санация брюшной полости (при этом используются провизорные швы, накладываемые только на кожу и подкожную клетчатку).
Третичный перитонит.
Это внутрибрюшная инфекция, развивающаяся после операции по поводу вторичного перитонита с участием нозокомиальной микрофлоры. Спектр возбудителей третичного перитонита представлен в основном высоко-резистентными штаммами микроорганизмов. К ним относятся Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Candida spp., Pseudomonas aer., Enterobacter spp.
Развитие в послеоперационном периоде ограниченных пристеночных или межпетельных скоплений экссудата (абсцессов) служит показанием к их дренированию. Если такие абсцессы единичные, предпочтение отдается малоинвазивным методам их санации, например под контролем УЗИ.
При распространенных формах третичного перитонита возникают показания к поздней повторной санации брюшной полости.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса (инфузионная терапия, парентеральное питание, этиотропная антибактенриальная терапия).
В последние годы появились новые подходы к лечению тяжелых форм распространенного перитонита, в частности, внедрение малоинвазивных эндовидео-хирургических методов повторной санации брюшной полости, методов экспресс-диагностики микробиологической этиологии перитонита, методов профилактики несостоятельности кишечных анастомозов в условиях распространенного перитонита посредством прецизионной техники соединения тканей с использованием приемов микрохирургии.
*
Д.м.н. Н.А. Сергеев