Хирбол. Лекции и пособия / Хирбол / Ostraya_i_khronicheskaya_okklyuzia_krovenosnykh_sosud

Лекция

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

Наиболее распространенные заболевания, ведущие к постепенному сужению и полной окклюзии просвета аорты и магистральных артерий, – облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Несмотря на различную природу этих заболеваний, все они проявляются синдромом хронической ишемии конечностей или внутренних органов.

Частота этой патологии варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17% в возрастной группе 55-70 лет.

Основные черты патологии.

Облитерирующий атеросклероз – хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.

Факторы риска атеросклероза – артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушение липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподинамия, нерациональное питание.

Условно последовательность патогенетических расстройств можно описать следующими стадиями. Дислипидемия с развитием микротромбоза, появлением жировых и желатиновых пятен. Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). Из жировых пятен, скоплений холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних артериях, чаще в области бифуркаций). И, наконец, происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в нее, образуется локальный тромб, приводящий к облитерации артерии. Распространенная тромботическая окклюзия приводит к острой артериальной непроходимости.

Атеросклероз – системное заболевание, поражающее артерии самых различных сосудистых регионов. Для клинической практики наиболее значим этот патологический процесс, протекающий в коронарных артериях (проявляется признаками ИБС), сонных артериях (основная причина ишемических инсультов головного мозга), брюшной аорте и артериях нижних конечностей (вызывает хроническую ишемию нижних конечностей и потенциально – их гангрену). Врач любой специальности должен осознавать, что все эти заболевания – звенья одной цепи, одного патологического процесса, который имеет разные проявления, протекающие параллельно либо с доминированием одного их них. В этой главе облитерирующий атеросклероз рассмотрен в качестве причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Классификация.

Локализация поражения:

• аорто-подвздошный сегмент – синдром Лериша;

• бедренно-подколенный сегмент;

• подколенно-берцовый сегмент;

• многоэтажное поражение;

• мультифокальное поражение – артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов.

Характер поражения:

• стеноз,

• окклюзия.

Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):

• первая – дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, более 1000 м;

• вторая – дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:

- А – от 200 до 1000 м;

- Б – от 25 до 200 м;

• третья – больной может пройти несколько шагов, боли в покое;

• четвертая – трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена).

Третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия».

Клиническая картина.

Облитерирующие заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей проявляются синдромом хронической артериальной недостаточности. На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости пораженной конечности. Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, повторяется.

Следует отметить, что примерно половина пациентов с гемодинамическими изменениями, достаточными для развития перемежающейся хромоты, самостоятельно не жалуются на этот симптом. Причин этого феномена несколько. Во-первых, стареющие пациенты воспринимают увеличивающиеся трудности в ходьбе как нормальное состояние для своего возраста, что требует от врача активного сбора жалоб. Во-вторых, это связано с малоподвижным образом жизни таких больных. В-третьих, данный факт объясняется широкими возможностями коллатерального кровообращения для относительной компенсации кровотока без провокации ишемических симптомов.

Когда кровоток становится недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто боль появляется ночью. В горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда. Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром. Он приводит к пробуждению пациента. Боль в покое – грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности.

Трофические расстройства дистальных отделов конечности проявляется развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают на подошвенной поверхности стопы или между пальцами, пальцы также могут подвергаться некрозу целиком. Это происходит в результате травмы кожи, даже незначительной. На ишемизированной конечности малейшее повреждение не поддается местному лечению и часто прогрессирует. Последняя стадия артериальной недостаточности проявляется некрозами кожи и гангреной. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию влажной гангрены и стать источником сепсиса.

Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характеризуется следующими проявлениями:

• «высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возникает как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней поверхности бедер);

• симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов);

• развитием импотенции;

• симметричным снижением или отсутствием пульсации бедренных артерий.

Окклюзию бедренных и подколенных артерий встречают наиболее часто. При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии клиническая картина скудная, так как сохранение кровотока по глубокой артерии бедра через анастомозы с подколенной артерией достаточно компенсируют кровообращение в дистальных отделах конечности. При сочетании данного поражения с окклюзией аорты или подвздошных артерий клиническая картина более выражена – от болей в икроножных мышцах при ходьбе на короткие дистанции до появления некротических очагов.

В процессе диагностики хронической артериальной недостаточности необходимо выявить локализацию стеноза или окклюзии, установить их причину, оценить стадию заболевания, тяжесть сопутствующей патологии и степень поражения других сосудистых бассейнов.

При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).

При осмотре пораженной конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз. При пальпации конечности обращают внимание на снижение кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы. Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии. Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда. Помимо исследования всех конечностей как нижних, так и верхних (а не только пораженных), следует выяснить наличие нарушений кровотока в других сосудистых регионах. В частности, при обследовании больных облитерирующим атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий.

Инструментальные методы диагностики.

В первую очередь пациенту следует выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Это наиболее простой и доступный метод диагностики, позволяющий по показателям регионарного систолического давления объективно оценить функциональное состояние периферического кровообращения. Общее представление о состоянии периферической гемодинамики нижних конечностей дает определение лодыжечно-плечевого индекса. Индекс рассчитывают как отношение максимального артериального систолического давления на одной из берцовых артерий к этому показателю на плечевой артерии. В норме его значения превышают 1,0. Уменьшение величины индекса – показатель стенозирующего или окклюзирующего процесса в артериях. Снижение этого показателя ниже 0,3 отражает критическое состояние кровообращения в пораженной конечности.

Определение лодыжечно-плечевого индекса не только в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом позволяет оценить состояние коллатерального кровотока и компенсаторные возможности кровообращения конечности. Ходьба на тредмиле вызывает физиологически необходимый приток крови к мышцам нижних конечностей. Если приток крови ограничен проксимальным стенозом, давление в дистальных отделах падает. Этот тест позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с перемежающейся хромотой пациентов, близких к критической ишемии.

Наиболее перспективным представляется ультразвуковое дуплексное сканирование. Современные ультразвуковые сканеры способны одновременно показывать в режиме реального времени ультразвуковую структуру сосуда и анализ разделенных по направлению выявленных потоков крови в просвете сосуда. Это дает возможность визуализировать окклюзии и стенозы, зоны турбулентного кровотока, вызванные поражением сосудистой стенки; выявить участки нарушения кровотока в области гемодинамически значимых стенозов. Помимо пораженной конечности, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом следует обследовать сонные артерии.

Для обследования больных с критической ишемией используют чрескожное измерение напряжения кислорода, позволяющее оценить жизнеспособность тканей и прогнозировать заживление трофических язв.

Заключительным этапом обследования служит ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать все сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).

Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию.

Если дооперационная ангиография не предоставила достаточной информации, после прямой ревизии сосудов при необходимости выполняют интраоперационное ангиографическое исследование.

В качестве дополнительных методов инструментальной диагностики используют электрокардиографию и велоэргометрию.

Дифференциальная диагностика.

Наиболее часто приходится дифференцировать между собой три основные причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит).

Клинические признаки облитерирующего атеросклероза:

Контингент больных – мужчины старше 40 лет.

Локализация поражения – брюшная аорта, артерии: сонные, коронарные,

висцеральные, бедренные и подколенные.

В анамнезе – курение, ИБС.

Перемежающаяся хромота – да.

Лабораторная диагностика – нарушения липидного обмена.

Течение заболевания – медленно прогрессирующее.

ЛЕЧЕНИЕ.

Задачи лечения – замедление патологического процесса, устранение болевого синдрома, восстановление трудоспособности, предотвращение потери конечности и инвалидизации пациента.

Лечебная тактика зависит от стадии хронической артериальной недостаточности.

• I и IIА стадии – показано только консервативное лечение.

• IIБ, III стадии – хирургическое лечение (реконструктивные операции).

• IV стадия – хирургическое лечение (реконструктивная операция в сочетании с некрэктомией или малой ампутацией). При невозможности реваскуляризации у больных с критической ишемией выполняют ампутацию конечности.

Консервативное лечение.

Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии заболевания, оно должно быть непрерывным и пожизненным. Лечение включает амбулаторный, стационарный и санаторно-курортный этапы. Первые рекомендации пациентам с перемежающейся хромотой включают полное прекращение курения, контроль массы тела, регулярное выполнение программы упражнений продолжительностью не менее 1 часа в день (ходьба до появления болей, отдых, затем вновь продолжение ходьбы). Соблюдение этих рекомендаций часто приводит к удвоению или даже большему увеличению проходимой дистанции. Медикаментозное лечение включает следующие пункты.

• Средства, улучшающие реологические свойства крови, и антиагреганты (низкомолекулярные декстраны, аспирин, дипиридамол, различные производные пентоксифиллина, тиклопедин, клопидогред).

• Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе – диета, гиполипидемическая терапия (правастин, ловастин, симвастин, клофибрат, никотиновая кислота).

• Средства, активирующие метаболические процессы в тканях пораженной конечности (солкосерил, актовегин, танакан, витамины).

• Препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).

• Физиотерапевтическое лечение лечение (диатермия на область поясницы, диадинамические токи, магнитные поля).

• Санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппликации на поясничную область, лечебная физкультура).

Оперативное лечение.

Оперативное лечение включает эндоваскулярные вмешательства, открытые реконструктивные операции и ампутации конечностей.

Эндоваскулярные вмешательства.

В настоящее время широко используют бужирование стенозированных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику. Методика заключается в чрескожном пункционном введении внутрь пораженной артерии двухпросветного баллонного катетера Грюнцига и раздувании баллона внутри просвета пораженной артерии. Это приводит к увеличению просвета посредством разрыва интимы, «запрессовывания» атеросклеротической бляшки и растягивания сосудистой стенки. Метод успешен при стенозах и даже при окклюзиях протяженностью до 10 см. Дополнительное внутрипросветное стентирование улучшает результаты баллонной ангиопластики и снижает риск развития повторного стеноза зоны дилатации.

Открытые операции.

Эндартерэктомия.

Эндартерэктомию используют при локализованных поражениях бедренной артерии. После удаления атеросклеротически измененного участка интимы и восстановления кровотока выполняют боковую пластику сосуда аутовенозной заплатой.

Шунтирование.

Это наиболее распространенный вид прямого оперативного восстановления магистрального кровотока путем наложения искусственного обходного пути с использованием различных материалов (аутовены, синтетического протеза). При вмешательствах выше паховой складки для этой цели обычно применяют синтетический трансплантат.

Если вмешательство выполняют на артериях ниже паховой складки, предпочтение отдают шунтированию с помощью аутовены, что обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.

Существуют две альтернативные методики аутовенозного шунтирования: реверсированной веной или веной in situ. Первая методика предусматривает выделение вены на всем протяжении, ее реверсию, то есть, поворот на 180º, чтобы венозные клапаны не мешали артериальному кровотоку, и вшивание выше и ниже зоны окклюзии артериального сосуда. При второй методике подкожная вена остается на своем месте, мобилизуют только проксимальные и дистальные ее сегменты для наложения анастомозов. Венозные клапаны разрушают специальным инструментом (вальвулотомом), вводимым через конец трансплантата или через его ветви. Притоки вены необходимо перевязать для предотвращения послеоперационного артериовенозного сброса крови. Преимущества этой техники – возможность использования вены меньшего диаметра и лучшая геометрия шунта. Синтетические материалы при реконструкциях на нижних конечностях рекомендуют применять только в том случае, если нет адекватной аутовены или предполагаемая продолжительность жизни пациента не превышает 2 лет.

Протезирование.

Это замещение участка пораженного сосуда искусственным протезом с помещением трансплантата в ложе иссеченной артерии. Эту операцию используют редко из-за ее травматичности.

Непрямые методы реваскуляризации.

Эти методы предусматривают трансплантацию большого сальника на голень (она может быть свободной или на сосудистой ножке) в расчете на образование нового коллатерального русла.

Ампутация конечности.

Наиболее частая операция в IVстадии заболевания – ампутация конечности. При этом выбирают оптимальный уровень ампутации с учетом зоны адекватного кровоснабжения и границ ишемических расстройств.

Операции обычно проводят под общей или регионарной анестезией. Эпидуральную блокаду предпочитают многие хирурги и анестезиологи, так как этот метод позволяет добиться эффективной аналгезии с минимальным сердечно-сосудистым риском. Продолжительное (в течение нескольких дней) введение анестетиков через катетер, установленный в эпидуральном пространстве, обеспечивает в послеоперационном периоде эффективную аналгезию и дистальную вазодилатацию.

После операции больные нетрудоспособны в течение 1-3 месяцев. Курсы консервативного лечения необходимо проводить не реже 2 раз в год.

Осложнения.

Раневые гнойные осложнения развиваются у 1-2% больных, подвергшихся артериальному шунтированию. Частота ранних послеоперационных тромбозов при реконструкциях аорто-подвздошного сегмента составляет не более 3%, бедренно-подколенного – 8%.

Летальность после плановых сосудистых операций не превышает 3%.

Прогноз.

У пациентов в первой стадии хронической артериальной недостаточности при проведении только консервативного лечения в 75% случаев ишемические расстройства не прогрессируют. Частота ампутаций в сроки до 8 лет составляет менее 7%.

Результаты реконструктивных операций во многом зависят от зоны (уровня) вмешательства. После реконструктивных операций на аорто-подвздош-ном сегменте проходимость синтетических протезов в сроки до 10 лет достигает 80-90%. Через 2 года после баллонной ангиопластики остаются проходимыми 85% подвздошных артерий, подвергшихся вмешательству, и 50% бедренных.

Наиболее частая причина летальности пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей – прогрессирование атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов и сопровождающие его осложнения. Риск развития летального исхода от ИБС достигает примерно 60% всех летальных исходов у этой группы больных. Летальность от ишемического инсульта составляет 10-15%. Другие сосудистые причины, такие как висцеральный инфаркт и разрыв аневризмы аорты, приводят к летальным исходам в 10% наблюдений.

*

Д.м.н. Н.А. Сергеев