Желудочные кровотечения на фоне язвенной болезни, опухолей и варикозно-расширенных вен пищевода Дать классификацию кровотечений:
Желудочные кровотечения можно отнести к кровотечениям внутренним, они могут быть явными и скрытыми.
Способы остановки кровотечений:
Временные и окончательные.
Окончательные: механические, физические, химические и биологические.
Из ста наиболее вероятных причин гастродуоденальных кровотечений, наиболее частой является язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. С возрастом возможность развития кровотечения при наличии язвы значительно возрастает. У пациентов старше 60 лет язвенная болезнь осложняется кровотечением в 50% случаев.
Клиника желудочных кровотечении: местные и общие признаки желудочных кровотечений.
Кровотечения и кровопотеря.
Срочная диагностическая программа у больных с язвенным кровотечением, состоит из следующих элементов:
Установление факта, источника, степени кровотечения и сбор анамнеза.
Введение назогастрального знда с целью удаления желудочного содержимого и для подтверждения факта кровотечения.
Пальцевое ректальное исследование.
фгдс
Р\скопия желудка (экстренная и срочная).
Определение тяжести кровопотери.
Кровотечение легкой степени – состояние удовлентворительное. В сознании, бледность кожных покровов, АД – N или снижено до 100, Нв до 60, эр до 3,5, Нт – 30%.
Кровотечение средней тяжести – заметная бледность, краткая потеря сознания, повторная рвота, жидкий дегтеобразный стул, АД до 90, пульс до 120, Эр – 2,5, Нв -50, Нт – 25-30%.
Кровотечение тяжелой степени – длительная потеря сознания, обильная поторяющаяся рвота, или обильный повторяющийся стул с кровью, резкая бледность кожных покровов, холодный пот, жажда, АД – 80, Нв – 40 и ниже, Нт – ниже 25%, Эр -1,0-1,5.
Лечение.
Наиболее целесообразным следует считать проведение у больного активного консервативного лечения с целью остановки кровотечения и последующего оперативного лечения в «холодном» периоде. Такая тактика возможна при кровотечениях легкой и средней тяжести. При кровотечениях тяжелой степени показана операция. Проводимое при этом в начале консервативное лечение, служит целям подготовки к экстренной операции.
Консервативные мероприятия:
Строгий постельный режим. Катетеризация мочевого пузыря. Естественно, что такие больные должны находиться в отделении реанимации.
Катетеризация двух вен (подключичная пункция). В тяжелых случаях обнажение лучевой или задней б\берцовой артерии.
Взятие 5-8 мл крови для экстренного определения группы и Рh фактора, а также цетрифугирование и получение плазмы крови больного для проведения проб на индивидуальную совместимость пред возможным переливанием крови.
Динамический контроль АД, пульса, ЦВД, диуреза, гематокрита, каждые 6 часов.
При тяжелых кровотечениях целесообразно начать инфузионную терапию с Полиглюкина, Рефртана, Инфукола, но обязательно на фоне гемостатических препаратов. Переливание крови (не более 2 суток хранения) 250-500 мл и 250 мл плазмы.
Введение гемостатических средств: хлористый кальций, глюконат кальция, аминокапроновая кислота, Этамзилат натрия, Викасол 1%, Фибриноген, антигемофильную плазму, Тромбоцитарную массу.
Введение Контрикала 25-30 тыс ед, Тразилола 100 тыс ед, для подавления секреции.
Постановка назогастрального зонда для промывания холодной водой и контроля гемостаза.
Местная гемостатическая терапия: для этого в назогастралльный зонд вводят 4 мл Адреналина или Норадреналина с физраствором 150 мл, после чего зонд перекрывается на 2 часа. При этом норадреналин раскрывает артерио-венозные шунты в подслизистом слое, что приводит к местному обескровливанию слизистой, а также активация Х11 фактора свернывания.
Применение для угнетения фибринолитической активности на фоне повышенной кислотности желудочного сока местной антифибринолитической терапии. Для этого 10,0 гр аминокапроновой кислоты и 200 гр тромбина растворяют в 100 мл воды и дают пить каздые 15 мин. в течение 2 часов.
Инфузионная терапия растворами глюкозы, электролитов, физраствором.
Холод на живот, глотать лед.
Эндоскопические методы остановки кровотечения
Большие возможности для остановки желудочного кровотечения дает фгдс. При тяжелом состоянии больного эндоскопическое исследование выполняется под наркозом. При гастроскопии гемостаз может осуществляться путем локального охлаждения, электро или фотокоагуляции, с последующим нанесением клея. При небольших кровоточащих опухолях возможно введение в подслизистый слой гемостатической смеси, состоящей из 10% желатина, 5% аминокапроновой кислоты 162 и 1мл адереналина. В специализированных лечебных учреждениях для остановки кровотечения используется регионарный рентгеноэндоваскуляный гемостаз (регионарная эмболизация ветвей чревного сплетения).
Показанием к экстренному оперативному лечению является:
Не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение,
Прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновлении
Рецидив кровотечения
Кровотечение + перфорация.
Кровотечения при опухолях желудка.
Профузные кровотечения осложняют течение рака желудка и могут быть непосредственной причиной смерти больного. Они могут возникнуть на любой стадии ракового процесса, но чаще наблюдаются на 3-4 ст.
Кровотечения возникают в результате распада или изъязвления опухоли. Более часто осложняются кровотечениями язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, реже при опухолях кардии. Наиболее интенсивные кровотечения возникают при раке малой кривизны желудка.
Различают первичное и повторное желудочное кровотечение. Впервые выявленное кровотечение определяется как первичное, повторным будет считаться кровотечение, которое возобновляется через какой-то промежуток времени после его остановки. Наиболее опасны повторные кровотечения, при которых быстро развивается декомпенсация организма, и организм не справляется с потерей менее значительного объема крови по сравнению с тем, которое было при первичном кровотечении.
Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться реакцией Грегерсена. Однако начавшись, оно как правило не останавливается в связи с продолжающимся распадом опухоли.
Постоянная потеря даже небольшого количества крови постепенно приводит к гипохромной анемии и гипопротеинемии.
Клиническая картина в скрытый период не отличается от скрытых кровотечений любой локализации.
Большое значение имеет предшествующее кровотечению состояние больного, которое может быть обусловлено раковым процессом. У больных ослабленных раковой интоксикацией, кровотечение приводит к развитию тяжелого состояния при значительно меньшей степени кровопотери.
Одним из ранних характерных признаков желудочного кровотечения является дегтеобразный стул, который появляется спустя несколько часов от начала кровотечения даже при попадании в кишечник 6-=70 мл крови. Дегтеобразный стул не обязательно является признаком продолжающегося кровотечения.
Диагностика желудочного кровотечения опухолевой природы строится на данных анамнеза (в том числе и онкологического), эндоскопического и рентгенологического исследований. Необходимо установить источник кровотечения (эндоскопическим методом с возможным взятием биопсии).
Тяжесть состояния больных зависит, прежде всего, от степени кровопотери. Более точные методы оценки кровопотери связаны с определением объема циркулирующей крови ОЦК и ее компонентов. В клинической практике наиболее достоверным показателем является определение объема форменных элементов (глобулярного объема).
Одним из объективных методов диагностики внутреннего кровотечения является радионуклидное исследование. Этот метод позволяет получить четкое представление о локализации источника кровотечения.
Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обусловленном распадающейся опухолью, зависит прежде всего от объема кровопотер, от того, остановилось кровотечение или продолжается, от степени развития ракового процесса (стадии) и перспективы для продолжения радикального или паллиативного лечения основного онкологического заболевания.
При лечении кровоточащего рака желудка наиболее целесообразна активно-выжидательная тактика. Т.е. проведение активной медикаментозной гемостатической и заместительной терапии, с одновременными диагностическими мероприятиями, направленными на уточнение локализации опухоли, ее стадии, наличия метастазов.
Считается, что одномоментная потеря 500 мл крови при продолжающемся кровотечении из раковой опухоли, является показанием к операции на высоте кровотечения.
Особенно сложно оперативное вмешательство при клинической картине неоперабельности опухоли, при продолжающемся кровотечении. В этих случаях хирург должен ограничиться только остановкой кровотечения.
Оптимальной операцией будет являться субтотальная резекция желудка, которая радикально устраняет источник кровотечения, хотя часто является паллиативной в онкологическом отношении.
К паллиативным операциям можно отнести прошивание магистральных сосудов желудка, чаще левой желудочной