Хирбол. Лекции и пособия / Хирбол / Mekhanicheskaya_zheltukha

Лекция

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Желтуха – синдром, при котором наблюдается желтушное окрашивание покровных тканей. Этот синдром обусловлен повышением билирубина в сыворотке крови и других тканях организма.

Механическая желтуха – осложнение патологических процессов, при которых нарушается отток желчи по желчевыводящим протокам.

Причины развития желтухи.

В течение суток печень выделяет до 250 мл билирубина. Этот желчный пигмент образуется из гемоглобина эритроцитов. При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л появляется желтушное окрашивание покровных тканей.

Механическая желтуха развивается при нарушении проходимости желч­ных путей. При этом билирубин переходит из желчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды.

Механическая желтуха развивается при ряде заболеваний и состояний, в частности, при

• холедохолитиазе,

• стенозе большого дуоденального сосочка,

• холангите,

• остром и хроническом панкреатите,

• рубцовой стриктуре желчевыводящих протоков,

• раке большого дуоденального сосочка,

• раке поджелудочной железы.

Механическая желтуха – это сложный патофизиологический комплекс, кото­рый сопровождается поражением всех органов и систем, но преимущест­венно печени и почек.

Диагностика.

Необходимо подтвердить обтурационный характер желтухи и выявить конкретные причины нарушения проходимости желчевыводящих путей.

Механическая желтуха при холедохолитиазе появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа и быстро прогресси­рует. Характерные признаки этой желтухи: кожный зуд и расчесы.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. При этом патогномоничным является симптом Курвуазье (увеличенный, безболезненный желчный пузырь на фоне желтухи). Выраженность симптомов желтухи, как правило, пропорциональна ее длительности.

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных приме­няются инструментальные методы обследования, в частности:

• ультразвуковое исследование,

• эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография,

• компьютерная томография,

• лапароскопия.

Важное диагностическое значение имеет УЗИ !

К достоинствам этого метода относятся:

• скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

• возможность использования при любой тяжести состояния больных и во время беременности;

• одновременная оценка состояния желчных протоков, печени, поджелу­дочной железы, забрюшинного пространства;

• возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;

• объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.

Наиболее точный способ определения причин механической желтухи – прямое контрастирование желчных путей. Метод выбора – эндоскопиче­ская ретроградная панкреатикохолангиография. Этот метод одновременно позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, констатировать факт поступления желчи в просвет кишечника.

При неэффективности ретроградного контрастирования используется чрескожная чреспеченочная холангиография.

Для контрастирования билиарной системы можно использовать ранее на­ложенную холецистостому или лапароскопическую холецистохолангиогра­фию (при проходимости пузырного протока).

ЛЕЧЕНИЕ

Основная задача лечения механической желтухи – ликвидация холестаза и профилактика печеночно-почечной недостаточности.

П е р в ы й этап лечения

Он предусматривает применение комплексной консервативной терапии и малоинвазивных методов, направленных на ликвидацию холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешатель­ства необходимо выполнять в срочном порядке – в течение 2-3 суток от момента поступления больного в стационар.

В т о р о й этап лечения

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения, то, по мере разрешения желтухи, проводятся хирургические опера­ции.

На выбор лечебной тактики, прежде всего, влияет степень печеночной недостаточности.

При тяжелой степени печеночной недостаточности лечение проводится в реанимационном отделении. На фоне углеводной и белковой диеты (стол 5а) применяются массивная инфузионная терапия (глюкоза с инсулином, соле­вые растворы, гемодез, реополиглюкин, белковые препараты, кровезамени­тели) и форсированный диурез в сочетании с витаминотерапией и препара­тами, улучшающими функции печени (кокарбоксилаза, эссенциале). Наряду с этим назначают аминокислоты (глютаминовая, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесооб­разно назначение преднизолона (по 60-120-1000 мг/сутки).

Важный компонент лечения – профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта (антацидные и обволаки­вающие препараты, переливание свежезамороженной плазмы).

При тяжелом эндотоксикозе используются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ).

Важная задача – профилактика острого холангита, который, в конечном итоге, приводит к высокой летальности (до 30%). С этой целью применяются антибиотики цефалоспоринового ряда.

При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию следует проводить в экстренном порядке.

Декомпрессия желчных протоков

Выбор метода декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия. При этом наибольшее распространение получили следующие методы:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия,

• холецистостомия (хирургическая),

• пункционная холецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии,

• интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

Как правило, методы декомпрессии являются продолжением диагности-ческих процедур.

Инструментальные малоинвазивные

методы декомпрессии желчных путей

Метод выбора – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (возможна при определенных условиях). При этом нужно учитывать размеры конкре­ментов, их расположение и количество, состояние устья холедоха. Если раз­меры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, процедура выполнима ! (90% наблюдений). Это обеспечивает успешную санацию желчных протоков у большинства больных.

Если размеры конкрементов велики, следует прибегать к билиодуоденаль­ному стентированию (катетер проводится выше уровня конкремента) или антеградному чрескожному чреспеченочному дренированию желчных протоков.

Примерно в половине наблюдений при доброкачественной природе обту­рационной желтухи малоинвазивные инструментальные методы позволяют устранить этот грозный синдром. В остальных случаях после применения инструментальной декомпрессии, по мере разрешения механической желтухи (через 1-4 недели), выполняется оперативное лечение. При этом основным ориентиром, определяющим время производства операции, является снижение уровня общего билирубина ниже 50 мкмоль/л.

Хирургические вмешательства на желчных путях

Оперативный доступ.

Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). Реже применяется верхнесрединный доступ.

Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно выпол-няются после холецистэктомии.

Холедохотомия (удаление конкрементов).

Наружное дренирование холедоха (по Керу, Холстеду-Пиковскому).

Применяется при холангите, панкреатите, папиллите.

Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых изменениях в дистальном отделе холедоха (рубцовый стеноз, индуративный панкреатит).

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков накладываются билиодигестивные анастомозы желчных протоков, например, с тонкой кишкой, выключенной по Ру.

Операции при желтухе опухолевой природы

После ликвидации желтухи малоинвазивным путем выполняют ради-кальное или паллиативное хирургическое вмешательство.

Паллиативные вмешательства направлены на создание обходных билио-дигестивных анастомозов (пример – холецистоентеростомия). В последние годы шире применяют эндопротезирование желчных протоков !

Прогноз

Современные методы лечения позволяют более чем в 90% наблюдений устранять холестаз малоинвазивным путем и оперировать больных, если это необходимо, в благоприятных условиях после разрешения желтухи. При соблюдении этапного подхода в лечении летальность при доброкачественной природе обтурации желчных путей не превышает 5%.

Наиболее сложную группу составляют больные, у которых с помощью инструментальных методов не удается устранить билиарную гипертензию, и прямое хирургическое вмешательство приходится выполнять на высоте желтухи.

Вынужденные операции на фоне нарастающей механической желтухи, холангита и печеночной недостаточности представляют наибольшую опас-ность и сопровождаются высокой летальностью.

*

Д.м.н. Н.А. Сергеев