1. Средства, блокирующие синтез тиреоидных гормонов, применяют мерказолил по 0,01 г 2 – 4 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания.(перхлорат к).

При достижении эутиреоидного состояния (нормализация пульса, стабилизация массы тела, исчезновение нарушений сердечной деятельности и неврологических расстройств) переходят на поддерживающие дозы – по 0,005г 1 раз в сутки через день или 1 раз в 3 дня длительно – в течение 1 – 1,5 лет. Если на фоне лечения в условиях ремиссии в течение этого периода зоб не уменьшится, во избежание рецидива тиреотоксикоза показано оперативное лечение. Для профилактики зобогенного эффекта антитиреоидных препаратов и усиления секреции ТТГ при достижении эутиреоидного состояния их прием необходимо сочетать с небольшими дозами тиреоидина (0,05 – 0,1 мг/сут) или левотироксина – натриума ( 50 – 100 мкг/сут).

- + адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) при стойкой тахикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии. Анаприлин по 0,01г х 4 рвд, при необходимости дозу увеличивают.

• при тяжелой форме назначают преднизолон по 5-30 мг/сут.

• Для снижения содержания Т3,Т4 применяют лития карбонат по 0,9 – 1,9 г/сут.

• Снижение возбудимости ЦНС (транквилизаторы ( сибазон, седуксен, феназепам, нозепам, тазепам), седативные средства, снотворные, нейроплегики.

• Плазмаферез

• Лечение радиоактивным иодом для гибели фолликулярного эпителия с последующим замещением их соединительной тканью.

Хирургическое лечение применяется при средней и тяжелой степени тиреотоксикоза, через 2 и более недели медикаментозной подготовки. (р-р Люголя по схеме Плюммера: йод 1 мг, йодид калия – 2 мг, вода дист. До 100 мл) - начинают давать по 15 кап. 3 рвд, ежедневно прибавляя по 3 капли, доводят до 30 кап. в день и дают это количество вплоть до операции. Операцию выполняют на 6 день от начала лечения (но не позднее 8-6 дня).

Эффективность хирургического лечения наиболее высока в период заболевания, когда изменения во внутренних органах легко обратимы, т.е. во 11 и начальном периоде 111 стадии по Милку. Консервативное лечение этих больных проводится только в форме предоперационной подготовки, т.к. стойкого результата у этих больных оно не дает. Предоперационная подготовка больных тиреотоксическим зобом так же важна для благополучного исхода операции, как и техника операции. Основная причина смерти больных после операции – это тиреотоксический криз, частота и тяжесть которого зависят как от качества предоперационной подготовки, так и от методики и техники операции.

П/о подготовка включает: - психический и физический покой, - полноценное питание, - психологическую подготовку, - медикаментозную подготовку, - устранение воспалительных очагов, - ларингоскопический контроль функции голосовых связок, - привыкание к положению на спине с запрокинутой головой и подложенным под лопатки валиком ( если операция под м/а).

• антитиреоидные препараты (мерказолил, метилтиоурацил),

• препараты йода (р-р Люголя 1%, йодистый калий, в каплях, с 5 кап. Х 3 рвд, через 2фл. увеличение на 5 кап. до 20 –25.)

• седативные ср-ва (нейроплегики – аминазин, резерпин; ганглиоблокаторы – гексоний, пентамин; транквилизаторы – андаксин, триоксазин и др.)

• витамины (особенно “В”, существенно влияющий на функцию ЦНС, миокарда, печени.)

• гормоны (гидрокортизон, преднизолон, инсулин)

• сердечные средства (пр-ты наперстянки, строфантин)

Операция субфасциальная, субтотальная резекция ЩЖ по Николаеву. Сущность ее состоит в следующем:

• минимальная травматизация тканей, т.к. зона операции ограничена 4 фасцией шеи, профилактика повреждения нервов и паращитовидных желез,

• обычно малая кровопотеря вследствие перевязки ветвей сосудов в висцеральном листке 4 фасции,

• профилактика послеоперационного тиреотоксикоза в результате субтотального удаления железистой ткани с оставлением от каждой доли 1 – 3 г вещества и промываниями операционного поля р-ром новокаина для удаления мелких кусочков ткани железы и тиреоидных гормонов.

Положение больного на столе с валиком под лопаткой, и с запрокунутой головой.

• интубационный наркоз,

• доступ – разрез Кохера (дугообразный, между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами, на 1-2 пальца выше вырезки грудины),

- этапы операции: (- рассекают кожу, платизму, подкожно-жировую клетчатку. Разъединение нижних подъязычных мышц, перевязка обеих передних яремных вен, пересечение нижних подъязычных мыщц). Зона операции ограничивается четвертой фасцией шеи по Шевкуненко, покрывающей висцеральным листком ЩЖ, а париетальным-прилегающие к ней мышцы. Перевязывают мелкие сосуды связанные с висцеральным листком 4-ой фасции и идущие к культе ЩЖ. Околощитовидные железы, гортанный нерв и сосудисто-нервный пучок остаются вне зоны операции. Для облегчения выделения правой доли рассекают перешеек, отделяют ткань железы от трахеи путем вытягивания, а не вывихиванием щ/ж. Резекцию следует проводить под контролем подведенного под железу пальца.20111111 лигирование и пересечение верхней щ/а и вены. – интракапсулярная субтотальная резекция щ/ж

Тиреотоксический криз – возникает обычно в конце первых суток и продолжается 4 – 5 суток (обостряются с-мы тиреотоксикоза). Иногда эта реакция приобретает особо острое и тяжелое течение. Наступает резкое психомоторное возбуждение, рвота, понос, резко выраженная тахикардия, вначале повышение АД, а затем быстро снижается вследствие острой сердечной недостаточности, температура тела повышается более 39оС.

Лечение: - при легкой степени тиреотоксикоза – достаточно введение аналгетиков, - при средней – А+ барбамил 0,1 на ночь, резерпин 0,25 1-2 раза в течение 3 дней, - при тяжелом тиреотоксикозе – в/в капельно KCL (3% р-р 75 мл в 5% р-ре глюкозы, физ.р-р, электролиты, преднизолон 0,005 х 2 рвд, вит. В1 2 п/к х 3 рвд, сердечные ср-ва.

РАК ЩЖ

Составляет 0,4 – 2% всех злокачественных новообразований.

Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией (холодный узел) и очень редко - в диффузном токсическом зобе. У 15-20% б-х при гистологическом исследовании узлового зоба обнаруживают рак. У женщин в 3-4 раза чаще.

Предрасполагающие факторы – хрон, воспалительные процессы, травмы, РГ- облучение, длительное лечение радиоактивным йодом. Или тиреостатическими препаратами.

Классификация опухолей:

• 1 Эпителиальные :

• Доброкачественная аденома,

• Злокачественные:фолликулярный рак (12,7%), папиллярный (42,8%), плоскоклеточный , недифференцированный (31,8%), медулярный.

• 2 Неэпителиальные:

• Доброкачественные (фиброма, гемангиома, невринома).

• Злокачественные (фибросаркрма).

3 Разные опухоли (лимфома, карциносаркрма, тератома)

4 Вторичные злокачественные опухоли метастатического происхождения

5 неклассифицируемые

При малейшем подозрении на рак делать УЗИ, биопсию.

Гормоны маркеры – кальцитонин при медуллярном раке и тиреоглобулин при дифференцированном. Для контроля за лечением определяют карциноэмбриональный и клеточный антигены. ЩЖ – появляются внезапно одиночные или множественных узлов, увеличение ЩЖ в размерахнарастает ее плотность, или изменяются контуры зоба. ЩЖ бугристая, малоподвижная, пальпируются шейные и регионарные лифатические узлы.

Хирургическое лечение – тиреоидэктомия при всех формах рака независимо от распространения роста у пациентов старше 40 лет.

(дифф., Т3, мед., недифф.)

• Гемитиреоидээктомия и субтотальная резекция противоположной доли при дифф. Раке Т0-Т2 у пациентов моложе 40 лет.

• Паллиативная резекция ЩЖ с целью уменьшения риска осложнений.

• + Лучевая терапи. Гамма- терапия.

• Лечение в п/о периоде должны проводить хирург, онколог, радиолог, эндокринолог, врач поликлиники.

• Во всех случаях после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии показано лечение тиреоидными гормонами (подавление секркции ТТГ, явл. Специфическим фактором роста раковых клеток ЩЖ)

• ПРОГНОЗ 5 лет выживаемость при папил. и фол. – 90%,

• Медул. – 50%,

• Недиф, - 1%,

• При интратиреоидных карциномах – (Т2,Т3) – 95%,

• При экстратиреоидальных (Т4) – 70-95%.