Объективное исследование больных с патологией эндокринной системы

Настоящий раздел изложен в соответствии со структурной последовательностью общепринятой “Схемы истории болезни”, что позволяет провести осмотр методически правильно и учесть признаки всех характерных изменений.

1. Общий осмотр

Общее состояние эндокринологических больных может долгое время быть удовлетворительным, при появлении признаков субкомпенсации соответствовать средней степени тяжести, при развитии коматозных состояний при сахарном диабете, тиреотоксическом кризе, острой надпочечниковой недостаточности оно может быть расценено как тяжелое или крайне тяжелое.

2. Сознание.

Сознание у подавляющего большинства больных на протяжении болезни остается ясным. В ряде случаев диагностируются последовательные стадии помрачения сознания от ступора к сопору и коме. Быстрое возникновение коматозного состояния обычно наблюдается при гипогликемической коме.

Наиболее часто коматозные состояния встречаются при сахарном диабете, в этой связи ниже приведена характеристика возможных коматозных состояний при этом заболевании.

Кетоацидемическая кома развивается в результате накопление кетоновых тел.

Характеризуется следующими признаками:

1. постепенное развитие, чаще в ответ на прекращение введения инсулина;

2. большое шумное дыхание Куссмауля;

3. запах ацетона изо рта;

4. кожа розовая, сухая;

5. температура тела не изменена;

6. гипергликемия в крови;

7. гипотония, коллапс, тахикардия;

8. в моче: сахар, ацетон и очень высокая плотность (свыше 1035 усл. ед.);

9. признаки обезвоживания: гипотония глазных яблок, понижение тонуса мышц;

10. медленный выход из комы.

Гиперосмолярная кома формируется вследствие высокой осмолярности плазмы и осмотического диуреза, при этом кетоновые тела отсутствуют.

Признаки:

1. медленное развитие из-за потери жидкости вследствие рвоты, поноса, ожогов и т.д.

2. дыхание поверхностное, учащенное, без запаха ацетона

3. кожа бледная, сухая

4. температура тела повышена

5. гипотония, коллапс

6. очень высокая гипергликемия (выше 55,5 ммоль/л)

7. в моче ацетона нет

8. часто наблюдается очаговая неврологическая симптоматика

Лактацидемическая кома развивается вследствие накопления молочной кислоты и других недоокисленных продуктов обмена

Признаки:

1. развивается чаще всего при лечении таблетированными сахароснижающими препаратами

2. большое дыхание Куссмауля

3. кожа сухая, но выраженного западения глазных яблок нет

4. температура тела понижена

5. гипотония, без тахикардии

6. нет выраженной гипергликемии, иногда уровень глюкозы в крови даже нормальный, понижение показателей кислотности крови (рН ниже 7,36)

7. в моче сахара нет или в небольшом количестве, ацетона нет

8. двигательное беспокойство

Гипогликемическая кома возникает чаще всего или при наличии опухоли, секретирующей большое количество инсулина, либо при передозировке этого препарата (при снижении сахара в крови менее 2,75 ммоль/л)

Характеризуется следующими признаками:

1. Остро возникает, чаще утром;

2. Начинается с потливости, мышечного дрожания, онемения губ, подбородка и диплопии;

3. Если не приняты необходимые меры – возбуждение, агрессия, судороги, затем развитие глубокой комы;

4. Характеристика комы:

• влажная кожа;

• Ад нормальное, нередко наблюдается аритмия;

• мышечный тонус повышен;

• нистагм глазных яблок, анизокория (зрачки разные по величине);

• в крови гипогликемия (менее 2.75 ммоль/л);

• в моче сахара и ацетона нет;

• хороший ответ на введение глюкозы, быстрый выход из комы, практически “на игле”.

3. Соответствие внешнего вида паспортному возрасту больного.

Больные выглядят гораздо старше своего возраста при: гипотиреозе; декомпенсированном сахарном диабете; гипофункции коры надпочечников; акромегалии. Больные выглядят моложе своего возраста при: гипертиреозе; эстрогенпродуцирующих опухолях надпочечников.

4. Положение больного.

В стадиях компенсации заболеваний эндокринной системы положение больных остается активным. Пассивное положение больного, как правило, наблюдается при коматозных состояниях, при состоянии крайней слабости у больных с недостаточностью функции надпочечников.

5. Телосложение больного и тип конституции.

Появление признаков неправильного телосложения у эндокринологических больных, как правило, носит вторичный характер и взаимосвязано, в частности, с увеличением дистальных отделов конечностей и выступающих частей скелета у больных с акромегалией или с патологическим сращением костей после частых переломов при патологии паращитовидных желез. Астенический тип конституции более характерен для больных с гипофункцией коры надпочечников, гиперстенический тип конституции чаще отмечается у больных с гиперкортицизмом и при сахарном диабете 2 типа.

6. Выражение лица.

Изменение выражения лица является одним из частых и характерных проявлений ряда заболеваний эндокринной системы, обращающим на себя внимание врача при первом исследовании больного. Оценка изменения выражения лица эндокринологического больного может быть объективно подтверждена сравнением с фотографиями больного, выполненными ранее. Нередко профессиональная оценка выражения лица больного позволяет врачу быстро и правильно построить диагностическую гипотезу и подтвердить свои первые впечатления.

Различают следующие характерные особенности выражения лица при конкретных заболеваниях эндокринной системы:

“Лунообразное лицо” – отмечается при болезни или синдроме Иценко-Кушинга (гиперкортицизм), характеризуется следующими особенностями: лицо округлой формы, синюшно-багровая окраска кожи; гиперпродукция сальных и потовых желез, вследствие чего кожа кажется “жирной и лоснящейся”; иногда отмечается появление большого количества красноватых угрей или “аcne”. У женщин иногда может наблюдаться гипертрихоз.

Лицо больного с акромегалией характеризуется чертами огрубения и диспропорцией выступающих костей лицевого черепа с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, выступающих частей нижней челюсти с нарушением прикуса (прогнатизм), появлением диастемы (расширением промежутка между зубами), а также с увеличением губ, ушных раковин и языка; кожа становится более влажной, сальной, утолщенной и плотной. Лицо больного, по образному выражению, напоминает “лицо скульптуры, вырубленное топром”.

Лицо больного с тиреотоксикозом имеет “испуганно-вопросительный” вид, что обусловлено, в первую очередь, двухсторонним экзофтальмом (пословица “ у страха глаза велики”) и широким раскрытием глазных щелей (симптом Дельримпля), которые могут сочетаться с другими “глазными” симптомами: блеск глаз, редкое мигание ( симптом Штельвага), отставание верхних век от радужной оболочки при движении глазных яблок вниз с появлением белых полосок ( симптом Грефе), слабость конвергенции глазных яблок (симптом Мебиуса), пигментация в области век ( симптом Еллинека) и др.

Лицо больного с гипотиреозом характеризуется отудловатостью лица, периорбительным отеком или пастозностью век, бессмысленным или равнодушным взглядом, сглаженностью складок на лице, иногда напоминающей четы “маскообразного лица”, уплотнением и бледностью кожи, увеличением языка. Указанные признаки могут сочетаться с общей заторможенностью, сонливостью, замедлением речи, появлением низкого голоса, выпадением волос в наружной трети бровей (симптом Хертога).

Лицо больного сахарным диабетом характеризуется признаками диабетического рубероза – появление гиперпигментации в области щек, подбородка, лба, надбровных и скуловых дуг, постоянного характера, не взаимосвязанной с воздействием тепла, холода и эмоциональных реакций.

“Евнухоидный” тип лица может встречаться у мужчин я явлениями гипогонадзма и характерным снижением или исчезновением роста волос на лице, появлением тонкой, бледной и нежной кожи. Может сочетаться с явлениями гинекомастии. Возникновение гетеросексуальных симптомов при патологии эндокринной системы может быть также обусловлено повышением продукции андрогенов у женщин и эстрогенов у мужчин.

7. Голова.

Увеличение величины и изменение формы головы наблюдается обычно при акромегалии, что в большей степени связано с изменением акромиальных участков и лицевого и мозгового черепа. Уменьшение волосяного покрова головы (иногда до полного облысения) является характерным признаком гипофункции щитовидной железы, при повышении продуцирующей функции последней волосы, напротив, имеют вид мягких, тонких, нежных, пушистых.

8. Кожа и видимые слизистые.

Наиболее характерными особенностями состояния кожных покровов и слизистых оболочек при заболеваниях эндокринной системы можно считать следующие:

а) бронзовая окраска кожи в местах естественного трения кожи, морщинах и местах обычно не подверженных воздействию солнечных лучей, послеоперационных рубцов, ареол сосков и половых органов при недостаточности коры надпочечников и гиперпигментация в местах трения кожных покровов при акромегалии;

б) наличие красновато-багровых полос (стрий) на бедрах, подмышечных областях, предплечьях, груди, животе при гиперпродукции кортизола;

в) грубая, бледная, холодная, отечная, мало подвижная кожа при гипофункции щитовидной железы;

г) наличие пиодермии, фурункулеза, гноящихся ссадин, липоидного некробиоза, ксантом и ксантелазм при сахарном диабете.

д) наличие уплотнения кожи на локтях, коленях, ладонях и стопах при сахарном диабете и акромегалии;

е) наличие эпидермофитии при сахарном диабете

ж) гиперпродукция сальных и потовых желез, и вследствие этого лоснящаяся, жирная кожа с большим количеством красноватых угрей (acne) при гиперкортицизме и акромегалии;

з) повышенная влажность и температура кожных покровов при гиперфункции щитовидной железы;

9. Подкожно-жировой слой.

Увеличение и изменение жироотложения наиболее характерно для гиперкортицизма, при этом, наряду с увеличением массы тела, имеет место его перераспределение с преимущественным жироотложением на лице, туловище, животе, груди, ягодицах, формированием “климактерического бугорка” в области 6-7 шейного позвонка и уменьшением количества содержания жира на руках и ногах. При гипофункции щитовидной железы также отмечается повышение содержания жировой массы тела, обычно равномерное. При гиперпродукции гормонов щитовидной железы, гипофункции минералокортикоидов отмечается уменьшение жироотложения (общей жировой массы тела). При гиперпродукции андрогенов у женщин и эстрогенов у мужчин отложение жира становиться идентичным гетерогенному полу. При сахарном диабете может наблюдаться локальная гипотрофия подкожной жировой клетчатки и выраженное ее уплотнение в местах инъекций инсулина. В ряде случаев отмечается локальная атрофия подкожной клетчатки в этих местах – “липоатрофический синдром”.

10. Отеки.

Наиболее характерным при патологии органов эндокринной системы следует считать развитие “микседематозного” отека при гипофункции щитовидной железы, который характеризуется плотностью и равномерностью расположения по телу больного, стабильностью в течение суток, иммобильностью под действием питьевого режима и приема мочегонных препаратов, кожные покровы над ним холодные, бледные, шелушащиеся. При пальпации таких отеков типичной “ямки” практически никогда не остается. Необходимо учитывать, что возникновение недостаточности кровообращения у эндокринологических больных может сопровождаться появлением типичных сердечных отеков, обусловленных венозным стазом и соответствующим повышением гидростатического венозного давления.

11. Опорно-двигательный аппарат.

Мускулатура: снижение массы мышечной ткани является характерным для гипофункции надпочечников (Адиссоновой болезни); терминальных стадий акромегалии, сахарного диабета, гиперкортицизма. Повышение объема мускулатуры встречается при начальных стадиях акромегалии, однако, несмотря на внешнее увеличение мышцы в объеме мышечная сила снижена, причем снижение симметричное и равномерное во всех группах мышц (отличие от неврологической патологии)

Исследование суставов и костей: как уже указывалось выше поражение акромиальных участков костной системы является наиболее характерным признаком акромегалии. Изменения опорно-двигательного аппарата при сахарном диабете патогенетически взаимосвязаны с развитием микроангиопатий сосудов нижних конечностей и остеоартропатией Клинические признаки микроангиопатий: боли в области ног и синдром “перемещающейся хромоты”, “мраморная” окраска кожи, аллопеции в области голеней, гипотермия стоп, ослабление пульсации дистальных артерий, развитие трофических язв в области пальцев ног и на стопе. Диабетическая остеоартропатия проявляется дегенеративными изменениями плюсны, предплюсны, плюснефаланговых суставов с развитием гиперемии, деформации стопы в местах наибольшего трения кожи и обуви с последующим развитием глубокого некроза до кости и сустава.

Симптомокомплекс, обусловленный возникновением микроангиопатий дистальной формой нейропатии, остеоартропатии и остеопороза принято обозначать понятием “диабетическая стопа”, которое включает указанные трофические расстройства, отечность, болевой синдром (или его отсутствие), а при присоединении инфекции – гангрену и остеомиелит.

12. Органы дыхания при патологии эндокринной системы:

При гипотиреоидных состояниях характерна отечность голосовых связок, отек гортани и трахеи, вследствие этого грубый низкий голос (на что, особенно, обращается внимание при обследовании лиц женского пола). Характерно, что у этих больных воспалительные заболевания бронхолегочной системы часто протекают без лихорадки, в связи, с чем нередко можно обнаружить признаки пневмосклероза или других хронических неспецифических заболеваний легких, на которые анамнестически пациент может не указывать.

13. Органы кровообращения при патологии эндокринной системы:

Осмотр и пальпация области сердца: При патологии эндокринной системы данные изменения удается выявить при гиперфункции щитовидной железы. В стадии компенсации отмечается высокий и сильный верхушечный толчок, при декомпенсации (развитии миокардиодистрофии) он может становиться слабым и низким. При гипофункции щитовидной железы во всех случаях верхушечный толчок становится слабым и низким. Уменьшение силы и высоты, снижение резистентности верхушечного толчка характерно также для недостаточности минералокортикоидной функции коры надпочечников. При гиперфункции щитовидной железы весьма характерной является ретростернальная пульсация.

Артериальный пульс и исследование сосудов: Тахикардия при патологии органов эндокринной системы наблюдается при следующих состояниях: гиперкортицизме, феохромоцитоме, гипопродукции минералокортикоидов, акромегалии, гиперфункции щитовидной железы, сахарном диабете (причем в двух последних случаях тахикардия практически постоянная, на ее уровень не оказывают влияния физическая нагрузка, положение тела, прием сердечных гликозидов и бета-блокаторов). Брадикардия с малым и мягким пульсом характерна для гипотиреоза. Нарушения ритма являются характерным признаком для гипертиреоза (мерцательная аритмия), гипофункции коры надпочечников (мерцательная аритмия и пароксизмальная синусовая тахикардия), гипотиреоза (брадикардия), феохромоцитоме (разнообразные и предсердные и желудочковые).

Исследование сосудов: В качестве характерного поражения сосудов при патологии эндокринных органов следует считать развитие тромбозом магистральных сосудов при сахарном диабете (сухой или влажной гангрены) в зависимости от уровня поражения (артерии или вены).

Артериальное давление: Повышение артериального давления наблюдается при гипертиреозе, феохромоцитоме, акромегалии, гиперкортицизме и др.

Понижение его уровня может наблюдаться при гипотиреозе (не всегда), понижении минералокортикоидной функции коры надпочечников.

Перкуссия сердца: изменения границ сердца при патологии эндокринной системы, как правило, вторичны. Может отмечаться расширение левой границы относительной сердечной тупости влево (незначительно) при развитии миокардиодистрофии (гипертиреоз, феохромоцитома, гиперкортицизм, акромегалия), а также изменение конфигурации сердца (по типу “крыши с трубой”), при гипотиреозе, вследствие развития экссудативного перикардита.

При аускультации сердца усиление тонов во всех точках аускультации наблюдается при гипертиреозе и акромегалии (начальная стадия), феохромоцитоме, гиперкортицизме, гиперпродукции андрогенов. Ослабление тонов отмечается при гипотиреозе, недостаточности минералокортикоидной функции коры надпочечников, декомпенсированном сахарном диабете. Весьма характерен для гипертиреоза и феохромоцитомы функциональный систолический шум. Причем, при гипертиреозе он более мягкий, дующий, непостоянный, без проведения, связанный с усилением тока крови. При феохромоцитоме он более постоянный и грубый, иногда проводится на сосуды шеи и в левую подмышечную область.

14. Органы пищеварения

При осмотре ротовой полости можно отметить гиперпигментацию слизистых при хронической недостаточности коры надпочечников, альвеолярную пиорею, сухость языка, гингивиты и стоматиты при сахарном диабете, увеличение языка с отпечатками зубов при акромегалии и др. Изменения при осмотре и пальпации живота у большинства эндокринологических больных отсутствуют. У некоторых больных с сахарным диабетом, феохромоцитомой, гипертиреозом возможна клиническая симптоматология “ложного” острого живота, с появлением болезненности. Напряжения мускулатуры брюшного пресса и “сомнительных” признаков раздражения брюшины. Болезненность в области печени и желчного пузыря может отмечаться при развитии жировой дистрофии печени (сахарный диабет), при застое желчи в желчном пузыре и образования камней (гипотиреоз), а также при венозном застое в печени, вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности. Увеличение печени уточняется перкуссией и методом аускультофрикции.

15. Органы мочеотделения

Физикальная симптоматика изменения органов мочеотделения при заболеваниях эндокринной системы, как правило, появляется при осложнениях. При сахарном диабете из-за развития нефроангиопатии могут выявляться клинико-лабораторный признаки поражения почек; при гипотиреозе отмечается большая вероятность развития мочекаменной болезни.

16. Эндокринная система

непосредственному исследованию с помощью осмотра и пальпации доступен практически единственный орган эндокринной системы – щитовидная железа. При этом определяются форма, величина, консистенция перешейка и долей щитовидной железы, цвет кожи над щитовидной железой. При обнаружении узлов (неоднородности структуры щитовидной железы) дается их подробное описание (количество, величина, плотность, подвижность, болезненность, состояние кожных покровов, отношение с окружающими тканями). Обнаружение плотной щитовидной железы отмечается при гормоноактивной опухоли, тиреоидите, струме (разрастание соединительно-тканных элементов щитовидной железы), аутоиммунном поражении, при патологии других структур в области анатомической проекции щитовидной железы (лимфома).

В нашей стране принято выделять 5 степеней увеличения щитовидной железы:

1-ая степень – железа, незаметная на глаз, прощупывается перешеек;

2-ая степень – хорошо прощупываются боковые доли, железа заметная при глотании;

3-ая степень – увеличение щитовидной железы заметно при осмотре (“толстая шея”)

4-ая степень – зоб виден, изменена конфигурация шеи;

5-ая степень – зоб огромных размеров.

Для диагностики гиперфункции щитовидной железы используется аускультация сосудов для определения функционального систолического сосудистого шума непосредственно в ее анатомической области, связанного с ускорением кровотока при повышении интенсивности общего обмена и гиперплазией железообразущей ткани.

9. YIII. Задания в тестовой форме к каждой части учебного материала

На функцию каких желез внутренней секреции гипофизарно-гипоталамическая система оказывает регулирующее воздействие?

а) щитовидная железа

б) надпочечники

в) паращитовидные железы

г) бета-клетки поджелудочной железы

д) на все перечисленное

Нарушения метаболизма гормонов связано со всеми перечисленными причинами, кроме:

а) патология печени

б) патология почек

в) иатрогенные воздействия

г) поражение “органов-мишеней”

Гипогликемическая кома возникает при содержании сахара в крови:

а) ниже 2,75 ммоль/л

б) от 2,75 до 2,85 ммоль/л

в) от 2,85 до 3, 0 ммоль/л

г) верного ответа нет

Для гипертиреоза не характерно:

а) гипертермия

б) эмоциональная лабильность

в) повышенная сухость кожи

г) ощущение сердцебиения

д) уменьшение массы тела при сохраненном аппетите

Повышение секреции кортизола сопровождается всеми признаками, кроме:

а) перераспределение жироотложения

б) снижение мышечной массы тела

в) дисменорея

г) полидипсия

д) кожные изменения

Быстропрогрессирующее течение эндокринной патологии наблюдается при:

а) сахарном диабете 2 типа

б) акромегалии

в) сахарном диабете 1 типа

г) болезни Аддисона

Бессимптомное течение воспалительных заболеваний органов дыхания наблюдается при:

а) сахарном диабете 2 типа

б) хронической надпочечниковой недостаточности

в) акромегалии

г) тиреотоксикозе

д) болезни Иценко-Кушинга

е) верный ответ отсутствует

Появление “скорого” пульса характерно для:

а) акромегалии

б) сахарного диабета 1 типа

в) сахарного диабета 2 типа

г) инсулиномы

д) гипотиреоза

е) тиреотоксикоза

Жидкость в полости перикарда чаще выявляется при:

а) феохромоцитоме

б) сахарном диабете 2 типа

в) гипертиреозе

г) гипотиреозе

д) акромегалии

е) при всех состояниях

“Глазные симптомы” характерны для:

а) акромегалии

б) хронической недостаточности коры надпочечников

в) острой недостаточности коры надпочечников

г) сахарного диабета 2 типа

д) тиреотоксикоза

е) гипотиреоза

Для увеличения щитовидной железы 1-ой степени характерно:

а) пальпация перешейка

б) деформация шеи

в) контурирование железы при глотании

г) пальпация одной или двух долей железы

д) отсутвтие при визуальном осмотре, при пальпации - болезненность

е) нет верного ответа