ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

сверху вниз, перкуссия проводится по топографическим линиям, начиная с окологрудинной линии и кончая околопозвоночной до получения тупого перкуторного звука. Определение нижней границы левого легкого проводится аналогично, но начиная не с окологрудинной линии, а с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и среднеключичной линии лежит сердечная вырезка. Расположение нижней границы легких у здорового человека:

Таким образом, различие в расположении нижней границы справа и слева имеется по следующим топографическим линиям: по окологрудинной и среднеключичной линии слева граница не определяется, по средней подмышечной слева на одно ребро ниже, чем справа (верхняя граница печени лежит на одно ребро выше верхней границы селезенки).

Определение верхних, границ легкого. Верхушки легких лишь на несколько сантиметров выступают над ключицей и первым ребром. Перкуторное определение границ верхушек встречает определенные трудности, поэтому, помимо прямого определения верхней границы верхушек, применяют косвенные методы определения их объема по размерам зоны распространения легочного звука в области надплечья.

Определение высоты верхушек спереди и сзади. Палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей и передвигается при перкуссии

вверх и несколько внутрь до получения четкого укорочения звука (абсолютно тупого звука здесь не может быть ввиду близкого расположения трахеи). В норме высота стояния верхушки спереди 3-4 см как справа, так и слева. Определение расположения верхушек сзади ведется от середины гребня лопатки к VII шейному позвонку.

В норме легочный звук распространяется до VII шейного позвонка (на позвонке звук, естественно, тупой).

Косвенное определение объема верхушки – определение ширины перешейков полей Крёнига. Поля Крёнига – полоса легочного звука, идущая через плечо от ключицы до ости лопатки. Наличие легочного звука в этих зонах обусловлено легочными верхушками, расположен ными в глубине надплечья. Для целей диагностики достаточно определение размеров наиболее узкой части полей Крёнига – перешейков, которые располагаются на месте соединения переднего и заднего поля, т.е. по скату плеча (по краю трапециевидной мышцы). Определение перешейков полей Крёнига ведется по общим принципам топографической перкуссии: палец-плессиметр ставится на центр ската плеча перпендикулярно краю трапециевидной мышцы, перкуссия ведется вверх – медиально и вниз – латерально до появления тупого звука. Ширина перешейков составляет от 5 до 6 см (в зависимости от роста исследуемого) с различием между обеими сторонами не более 1 см.

Определение активной подвижности легочных краев – изменения границы легкого при форсированном вдохе и форсированном выдохе. Определяют границу легкого при спокойном дыхании и отмечают точкой на коже пациента, затем ему предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать на вдохе дыхание (при вдохе диафрагма опускается, граница легкого смещается вниз) и продолжают перкуссию от границы, определенной при спокойном дыхании, вниз до получения тупого звука.

Границу, определенную на вдохе, также отмечают на коже пациента. После этого палец-плессиметр ставится значительно выше границы, определенной при спокойном дыхании больному предлагают сделать форсированный выдох и на выдохе задержать дыхание (при выдохе диафрагма поднимается и перемещается вверх граница легкого). Перкуссия ведется сверху вниз, т.е. от легочного звука к тупому, найденная граница отмечается точкой. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от границы легкого при спокойном дыхании до границ на вдохе и выдохе.

Определение активной подвижности легочного края может быть произведено по всем топографическим линиям. Практически бывает достаточно определение по одной из топографических линий (симметрично справа и слева), а именно по средним или задним подмышечным линиям, где физиологически подвижность края максимальная. В норме активная подвижность легочного края по этим линиям составляет не менее 4 см на вдохе и 4 см на выдохе.

Определение границ пространства Траубе. Пространство Траубе – участок грудной клетки, где при перкуссии у здорового человека определяется тимпанический перкуторный звук. Тимпанический звук обусловлен газовым пузырем желудка, расположенного под диафрагмой в непосредственной близости к передней стенке грудной клетки.

Анатомически пространство Траубе соответствует проекции левого плеврального синуса на переднюю поверхность грудной клетки. Пространство Траубе ограничено: медиально – левой долей печени, латерально – передним краем селезенки, вверху – нижней границей левого легкого, внизу – левой реберной дугой. Определение границ проводится перкуссией от центра пространства Траубе к искомым границам: вправо, вверх и влево. В норме правая граница соответствует l. parasternalis, верхняя – по VI-VII ребру, левая – расположена между l. axillaris anterior et media.

Диагностическое значение определения границ легких. Изменение границ легких может быть обусловлено заболеванием легких и плевры, но может иметь и внелегочное происхождение.

Изменение границ легких вследствие заболевания легких. Смещение нижних границ вниз, увеличение высоты стояния верхушек и расширение перешейков полей Крёнига свидетельствуют об увеличе¬нии объема легких. Это состояние характерно для эмфиземы легких. При эмфиземе легких может существенно понижаться эластичность легочной ткани, легкие находятся постоянно как бы в состоянии вдоха, теряя способность спадаться во время выдоха, соответственно уменьшается активная подвижность легочного края. Указанные изменения чаще бывают двусторонними, но может быть и односторонняя эмфизема, изменения могут касаться преимущественно верхушек легких или преимущественно нижних границ.

Смещение нижней границы легкого вверх, уменьшение высоты стояния верхушек, сужение перешейка полей Крёнига свидетельствуют об уменьшении объема легкого. Это состояние может встречаться при различных заболеваниях: при развитии соединительной ткани (вследствие перенесенного туберкулезного или нетуберкулезного воспаления легочной ткани), после длительно существовавшего давления легкого жидкостью или воздухом, находившимся в плевральной полости, при закупорке крупного бронха и спадении соответствующего отдела легкого. Указанные поражения легких чаще бывают односторонними, сопровождаются понижением эластичности легкого, нередко в процесс вовлекается и плевра, что вызывает Уменьшение активной подвижности легочного края.

Изменение границ легких вследствие поражения плевры. При скоплении жидкости в плевральной полости (плеврит, гидроторакс) Нижняя граница легкого представляется смещенной вверх, так как жидкость, дающая при перкуссии тупой звук, располагается в нижних отделах грудной клетки,

прикрывает и оттесняет легочную ткань. При заполнении экссудатом левого плеврального синуса характерно исчезновение пространства Траубе: слой жидкости дает при перкуссии тупой звук, который заменяет собой тимпанит. При воспалении плевры с образованием спаек между висцеральной и париетальной плеврой (сухой плеврит) границы легких, как правило, не изменены при спокойном дыхании, но уменьшается активная подвижность легочного края вследствие ограничения скольжения плевральных листков спайками или из-за болезненности при попытке глубоко дышать.

При попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) определяются фактически не границы легкого, а границы плевральной полости, содержащей воздух. Эти границы могут совпадать с нормальными границами легкого или быть расширенными (если воз¬дух в плевральной полости находится под давлением большим, чем атмосферное). Активная подвижность границы уменьшена.

Внелегочные причины изменения границ легких. Высокое стояние диафрагмы (при резком увеличении печени, беременности, скоплении жидкости в брюшной полости) вызывает смещение нижней границы легких вверх, одновременно может уменьшаться активная подвижность легочного края. Уменьшение активной подвижности легкого может быть обусловлено физической слабостью больного, болезненностью при попытке глубокого дыхания, наконец, негативным отношением больного к данному исследованию.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Нормальные границы верхушек легких спереди, причины смещения этих границ вверх.

2.Нормальные границы верхушек легких сзади, причины смещения верхних границ легких вниз.

3.Нижние границы правого легкого в норме.

4.Нижние границы левого легкого в норме.

5.Причины смещения нижних границ легких вверх,

6.Причины смещения нижних границ легких вниз.

7.Методика определения экскурсии легких.

8.Величина экскурсии легких по средним подмышечным, лопаточным и срединно-ключичным линиям.

9.Причины уменьшения экскурсии легких.

Эталоны ответов наконтрольные вопросы

9. Уменьшение или исчезновение экскурсии легочного края может наблюдаться: 1) при поражениях тканей грудной стенки с выраженным болевым синдромом при дыхании (нейродермит, миозит, неврит, невралгия, переломы ребер и др.); 2) при заболеваниях органов дыхания (плеврит сухой и экссудативный, пневмония, пневмоторакс, гидроторакс, гидропневмоторакс, обтурационный ателектаз, плевральные спайки и пр.); 3) при снижении эластичности легких и потере их способности к растяжению (эмфизема легких, пнсвмосклероз, пневмофиброз).

РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)

1.При перкуссии верхних границ легких спереди отмечено, что высота стояния верхушек легких с обеих сторон составляет 5 см. Нормальны ли найденные границы? Если нет, то какими причинами это может быть обусловлено?

2.При перкуссии верхушки правого легкого установлено, что ее высота спереди над ключицей составляет всего 1 см. Каковы причины подобного изменения этой границы?

3.Нижние границы правого легкого на 1 ребро выше по всем линиям границ левого легкого, которые соответствуют нормальным. Возможные

причины обнаруженного изменения нижних границ правого легкого у данного

больного.

4.У больной с бочкообразной грудной клеткой ослаблено голосовое дрожание в нижнебоковых отделах легких, перкуторный звук — тимпанический, нижние границы обоих легких опущены вниз на 2 ребра.

При каком патологическом состоянии возможно подобное сочетание физикальных симптомов? Уточните название перкуторного звука у данной больной. Можно ли предположить изменение экскурсии легочных краев в данном случае?

5.Правая половина грудной клетки больного увеличена в объеме по сравнению с левой и поверхностно участвует в акте дыхания. При перкуссии над всеми отделами этой половины грудной клетки определяется тимпанический звук, верхушка правого легкого выстоит на 4 см над ключицей, нижние границы по срединно-ключичной линии — на VII ребре, по средней подмышечной — на IX ребре, а по лопаточной — на уровне XI ребра. Экскурсия легочного края по правой средней подмышечной линии составила 1,5 см. Назовите синдром, при котором возможно подобное сочетание симптомов. Объясните механизм изменения границ легкого при этом синдроме.

6.У больного выявлено увеличение левой половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков. Над нижнебоковыми отделами левого легкого голосовое дрожание не определяется, перкуторный звук — тупой. Нижняя граница этого легкого имеет косой уровень с максимальным подъемом по задней подмышечной линии (IV ребро) и со снижением по направлению кпереди и кзади. Название синдрома с указанными физикальными симптомами. Предполагаемое изменение экскурсии легочного края.

7.При проведении медосмотра практически здорового человека врач установил наличие притупления в правой подлопаточной области. Это притупление более отчетливо определялось при нанесении перкуторных ударов слабой силы и практически не выявлялось при более громкой перкуссии. Экскурсия нижнего края правого легкого по средней подмышечной области составила всего 3 см, а на уровне задней подмышечной и лопаточной линий не определялась.

Ваше толкование обнаруженных физикальных изменений. Какое заболевание мог перенести этот пациент в предшествующие годы?

8.Состояние больного крайне тяжелое. При сравнительной перкуссии над верхними отделами правого легкого выявляется тимпанический звук, над нижними — тупой. Нижняя граница правого легкого с этой стороны расположена ненормально высоко, имея строго горизонтальный уровень. После того, как больной лег, заняв горизонтальное положение, перкуторная картина над легкими изменилась. Над всей передней поверхностью стал определяться тимпанический звук, а тупой перкуторный звук начал выявляться на уровне средней подмышечной линии и ниже ее. О каком конкретном синдроме следует думать в данном случае? Перечислите симптомы, которые можно выявить у этого больного с помощью расспроса, общего осмотра, а также при осмотре и пальпации грудной клетки.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Топографическую перкуссию легких осуществляют, перкутируя:

1)только по ребрам;

2)только по межреберьям;

3)по ребрам и межреберьям;

4)перпендикулярно ребрам.

2. Какая перкуссия применяется при топографической перкуссии легких:

1)очень громкая;

2)громкая;

3)средней силы;

4)тихая.

3. Укажите правильное суждение. Увеличение плотности тела сопровождается изменением свойств звука:

1)снижением высоты с увеличением громкости и продолжительности

2)увеличением высоты с увеличением громкости и продолжительности

3)увеличением высоты с уменьшением громкости и продолжительности

4)снижением высоты с уменьшением громкости и продолжительности 4. Укажите сочетание свойств звука, характеризующие ясный легочный звук:

1)низкий, громкий, короткий

2)высокий, громкий, короткий

3)низкий, громкий, продолжительный

4)низкий, громкий, продолжительный с музыкальным оттенком 5. Укажите правильное суждение. Увеличение модуля упругости

сопровождается изменением свойств звука;

1)увеличением высоты, увеличением громкости и продолжительности

2)увеличением высоты, снижением громкости и продолжительности

3)снижением высоты со снижением громкости и продолжительности

4)снижением высоты, с увеличением громкости и продолжительности 6. Уменьшение высоты стояния верхушки легкого наблюдается при:

1)эмфиземе

2)пневмотораксе

3)обтурационном ателектазе

4)экссудативном плеврите

5)гидропневмотораксе

7. Одна половина грудной клетки увеличена в объеме, отстаёт в дыхании, голосовое дрожание не определяется, над верхними отделами – тимпанический звук, ниже – тупой, нижняя граница легкого резко смещена вверх, имеет горизонтальный уровень, дыхание везикулярное ослабленное, бронхофония не определяется. Уточните синдром:

1)гидроторакс

2)пневмоторакс

3)односторонняя эмфизема

4)гидропневмоторакс

5)конечная стадия обтурационного ателектаза

8. Над верхними отделами легкого определяются усиление голосового дрожания, тупой звук, патологическое бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Уточните синдром:

1)синдром инфильтрации

2)обтурационный ателектаз

3)полость в легком

4)туберкулезная каверна

5)пневмоторакс

ТЕМЫ УИРС

1.Особенности топографической перкуссии легких, изменение высоты границ и их диагностическое значение.

2.Причины изменения подвижности легочного края с указанием механизма изменений.

3.Противоречия в изложении материала по методике топографической перкуссии легких в основных руководствах по пропедевтике внутренних болезней.