ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

СТУДЕНТ ДОЛЖЕНОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1.Расспроса больного с заболеваниями системы дыхания.

2.Наружного исследования больного с заболеваниями системы дыхания.

3.Осмотра грудной клетки.

4.Пальпации грудной клетки.

5.Оформления фрагмента истории болезни.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

Боли (dolor) возникают в результате раздражении болевых рецепторов, находящихся:

-в плевральных оболочках,

-в слизистой оболочке трахеи.

Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.

Кровохаркание (haemoptysis) – появление крови до 50 мл/сут в виде прожилок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости (бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, ОРВИ, рак легкого, травмы, митральные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, васкулиты, лечение антикоагулянтами).

Кровотечение (haemoptoe) – появление крови в количестве более 50 мл/сут. Более 200 мл/сут – массивное легочное кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства.

Одышка (dispnoe) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания. Сопровождается часто ощущением нехватки воздуха, чувством стеснения в груди, затруднением вдоха или выдоха.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Граф-схема с учетом конкретной логистической и схемообразующей структуры проводимого занятия предусматривает освоение:

∙методики детализации главных жалоб, их патогенеза и клинических особенностей при наиболее частых заболеваниях легких;

∙диагностического значения симптоматики, выявляемой при расспросе

иобщем осмотре;

∙осмотра носа; осмотра и пальпации гортани;

∙статического и динамического осмотра грудной клетки;

∙диагностического значения выявляемой симптоматики.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Основные жалобы, предъявляемые больным с заболеванием органов дыхания: кашель, боль в грудной клетке, одышка. Из общих жалоб наиболее характерны слабость, потливость, лихорадка. Кашель – рефлекторный акт, возникающий при раздражении окончаний нервов в так называемых кашлевых зонах (слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов, а также плевральные листки). По периодичности кашля различают:

1.Постоянный кашель (характерен для воспаления верхних воздухоносных путей).

2.Периодический кашель – появляется либо в определенное время суток, либо при определенных условиях. При расширении бронхов и наличии воспалительного процесса в них кашель появляется утром, так как за ночь накапливается мокрота в расширенных бронхах. Кашель может сильно беспокоить больного с наличием опухоли легкого при определенном его

положении, которое способствует давлению опухоли на трахею. Изменение положения или уменьшает кашель, или он на время проходит.

3. Приступообразный кашель характерен для некоторых заболеваний (коклюш, бронхиальная астма), может быть при попадании инородного тела в дыхательные пути.

По наличию или отсутствию мокроты различают:

1.Сухой кашель – это кашель без отхождения мокроты. Наблюдается при поражении плевральных листков, при поражении воздухоносных путей без выраженной воспалительной экссудации, при механическом раздражении воздухоносных путей (инородное тело).

2.Влажный кашель – это кашель с выделением мокроты. Мокрота – отделяемое, образующееся в воздухоносных путях или полостях в легочной ткани (абсцесс, каверна). При наличии влажного кашля следует выяснить количество мокроты и ее характер (см. лабораторные методы исследования).

Боль в грудной клетке. Возникает при вовлечении в воспалительный процесс плевральных листков и имеет характерные особенности. Локализация боли – чаще в боковых и нижних отделах грудной клетки, где больше экскурсия плевральных листков при дыхании. Связь с глубоким дыханием и кашлем: усиление боли в этих условиях из-за увеличения экскурсии плевральных листков. Связь боли с положением тела: боль стихает в положении на пораженной стороне, так как при этом ограничивается движение грудной клетки и, соответственно, плевральных листков.

Одышка – изменение частоты и ритма дыхания, сопровождающееся ощущением недостатка воздуха, затруднением вдоха или выдоха. Одышка возникает при заболеваниях различных органов, наиболее часто при

заболеваниях органов дыхания и кровообращения. Механизм возникновения

одышки при заболеваниях органов дыхания может быть различным:

1.Нарушение проходимости воздухоносных путей: отек голосовых связок, инородные тела гортани и трахеи, спазм мускулатуры мелких бронхов, отек слизистой оболочки мелких бронхов.

2.Уменьшение дыхательной экскурсии легких: болезненность при дыхании, уменьшение эластичности легких, сдавления легочной ткани выпотом в плевральной полости или воздухом (пневмоторакс).

3.Уменьшение дыхательной поверхности легких: воспаление легочной ткани, ее разрушение, нарушение структуры альвеол с увеличением их размеров и уменьшением количества (эмфизема легких).

По условиям возникновения различают одышку при физической нагрузке и одышку в покое, последняя, как правило свидетельствует о более тяжелой патологии. По продолжительности различают одышку постоянную и приступообразную. Приступообразная одышка, достигающая степени удушья, – астма. По характеру затруднения дыхания различают экспираторную, инспираторную и смешанную одышку. Экспираторная одышка (затруднение вдоха) возникает при спазме мускулатуры бронхов: бронхиальная астма, астмоидный бронхит. Инспираторная одышка (затруднение вдоха) обусловлена затруднением в прохождении воздуха по крупным воздухоносным путям: отек голосовых связок, инородные тела трахеи и т. д. Часто одышка носит смешанный характер.

История настоящего заболевания Расспрос больного о настоящем заболевании ведется по общим

правилам (см. общую часть). Особое внимание должно быть обращено на начало заболевания. Необходимо выяснить условия при которых возникло данное заболевание: резкое охлаждение, предшествующая гриппозная инфекция снижают защитные возможности организма и могут

способствовать возникновению заболевания. При расспросе о дальнейшем течении заболевания обращается внимание на исчезновение одних симптомов и появление новых, это позволяет судить о течении патологического процесса, эффективности предшествующего лечения, о развитии осложнений данного заболевания.

История жизни больного Особенно тщательно необходимо выяснить следующие разделы в

истории жизни больного:

1.Изменение привычных климатических условий: переезд с юга на север ставит человека в непривычные климатические условия, возможность возникновения заболевания органов дыхания увеличивается.

2.Условия труда и быта: особое внимание должно быть обращено на выявление возможностей переохлаждения, сквозняки, запыленность помещения, повышенную влажность.

3.Перенесенные заболевания: перенесенные в прошлом легочные заболевания облегчают возникновение нового острого заболевания, могут придать ему хронический характер течения. Следует расспросить больного о течении предшествующих заболеваний, степени восстановления здоровья.

4.Наследственность: наклонность к легочным заболеваниям среди ближайших родственников (бронхиальная астма, туберкулез).

5.Привычные интоксикации: курение вызывает постоянное раздражение бронхов, способствует их воспалению; злоупотребление алкоголем нарушает терморегуляцию, что может вести к переохлаждению.

Общий осмотр. Положение больного определяется стремлением а) уменьшить болевые ощущения и б) облегчить дыхание.

При поражении плевры больной выбирает положение, при котором ограничивается дыхательная экскурсия воспаленных плевральных листков: положение на боку, на больной стороне. Для облегчения дыхания

(воспаление легких, сужение бронхов из-за воспаления и спазма) больной принимает положение ортрпноэ – возвышенное положение верхней половины туловища. При резкой одышке (удушье) больной сидит, опираясь на руки, видно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Кожные покровы. Синюшный оттенок кожи (цианоз) указывает на нарушение газообмена в легких, увеличение содержания восстановленного гемоглобина в крови. Это двойственно обширным поражениям легочной ткани: выраженная эмфизема легких, диффузное разрастание соединительной ткани, массивное воспаление. Лихорадочный румянец характерен для воспаления легких (пневмонии) в период разгара заболевания, сопровождающегося высокой лихорадкой. Пузырьковые высыпания на коже лица – герпес – характерны также для воспаления легких.

Изменение ногтевых фаланг в форме барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол встречается при хронических нагноительных заболеваниях: абсцесс легкого, расширение бронхов (бронхоэктазы).

Отеки ног, увеличение живота (вследствие увеличения печени и водянки живота – асцита) встречаются при поражении сердца, развившегося вследствие хронического легочного заболевания – легочное сердце.

Осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и движение в акте дыхания.

Нормальная грудная клетка симметрична, переднезадний диаметр менее поперечного, в нижнебоковых отделах видны косо расположенные ребра и несколько западающие межреберья, лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине.

Конституциональные особенности формы грудной клетки Астенический конституциональный гип телосложения: переднезадний

размер грудной клетки уменьшен, грудная клетка более длинная, ребра

направлены резко вниз, эпигастральный угол менее 90°, хорошо контурируются ключицы и лопатки. Гиперстенический конституциональный тип телосложения: переднезадний размер грудной клетки увеличен, она короткая и широкая, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки плохо контурируются, эпигастральный угол более 90°, над- и подключичные ямки едва выражены.

В условиях патологии форма грудной клетки может измениться вследствие заболевания легких, но может возникнуть первичное изменение скелета (рахит, туберкулез позвоночника и др.). Деформация скелета в свою очередь способствует возникновению заболевания легких из-за нарушения вентиляции.

Изменения формы грудной клетки, вызванные заболеванием Бочкообразная форма грудной клетки: грудная клетка сохраняет

симметричность, ее форма приобретает резко выраженные черты, свойственные гиперстеническому телосложению. Переднезадний размер равен поперечнику, особенно расширяется верхняя часть грудной клетки надключичные ямки не только сглажены, но может быть выбухание в этих областях из-за резкого увеличения объема верхушек легких. Такая форма возникает вследствие эмфиземы легких: понижена эластичность и повышена воздушность легочной ткани легкие находятся все время как бы в состояний вдоха.

Паралитическая грудная клетка напоминает по строению астеническую с еще более подчеркнутыми характерными чертами. Встречается эта форма при двустороннем уменьшении объема легких вследствие их спадения, сморщивания (чаще при поражении туберкулезного происхождения).

Изменение симметричности грудной клетки возникает при западении или выбухании одной ее половины. При спадении размер пораженной половины грудной клетки уменьшается, межреберья суживаются, делаются

более глубокими, позвоночник изгибается (вогнутость обращена в больную сторону), лопатка опускается. Западение грудной клетки может быть вызвано сморщиванием легкого (пневмофиброз) или спадением легочной ткани вследствие прекращения поступления воздуха по крупному бронху (ателектаз). При выбухании половины грудной клетки сторона поражения увеличена в объеме, ребра здесь имеют более горизонтальный ход, чем на здоровой стороне, межреберные промежутки сглажены, позвоночник изогнут (обращен вогнутостью в здоровую сторону), лопатка приподнята. Такая асимметрия возникает при образовании большого количества жидкости в плевральной полости (выпотной плеврит).

Движение грудной клетки в акте дыхания. По дыхательным движениям грудной клетки определяют частоту дыхания, тип дыхания, глубину и ритм дыхания, возможность движения грудной клетки при форсированном дыхании.

Осмотр дыхательных движений грудной клетки больного проводится сначала при обычном дыхании. Фиксация внимания больного на объекте осмотра может изменить частоту и глубину дыхания, поэтому следует сделать вид, что ведется подсчет пульса.

Частота дыхания определяется подсчетом дыхательных движений в течение 1 минуты. Частота свыше 20 дыханий в 1 минуту свидетельствует об одышке.

Тип дыхания определяется по участию в дыхании либо преимущественно живота (диафрагмальный, брюшной тип дыхания), либо преимущественно грудной клетки (грудной тип дыхания). У здоровых лиц тип дыхания зависит от пола: женщинам двойствен грудной тип, мужчинам – брюшной. Изменение типа дыхания на несоответствующий данному полу может быть обусловлено болезненностью: при поражении плевры из-за болезненности при движении грудной клетки больная женщина переходит

на брюшной тип дыхания, поражение брюшины может сделать невозможным дыхание с участием живота и диафрагмы – мужчина переходит на грудной тип дыхания.

Глубина дыхания определяется на глаз по изменению объема грудной клетки при каждом дыхании. Избыточное глубокое дыхание встречается при нарушении обменных процессов в организме (ацидоз) и не связано с заболеванием дыхательного аппарата. Резкое уменьшение глубины дыхания (поверхностное дыхание) может быть вызвано болезненностью дыхательных движений при воспалении плевральных листков, а также слабостью дыхательной мускулатуры у истощенных, тяжелых больных.

Ритм дыхания определяется по продолжительности интервалов между дыхательными движениями. В клинической практике нарушение ритма дыхания чаще встречается в форме чайнстоксова и биотовского дыхания, характеризующихся периодическим учащением и урежением дыхательных движений. Такие изменения ритма свидетельствуют о тяжелом нарушении возбудимости дыхательного центра вследствие интоксикации или кислородного голодания, встречаются у больных с тяжелой сердечной или легочной патологией.

Экскурсия грудной клетки при форсированном дыхании. Осмотр грудной клетки в условиях форсированного вдоха и выдоха желательно проводить при вертикальном положении больного: осматривается передняя, а затем задняя поверхность грудной клетки. Обращается внимание на степень изменения объема грудной клетки (глубина дыхания) и симметричность движения обеих половин грудной клетки. Выявление несимметричности участия грудной клетки в акте дыхания облегчает следующий прием: исследующий кладет ладони рук на спину пациента таким образом, что большие пальцы располагаются параллельно позвоночнику, а остальные – параллельно ребрам. Движение грудной клетки

в акте дыхания делается хорошо видным по движению лежащих на ней кистей рук.

Диагностическое значение двустороннего уменьшения экскурсии грудной клетки при форсированном дыхании то же, что и при спокойном дыхании, но при форсированном дыхании этот симптом выявляется более четко. Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки свидетельствует об одностороннем поражении легкого (плеврит, ателектаз).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Физиология дыхательного акта.

2.Строение грудной стенки, перечислите тканевые структуры, входящие в ее состав.

3.Боль в грудной клетке, разновидности, последовательность детализации при расспросе.

4.Кашель: последовательность детализации жалобы, диагностическое значение.

5.Взаимосвязь выделения мокроты с положением тело больного, диагностическое значение.

6.Кровохарканье, особенности при различных патологических процессах.

7.Отличительные особенности легочного кровотечения.

8.Одышка, виды, степень выраженности.

9.Удушье, последовательность детализации, диагностическое значение.

10.Осмотр носа, осмотр и пальпация гортани.

11.Форма грудной клетки, последовательность оценки основных признаков.

12.Признаки нормостенической грудной клетки.

13.Признаки гиперстенической грудной клетки.

14.Признаки астенической грудной клетки.