ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр
.pdfВыделительная функция почек при остром нефрите обычно не нарушается. Удель-ный вес мочи в первом периоде заболевания, при наличии олигурии и при нарастании отёков, обычно высокий. При увеличении диуреза и схождении отёков удельный вес мочи снижается. Остаточный азот крови остается на нормальном уровне или несколько повышается при длительной олигурии и особенно при анурии. Но и в таких случаях после восстановления нормального диуреза остаточный азот снижается до нормы. Поэтому больному с острым нефритом, как правило, не угрожает развитие уремии.
Тяжелым осложнением острого нефрита может быть почечная эклампсия. Течение острого нефрита – от одного до трех месяцев. Сначала снижается артери-альное давление, исчезают отеки, а затем проходят гематурия и альбуминурия. Болезнь может закончиться полным выздоровлением. Если симптомы болезни не проходят на протяжении четырех-шести месяцев, то можно говорить о переходе в хронический нефрит.
Хронический нефрит Хронический нефрит, или хронический диффузный гломерулонефрит,
является продолжением острого нефрита, не закончившегося выздоровлением. Течение заболева-ния длительное, с периодическими обострениями. В картине заболевания может преобла-дать синдром артериальной гипертонии. В этом случае говорят о гипертонической форме хронического нефрита. Это сравнительно доброкачественная форма заболевания. Следует помнить, что изменения в моче при гипертонической форме хронического гломерулонеф-рита выражены слабо. Поэтому часто больной в течение многих лет наблюдается врачом с неправильным диагнозом "гипертоническая болезнь".
В других случаях бывают выражены отечно-альбуминурический и мочевой син-дромы. При этом говорят о нефротической форме хронического нефрита. Она отличается быстрым течением.
При смешанной форме хронического нефрита в равной степени выражены моче-вой, гипертонический и отёчный синдромы. Эта форма заболевания отличается тяжестью и быстро, через 2 - 3 года приводит к развитию почечной недостаточности.
Латентная форма гломерулонефрита протекает скрыто без явных клинических проявлений. Почечная недостаточность развивается через 10 - 15 лет и более.
Хронический нефрит протекает с постепенным нарушением основных функций почек и с развитием в конечной стадии болезни почечной недостаточности. В почках происходит разрастание соединительной ткани с постепенным сморщиванием органа – вторично сморщенная почка. Конечной стадией такого процесса является задержка в организме азотистых шлаков с развитием уремии. При всех формах гломерулонефрита смерть больного наступает от почечной недостаточности.
Пиелонефрит.
Пиелонефрит представляет собой особую форму воспаления почек, развивающую-ся под влиянием восходящей инфекции из мочевыводящих путей. И таким образом пие-лонефрит существенно отличается по своей этиологии и патогенезу от гломерулонефрита. Поражению почек всегда предшествует воспаление слизистой мочевого тракта (цистит, пиелит) инфекционной этиологии.
Острый пиелонефрит (pyelonephritis acuta) развивается вследствие распростране-ния инфекции любым путём (восходящим, лимфогенным, гематогенным) на почечную перенхиму во время или после заболевания тонзиллитом, остеомиелитом, сепсисом, брюшным тифом и т.д.). Вызывает развитие заболевания обычно условнопатогеннная микрофлора - кишечная палочка, энтерококк, протей и др.
Обычно заболевание начинается с резкого ухудшения состояния больного, появле-ния болей в области поясницы, чаще асимметричных, с высокой температуры и непра-вильной лихорадки. Если имеется сопутствующий цистит, появляются дизурические рас-стройства. В моче обнаруживается большое количество лейкоцитов и умеренная альбуми-нурия. Чаще болезнь заканчивается выздоровлением. Но иногда принимает хроническое течение. В таких случаях воспалительный процесс переходит на паренхиму почек из лю-бых имеющихся в организме очагов инфекции, поражая в первую очередь почечные ка-нальцы и интерстициальную ткань. Клубочковый аппарат поражается позднее. При пере-ходе воспалительного процесса на почечную паренхиму развиваются симптомы пораже-ние почек и заболевание обозначается как хронический пиелонефрит. Конечным исходом пиелонефрита является сморщивание почек с уремией.
Клиническая картина болезни во многом сходна с хроническим гломерулонефри-том. Однако помимо нефритических симптомов (гипертония, отеки, гематурия) наблюда-ется также пиурия. В периоды обострения количество лейкоцитов в моче увеличивается. Особое значение имеет обнаружение в моче особых "активных" лейкоцитов - клеток Штернгеймера - Мельбина. Температура у больных бывает повышенной, чаще до субфеб-рильных цифр. Часто повышается уровень артериального давления. Функциональное со-стояние почек долгое время остается нормальным. Лишь в поздней стадии болезни нару-шается фильтрационная функция клубочков, происходит задержка в организме азотистых шлаков и развитие уремии.
Дистрофии почек (нефрозы)
Нефрозы, или дистрофии почек, объединяют собой группу хронических заболева-ний, характеризующихся глубокими нарушениями обмена веществ и дегенеративными изменениями в почках. Заболевания развиваются на
почве тяжелой интоксикации, вызы-ваемой хроническими инфекциями (туберкулез, сифилис) или длительными нагноитель-ными процессами. Различают две формы нефрозов: редко встречающихся липоидный нефроз (липо-идная дистрофия) и более частый амилоидно-липоидный нефроз (амилоидно-липоидная дистрофия). При амилоидно-липоидном нефрозе происходит отложение белкового веще-ства, амилоида, в почках, а также в печени, селезенке, кишечнике.
Клинически хронические нефрозы характеризуются развитием нефротического синдрома с массивной альбуминурией, с гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и большими отеками. В осадке мочи эритроцитов нет, зато обнаруживаются в большом ко-личестве цилиндры и клетки почечного эпителия. Артериальное давление остается нор-мальным или может несколько повышаться при поражении капилляров почечных клубоч-ков. При отложении амилоида в других органах прощупываются увеличенные плотные печень и селезенка, развиваются поносы.
Чистый липоидный нефроз протекает длительно. Как правило, без исхода в смор-щенную почку и уремию. Течение амилоидно-липоидного нефроза менее продолжитель-ное, обычно 1-2 года или несколько дольше. Смерть может наступить от основного пер-вичного заболевания, приведшего к амилоидозу, или от присоединившегося интеркур-рентной инфекции. В других случаях болезнь заканчивается сморщиванием почек и уре-мией.
Артериолосклероз почек (нефросклероз)
Атериолосклероз почек, или нефросклероз (первично сморщенная почка), развива-ется как следствие гипертоническойц болезни. Клиническая картина складывается из симптомов артериальной гипертонии и почечного поражения. Уровень артериального давления стойкий, высокий, выше 200/100. иногда достигает 250/150 мм рт. ст. Гиперто-ния у таких больных сопровождается резкой гипертрофией левого желудочка сердца и
явлениями сердечной недостаточности. Часты расстройства мозгового кровообращения (инсульты). В моче выявляется небольшое количество белка и выщелочных эритроцитов. При исследовании глазного дна обнаруживается резкое сужение сосудов сетчатки, расши-рение вен, кровоизлияние в сетчатку, нейроретинит.
Смерть может наступить от мозгового инсульта, от сердечной недостаточности или от уремии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
1.Жалобы больного при заболеваниях почек.
2.Жалобы больного при заболеваниях мочевыводящих путей.
3.Внепочечные (экстрареналъные) жалобы.
4.Нарушения мочеотведения: полиурия, олигурия, анурия, дизурия, поллакиурия, ишурия. Что это такое? Когда возникают?
5.Отличие отеков почечных от отеков сердечного происхождения.
6.Методика пальпации почек.
7.Назвать патологию, при которой почки могут пальпироваться.
8.Исследование анализа мочи.
9.Что такое протеинурия, виды её.
10.Что такое гематурия, виды её.
11.Какие бывают цилиндры, о чем они свидетельствуют?
12.Что такое бактериурия, о чем она свидетельствует?
13.Методика и оценка пробы по Зимницкому.
14.Методика и оценка пробы Реберга.
15.Методика и оценка пробы Нечипоренко.
16.Диагностическое значение исследования сыворотки крови на остаточный азот, мочевину, креатинин.
17.Какие инструментальные методы исследования применяются для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.
РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)
Больная А., 19 лет обратилась к участковому врачу по поводу выраженных головных болей сжимающего характера с локализацией в затылочной области, отеков лица, уменьшением количества выделенной мочи и появлением ее красноватого оттенка. Из анамнеза известно, что 2 недели тому назад перенесла лакунарную ангину. Рекомендации врачей не выполняла (нужно было ходить на работу). При поступлении – состояние средней степени тяжести. В сознании. Лицо бледное, отечное, особенно в области верхних нижних век. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту, АД – 130/100 мм рт.ст., пульс – 104 в минуту, ритмичный. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации незначительная болезненность в латеральных областях мезогастральной области справа и слева. Поясничная область симметрична, при поколачивании - выраженный болевой синдром. В общем анализе мочи: цвет – красный, удельный вес – 1029, белок – 1,9%0, эритроциты – 25 – 30 в поле зрения, лейкоциты – 2 – 4 в поле зрения.
Вопросы:
1.Какое патологическое состояние наблюдается у больной? 2.Объясните патогенез развития симптоматологии.
3.Какие факторы риска способствовали развитию данной патологии?
4.Как Вы оцените параметры артериального давления и с чем они могут быть связаны?
5.Оцените данные приведенные в общем анализе мочи.
6.какие дополнительные методы исследования можно предложить для постановки окончательного диагноза?
Больная В., 24 лет обратилась к участковому врачу по поводу тупых, ноющих болей в поясничной области, средней интенсивности, без иррадиации. Боли возникли после перенесенного переохлаждения. Для купирования болей в поясничной области по совету коллеги применяла тепловые процедуры на область поясницы, использовала мазевые формы нестероидных противовоспалительных препаратов, прошла курс массажа. Состояние оставалось без улучшения. При поступлении: состояние удовлетворительное, Т = 37,60 С, ЧДД – 18 в минуту, дыхание везикулярное, АД – 120/75 мм рт. ст, пульс – 98 в минуту, тоны сердца обычной звучности, ритмичные. При пальпации живота болезненность не обнаружена. При осмотре поясничной области обнаружена сглаженность ее контуров с обеих сторон. При попытке поколачивания – резкая болезненность с обеих сторон. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 10*109 в 1 л, СОЭ = 32 мм/час. В общем анализе мочи: цвет – мутный, удельный вес – 1022, эритроцитов – нет, лейкоциты – 35 в поле зрения, бактерии «++++», слизь «+++».
Вопросы:
1. 1.Какое патологическое состояние наблюдается у больной? 2.Объясните патогенез развития симптоматологии.
3.Какие факторы риска способствовали развитию данной патологии?
4.Как Вы оцените параметры артериального давления и с чем они могут быть связаны?
5.Оцените данные приведенные в общем анализе мочи.
6.Какие дополнительные методы исследования можно предложить для постановки окончательного диагноза?
Больная С., 58 лет доставлена в приемное отделение больницы с жалобами на боли в правой половину живота с иррадиацией в область половых органов, внутреннюю поверхность бедра, чрезвычайной интенсивности отмечено выделение мочи красного цвета. Страдает мо-чекаменной болезнью.
Настоящее состояние возникноло окло 6 часов тому назад после физической нагрузки. Объективно состояние тяжелое, больная беспокойна, ЧДД – 20 в минуту, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, АД – 160/100 мм рт.ст.. Живот принимает участие в акте дыхания, болезненность в правой половину живота, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Резко болезненное поколачивание по правой поясничной области. В общем анализе мочи: цвет красный, белок – 0,033 г/л, эритроциты – сплошь все поля зрения, неизмененные.
Вопросы:
1.Какое заболевания наблюдается у больной?
2.Как можно объяснить наличие болевого синдрома в животе? 3.Осложнением какого основного заболевания является данное состоя-ние? 4.Какие дополнительные методы обследования можно применить в этом случае?
5.Какие принципы профилактики существуют?
Больной Д., 70 лет в течение 25 лет страдает хроническим гломерулонефритом. В последние полгода стал чувствовать нарастание общей слабости, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, похудел на 10 кг. Родственниками доставлен в приемное отделение городской больницы. При поступлении состояние тяжелое, на вопросы отвечает медленное, неохотно. Кожные покровы сухие с беловатым налетом, видны следы расчесов. ЧДД – 24 в минуту, везикулярное дыхание ослаблено, шум тренья плевры. Тоны сердца ослаблены, шум тренья перикарда, пульс – 64 в минуту, АД – 180/110. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно. Креатинин – 300 мкмоль/л, мочевина – 30 ммоль/л.
Вопросы:
1.Какое осложнение ХГН наблюдается у больного?
2.Какие патогенетические механизмы, способствуют его развитию?
3.Какие клинические признаки указывают на развитие данного осложнения? 4.Как Вы оцените приведенные данные биохимического исследования крови?
5.Какие дополнительные методы диагностики данного заболевания существуют?
6.Какие изменения можно предполагать в клиническом анализе крови и общем анализе мочи у этого пациента?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.Остро возникшая интенсивная односторонняя боль в поясничной области может быть признаком:
1) хронического гломерулонефрита;
2) хронической почечной недостаточности;
3) инфаркта почки;
4) хронической сердечной недостаточности;
5) ишурии.
2.Почечная колика – это:
1)эпизоды частого мочеиспускания;
2)интенсивная спастическая боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника;
3)чувство тяжести в поясничной области;
4)императивные позывы на мочеиспускание;
5)невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь.
3. При нефроптозе I степени пальпируется:
1)нижний полюс почки;
2)передняя поверхность почки;
3)почка не пальпируется;
4)плотно-эластическое образование в поясничной области;
5)правильно 1) и 2).
4.Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи называется: 1) отрицательным диурезом; 2) анурией; 3) полиурией; 4) ишурией; 5) олигурией;
5.Поллакиурия – это:
1)учащенное мочеиспускание;
2)редкое мочеиспускание;
3)увеличение объема суточной мочи;
4)уменьшение объема суточной мочи;
5)частые болезненные мочеиспускания.
6.Нормальный удельный вес утренней мочи составляет у взрослого: 1) 1018 – 1028 г/л; 2) 1005 – 1040 г/л; 3) 1010 – 1020 г/л; 4) 1005 – 1015 г/л; 5) 1030 – 1045 г/л.
7.В нормальном общем анализе мочи:
1)могут содержаться единичные эритроциты;
2)возможно наличие многочисленных эритроцитов;
3)эритроциты не выявляются;
4)допустимо наличие 10 – 14 эритроцитов в поле зрения;
5)эритроциты собраны в «столбики».
8. Мочевые цилиндры – это:
1) достоверный признак поражения почечных клубочков;