ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

медленно развивающихся поражениях печени (хроническом гепатите, циррозе) боли могут почти или полностью отсутствовать.

Боли, связанные с поражением паренхимы печени, локализуются в правом подреберье, иногда в подложечной области, разлитые, носят длительный характер. Иногда ощущаются больными, как чувство тяжести, давления или распирания в правом подреберье. Возможна иррадиация болей в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство. Подобная иррадиация болей объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию глиссоновой капсулы берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие плечо и шею. Эти боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, перемене положения тела больного.

Приступообразные боли характерны для желчнокаменной болезни и резком повышении двигательной активности желчного пузыря и желчных путей (дискинезии). Чаще они возникают внезапно и быстро приобретают резкий, невыносимый характер. Вначале они ограничены правым подреберьем, иррадиируя в область правого плеча, клю¬чицы, под лопатку, межлопаточное пространство. Подобные боли обозначают как печеночная колика и сопровождаются подъемом температуры тела, рвотой. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Заканчивается часто он также внезапно, как и начинается. Возникновение этих болей связывают с повышением давления и спазмами на почве воспаления или миграции камней в желчных путях.

Диспепсия – нарушение пищеварения – частая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. При этом наблюдается снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка пищей, желчью, тошнота, рвота часто с примесью желчи, вздутие и урчание в животе, нарушение стула (запоры или поносы) и связаны чаще всего с нарушением оттока желчи или нарушениями

обезвреживающей функции желчи. Однако следует помнить, что эти жалобы не являются характерными только для заболеваний печени и желчных путей. Они встречаются и при других заболеваниях (желудка, кишечника).

Желтуха. Под этим понимается окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых оболочек, что зависит от проникновения в них билирубина. Последний может накапливаться в организме изза препятствия к оттоку желчи по печеночному или общему желчному протоку – механическая (обтурационная, ретенционная) желтуха. Другая причина возникновения желтухи – поражение самой печеночной ткани. В таком случае говорят о паренхиматозной желтухе. Наконец, желтуха иногда развивается вследствие избыточного распада эритроцитов и тогда обозначается как гемолитическая. Асцит. Иногда больные с патологией печени жалуются на увеличение объема живота. Обычной причиной этого, служит скопление жидкости в брюшной полости – асцит. Он особенно характерен для портального цирроза печени, когда создается препятствие для тока крови по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. В результате развивается портальная гипертензия, а как следствие ее – асцит.

Кожный зуд. Он вызывается раздражением нервных окончаний задерживающимися в организме желчными кислотами и обычно сочетается с механической или паренхиматозной желтухой.

Геморрагический диатез. Иногда больные с заболеваниями печени, желчных путей жалуются на появление на коже кровоизлияний, носовые кровотечения. Это связано с нарушением выработки пораженной печенью фибриногена, протромбина, а также с нарушением всасывания в кишечнике витамина К при механической желтухе. Геморрагический диатез наблюдается при тяжелых острых гепатитах, циррозах печени, длительной обтурационной желтухе.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА БОЛЕЗНИ Заболевания печени и желчных путей могут иметь различное начало. Все же

большей частью оно является постепенным. Это в особенности относится к болезням печени, которые у немалого числа больных вообще протекают скрыто и впервые отчетливо проявляются лишь в далеко зашедшей стадии. Важно учитывать, что этиологически поражения печени нередко связаны с перенесенным вирусным гепатитом. Поэтому всегда следует осведомляться, не страдал ли им больной в прошлом и не наблюдалась ли у него желтуха.

С другой стороны, первым проявлением болезней желчных путей может служить печеночная колика, вызванная миграцией камня и острым воспалением желчного пузыря (холециститом). В таких случаях заболевание возникает как гром среди ясного неба у ранее, казалось бы, здорового человека.

Течение болезней печени большей частью сравнительно монотонное, хотя совсем нередко постепенно прогрессирующее. Это особенно относится к циррозам печени.

Появление неуклонно нарастающей желтухи без предшествующего болевого приступа, особенно у лиц старше 60 лет, характерно для рака головки поджелудочной железы. Упорные боли в начале умеренные, затем достигающие нестерпимой силы, локализующиеся в эпигастральной и левой подреберной областях, особенно у пожилых, свойственны раку тела поджелудочной железы.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ В происхождении заболеваний печени и желчных путей немалое значение

имеют нарушения в характере питания. К ним относятся: длительный

недостаток в пище белков и витаминов или нарушение их всасывания из кишечника, нерегулярный прием пищи, пристра-стие к жирной пище, переедание. Играет роль также злоупотребление алкоголем, длительный контакт, отравление ядами (углерод, мышьяк, свинец, медь, грибной яд и др.). Возникновение болей связывают при этом с внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и желчных протоков, возникающих рефлекторно в результате раздражения нервных окончаний камнем или воспалительным процессом. Необходимо уточнить у больного о длительно применяемых лекарственных препаратах, оказывающих гепатотоксическое действие, отравлениях ядами (углерод, мышьяк, свинец, медь, фосфор, грибной яд и др.). В развитии заболеваний печени особую роль играют некоторые инфекционные заболевания (вирусный гепатит, лептоспироз, сифилис, малярия, брюшной тиф, описторхоз и др.), поэтому необходимо уточнить у больного, не переносил ли он ранее упомянутых острых заболеваний.

Из вредных привычек особое внимание заслуживает злоупотребление алкоголем, который относится к этиологическим факторам хронического гепатита, цирроза печени; прием наркотиков.

Наконец, в происхождении некоторых заболеваний печени и особенно желчного пузыря (желчнокаменная болезнь) известную роль играет наследственная предрасположенность. Соответственно необходимо уточнить, не страдали ли ими родственники.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее состояние больного с заболеваниями паренхимы печени может

колебаться от удовлетворительного до очень тяжелого с последующей печеночной комой (цирроз печени, рак, длительная меха¬ническая желтуха и

др.). Нарушение сознания от резкой эйфории или угнетения вплоть до полной его утраты наблюдается при выраженной печеночной недостаточности.

Для больных с желчнокаменной болезнью характерен гиперстенический тип конституции со склонностью к ожирению. Значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка. При незначительной её степени (субиктеричность) осмотр необходимо производить при дневном свете. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке (нижней поверхности языка). При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно-желтая (flavin icterus). Желтозеленый (verdin icteras) цвет кожи связан с накоплением в ней бивердина и встречается при механических желтухах; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melas icterus). У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темногрязный оттенок.

При осмотре кожных покровов можно увидеть следы расчесов (кожный зуд) наблюдаемые у больных с длительным холестазом. Кроме того, на коже (паренхиматозная, механическая желтуха) можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыть, кровоизлияния в кожу. При общем осмотре можно увидеть внутрикожное отложения холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляшек, чаще всего обнаруживаемых на веках. Это связано с нарушением холестеринового обмена у больных с холестазом, но могут быть и при атеросклерозе, сахарном диабете. Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), наиболее часто располагающиеся на шее, лице, плечах, спине. Наряду с ними у этих больных

можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора. У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с гладкой поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастию).

Живот может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Иногда – может быть распластан с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»). Это наблюдается при небольшом количестве свободной жидкости и в горизонталь¬ном положении больного. При асците можно увидеть выпячивание пупка (пупочная грыжа) вследствие расширения пупочного кольца.

Осмотр живота может выявить наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке (признак портальной гипертензии). Это анастомозы между системами воротной и полыми венами (верхней и нижней) расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно расходящиеся от него, образуют так называемую «caput medusae».

Во время осмотра живота можно увидеть его асимметрию: неравномерное увеличение отдельных его областей. Это, как правило, связано с увеличением либо печени, либо селезенки. Выпячивать брюшную стенку может желчный пузырь при значительном его увеличении (водянка, эмпиема, рак общего желчного протока, головки поджелудочной железы).

Пальпация живота. При поверхностной пальпации можно выявить болезненность, напряжение мышц в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Кроме того, можно обнаружить увеличенную печень и селезенку.

Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова-Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация.

Печень, вследствие непосредственной близости к диафрагме, обладает наибольшей дыхательной подвижностью. Следовательно, активная роль при пальпации печени принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как при прощупывании кишечника. Пальпация печени производится в положении больного лежа на спине. Исследующий кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу (как бы охватывая её), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке (ограничивает подвижность печени). Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени. Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. Рука врача всё время остается неподвижной.

При пальпации печени оценивают её консистенцию (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, крупноили мелкобугристая), край (ровный, острый, округлый), болезненность.

Нормальная печень в 88% случает прощупывается (В.П. Образцов). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Если в брюшной полости большое количество жидкости, то прибегают к толчкообразной пальпации. Сущность ее сводится к тому, что четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени. Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения.

Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом. При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым. При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться. Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой. При застое крови или желчи пе¬чень становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

Нормальный желчный пузырь не прощупывается. При растяжении же его застаивающимся содержимым пузырь может определяться в виде овальной формы образования. Это особенно характерно для рака головки поджелудочной железы – симптом Курвуазье.

Пальпация является основным методом исследования и другого крупного плотного брюшного органа – селезенки. У здоровых лиц она не прощупывается, при ряде же заболеваний (инфекционных, кроветворной системы) может увеличиваться и тогда определяется пальпацией. При этом руководствуются теми же правилами, что описаны в отношении печени. Но часто селезенка лучше прощупывается не в положении больного на спине, а на правом боку.

Перкуссия для исследования органов брюшной полости находит ограниченное применение. Она может использоваться для определения асцита, границ печени и селезенки. Асцит в горизонтальном положении больного обнаруживает себя появлением тупости в боковых отделах живота, а когда больной стоит – в нижней его части. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости у здоровых лиц располагается на VI ребре по правой срединно-ключичной линии, а относительной – на 1-2 ребра выше.

Нижняя граница печени на том же уровне совпадает с краем реберной дуги.

Селезенка у здоровых людей перкуторно определяется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. При увеличении органа зона укорочения расширяется как вверх – до VIII-VII ребер, так и вниз.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Характер болевых ощущений при заболеваниях печени.

2.Признаки печеночной колики.

3.Понятие о желтухе.

4.Подпеченочиая желтуха, патогенез, признаки.

5.Печеночноклеточная желтуха, патогенез, признаки,

6.Надпеченочная желтуха, патогенез, признаки.

7.Клинические проявления при гепатаргии.

8.Диспепсические симптомы при заболеваниях печени.

9.Кровавая рвота при заболеваниях печени, патогенез.

10.Мелена, диагностическое значение, патогенез.

11.Кожный зуд, патогенез, диагностическое значение.

12.Синдром портальной гипертонии, патогенез, диагностическое значение.

13.Нарушение питания, патогенез.

14.Телеангиэктазии, патогенез, диагностическое значение.

15.Ксантелазмы, этиология, диагностическое значение.

16.Венозные коллатерали, «голова медузы».

17.Асцит, патогенез, диагностическое значение.

18.Можно ли прощупать печень у здоровых?

19.Пальпаторные свойства печени у здоровых.

20.Увеличение печени, причины.

21.Уменьшение печени, причины.

22.Консистенция печени при ее заболеваниях.

23.Форма края и поверхность печени у здоровых и при патологии.