ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр
.pdfотвлечении внимания больного, а мышечная защита существует постоянно. При резистентности болезненность при поверхностной пальпации обычно отсутствует, при мышечном напряжении она существует всегда и бывает подчас резко выражена. При наличии мышечной защиты резкое поднятие руки от передней брюшной стенки после предварительного легкого на нее надавливания вызывает выраженное ощущение боли, связанное с колебаниями при этом воспаленной брюшины – симптом ЩеткинаБлюмберга. При наличии резистентиости этот симптом отрицательный.
Наиболее важные данные для диагностики можно получить с помощью глубокой пальпации органов живота. В РФ принята отечественная школа техники пальпации живота по В.П. Образцову и Н. Д. Стражеско – методическая, глубокая скользящая. Она основана на некоторых установленных положениях, знание которых необходимо для полноценного использования этого метода.
1.При прощупывании через брюшную стенку осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность, прощупываемого органа больше, чем плотность брюшной стенки, причем ощущение тем яснее, чем больше разность в плотности.
2.Органы в брюшной полости прощупываются легче, если они малоподвижны или неподвижны. 3. Пальпация дает более четкое осязательное ощущение, если прощупываемый орган прижат к твердой поверхности.
4.Осязательное ощущение получается наиболее выраженным в момент изменения плотности среды под ощупывающими пальцами. Это осуществляется в момент соскальзывания с пальпируемого органа.
В соответствии с указанными положениями для проведения пальпации необходимо соблюдение ряда условий. Прежде всего, следует достигнуть максимального расслабления брюшной стенки (уменьшения ее плотности).
Для этого ощупывание должно проводиться в лежачем положении больного. Всякое надавливание на брюшную стенку вызывает рефлекторное напряжение ее мышц, а, следовательно, и ее уплотнение. В связи с этим для проникновения вглубь живота и прижатия органа к задней стенки брюшной полости (твердой подкладке) должно быть использовано брюшное дыхание. При нем во время вдоха живот выпячивается (диафрагма опускается), мышцы живота несколько напрягаются, а во время, выдоха живот втягивается (диафрагма поднимается), мышцы расслабляются. Поэтому проникновение пальцев пальпируемой руки вглубь должно происходить только во время выдоха, без надавливания, при одновременном втягивании живота, а во время вдоха – достичь прижатия прощупываемого органа к задней стенке брюшной полости, не вызывая рефлекторного сокращения (уплотнения) брюшной стенки. Это первый этап глубокой пальпации. Для достижения соскальзывания органа с пальпируемых пальцев необходимо, чтобы рука исследующего и пальпируемый орган двигались в противоположных направлениях. Известно, что органы брюшной полости обладают дыхательной подвижностью, причем она тем больше, чем ближе орган расположен к диафрагме. При вдохе (выпячивание живота) органы опускаются, а при выдохе (втягивание живота) поднимаются. При пальпации более отдаленных от диафрагмы органов (сигмовидная, слепая, часть подвздошной кишки), наряду с дыхательными движениями, используется и движение руки исследующего, направленное в противоположном направлении. При этом следует помнить, что пальцы, пальпирующие орган, должны быть расположены параллельно оси исследуемого органа. Так, при пальпации поперечно-ободочной кишки линия, образованная пальцами, должна быть горизонтальной (перпендикулярной средней линии тела). Глубокая пальпация называется методической потому, что при ее проведении рекомендуется всегда определенный порядок: сначала
ощупывается сигмовидная кишка (в левой подвздошной области), затем слепая и конечный отрезок подвздошной (в правой подвздошной области), после них поперечно-ободочная кишка, затем желудок, печень, селезенка и, наконец, почки. У здоровых лучше всего прощупывается сигмовидная кишка
– у 91% людей, слепая – у 79%. конечный отрезок подвздошной и поперечноободочная кишка – у 70-75%, большая кривизна желудка – у 50%, привратник желудка – 25%, край печени – у 88%. Селезенка и почки в норме не прощупываются. Прощупываемость органов брюшной полости зависит как от строгого соблюдения правил пальпации и опыта, так и от индивидуальных особенностей каждого органа и брюшной стенки, определяющих разность плотности между ними. В патологических условиях при увеличении плотности органа (это особенно часто встречается при злокачественных новообразованиях) пальпация его значительно облегчается.
Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области. Нормальная сигмовидная кишка воспринимается как гладкий плотноватый цилиндр толщиною с большой палец руки, безболезненный и смещаемый на 3-5 см вправо и влево. При воспалении она становится болезненной, более плотной и может терять из-за развития сращений свою нормальную подвижность. В случае же опухолевого поражения кишка становится очень плотной и бугристой. Следует учитывать, что сходные изменения сигмовидной кишки при пальпации могут зависеть и от скопления в ней плотного кала.
Слепая кишка в нормальных условиях прощупывается в правой подвздошной области. Пальпация ее проводится по тем же правилам, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка у здоровых людей представляет собой полый мягкий цилиндр толщиной примерно в два поперечных пальца, слегка урчащий и безболезненный, смещаемый в обе стороны на 5-6 см. При воспалительном и опухолевом поражении слепой кишки наблюдаются
изменения, идентичные тем, что были описаны по отношению сигмовидной. Следует сделать только два добавления. Первое касается того, что неравномерная плотность слепой кишки лишь крайне редко вызывается скоплением в ней отвердевшего кала («каловые камни»), а поэтому указывает на наличие в кишке органического поражения.
Конечный отрезок подвздошной кишки идет изнутри кнаружи и снизу вверх, соответственно с чем при пальпации пальцы располагают перпендикулярно его направлению. Поперечно-ободочная кишка чаще всего прощупывается на уровне пупка или несколько ниже его. В нормальных условиях она в виде цилиндра толщиною 3-4 см прощупывается у 60-70% здоровых людей. Следует помнить, что неравномерность и бугристость поперечно-ободочной кишки может зависеть не только от ее патологических изменений, но и от скопления плотных каловых масс.
При большом опыте у здоровых людей удается прощупать большую и редко малую кривизну желудка, а также привратник. Однако пальпаторное определение этих частей требует значительных навыков и в то же время не имеет столь уж существенного диагностического значения, а потому на практике не находит широкого применения.
Перкуссия. При исследовании кишечника перкуссия выявляет мало данных о его заболеваниях. При перкуссии передней брюшной стенки в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления, что связано с распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.
Аускультация лишь изредка используется для распознавания заболеваний брюшных органов. Она может применяться для суждения об интенсивности кишечной перистальтики, при которой в животе выслушиваются своеобразные булькающие звуки. Иногда над печенью выслушивается шум
трения брюшины, что зависит от вовлечения последней в воспалительный
процесс.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
1.Перечислить жалобы, наиболее характерные для заболеваний желудка.
2.Механизм болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
3.Что такое голодные, ранние и поздние боли, когда они бывают?
4.Что такое диспепсические явления?
5.Когда бывает отрыжка, изжога?
6.Виды отрыжки, диагностическое значение.
7.Виды рвоты, диагностическое значение.
8.Что такое метеоризм?
9.Что такое мелена?
10.Что такое тенезмы?
11.Характер стула при поражении тонкой кишки.
12.Характер стула при поражении толстой кишки.
13.Виды пальпации живота.
14.Цели и задачи поверхностной пальпации живота, последовательность выполнения.
15.Линии и области живота.
16.Задачи глубокой пальпации, как она называется по-другому?
17.Правила пальпации.
18.Положение врача и положение больного при пальпации.
19.Принципы пальпации.
20.Последовательность глубокой пальпации.
21. Этапы глубокой пальпации.
РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)
ЗАДАНИЕ № 1.
Больная Г., 29 лет, жалуется на разлитые, умеренной интенсивности боли в животе, ощущение «вздутия», тошноту. Осмотр живота выявил следующее: живот резко увеличен в объеме, его форма не изменяется в зависимости от положения тела. Пупок слегка выпячен, кожная складка берется с трудом. При перкуссии на симметричных участках определяется тимпанический звук. При пальпации брюшная стенка гладкая на всем протяжении.
Укажите причину увеличения живота:
A.Асцит.
B.Ожирение.
C.Метеоризм.
D.Патологическое образование в брюшной полости.
E.Беременность.
ЗАДАНИЕ № 2.
Больная Ч., 42 лет, жалуется на выраженную тошноту, тяжесть в подложечной области, рвоту недавно съеденной пищей с примесью крови, слабость, головокружение, жажду. Указанные жалобы появились внезапно. В течение последнего года периодически беспокоили боли и тяжесть в правом подреберье, появились геморроидальные кровотечения, похудел на 4-5 кг. Желтухой не болел.
При осмотре: кожа и слизистые желтушные, десна кровоточат. Органы грудной полости без существенных особенностей. Живот несколько увеличен в объеме, симметричен, толщина подкожно-жировой клетчатки здесь около 2 см, при перкуссии в вертикальном положении больного – тупой звук от уровня пупка симметрично с обеих сторон от средней линии.
Укажите причину увеличения живота:
A.Метеоризм.
B.Асцит.
C.Ожирение.
D.Патологическое образование в брюшной стенке.
E.Патологическое образование в брюшной полости. ЗАДАНИЕ № 3.
Больной С., 63 лет, жалуется на острые, распирающие боли в левой половине живота, вздутие, задержку стула в течение 5 суток, плохой аппетит, общую слабость.
Страдает запорами в течение 10-12 лет, раньше - до 2-х суток, в последнее время – до 3-4 суток. Последние 2-3 года оправляется только после приема слабительных (препараты сенны, 2-3 табл.).
Объективно: упитанность снижена, органы грудной полости без существенных патологических изменений. Живот вздут, несколько асимметричен, определяется видимая перистальтика, при перкуссии – тимпанический звук, вызывается «шум плеска». При поверхностной пальпации отмечается умеренная болезненность в левой подвздошной области, брюшная стенка здесь плотная, при длительном легком поглаживании становится мягче.
Оцените данные поверхностной пальпации левой подвздошной
области:
A.Вариант нормы.
B.Имеет место резистентность брюшной стенки.
C.Имеет место «мышечная защита».
D.Имеет место гипертрофия мышц брюшной стенки.
E.Имеет место патологическое образование в брюшной стенке. ЗАДАНИЕ № 4.
Больной Р., 52 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на очень интенсивные, постоянные боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,3оС. Жалобы появились внезапно 7 часов назад, самостоятельно принимал спазмолитические препараты, эффекта не было.
Объективно: нормостеник, органы грудной полости без патологии. Живот несколько вздут, симметричен, в акте дыхания участвует слабо. Перкуссия живота: отмечается резкая болезненность справа, перкуторный звук на симметричных участках с тимпаническим оттенком. При поверхностной пальпации – резкая болезненность в правой подвздошной области, брюшная стенка здесь твердая, при длительном легком поглаживании и переключении внимания больного на разговор уплотнение сохраняется.
Оцените данные поверхностной пальпации правой подвздошной области:
A.Вариант нормы.
B.Имеет место резистентность брюшной стенки.
C.Имеет место «мышечная защита».
D.Имеет место гипертрофия мышц брюшной стенки.
E.Имеет место патологическое образование в брюшной стенке. ЗАДАНИЕ № 5.
Больная Ж., 60 лет, жалуется на разлитые, умеренной интенсивности боли в животе, ощущение «вздутия», тошноту. Осмотр живота выявил следующее: живот резко увеличен в объеме, его форма не изменяется в зависимости от положения тела. Пупок слегка выпячен, кожная складка берется с трудом. При перкуссии на симметричных участках определяется тимпанический звук. При пальпации брюшная стенка гладкая на всем протяжении.
Какие из жалоб больной могут служить подтверждением метеоризму?
A.Ощущение «вздутия» живота.
B.Боли в животе.
C.Тошнота.
D.Все указанные жалобы.
E.Ни одна из указанных жалоб. ЗАДАНИЕ № 6.
Больной С., 52 лет, жалуется на выраженную тошноту, тяжесть в подложечной области, рвоту недавно съеденной пищей с примесью крови, слабость, головокружение, жажду. Указанные жалобы появились внезапно. В течение последнего года периодически беспокоили боли и тяжесть в правом подреберье, появились геморроидальные кровотечения, похудел на 4-5 кг. Желтухой не болел.
При осмотре: кожа и слизистые желтушные, десна кровоточат. Органы грудной полости без существенных особенностей. Живот несколько увеличен в объеме, симметричен, толщина подкожно-жировой клетчатки здесь около 2 см, при перкуссии в вертикальном положении больного – тупой звук от уровня пупка симметрично с обеих сторон от средней линии.
Какие из жалоб больного обусловлены компенсаторным функционированием порто-кавальных анастомозов?
A.Боли и тяжесть в правом подреберье.
B.Исхудание.
C.Рвота с примесью крови и геморроидальные кровотечения.
D.Все указанные жалобы.
E.Ни одна из указанных жалоб.
ЗАДАНИЕ № 7.
Больной Т., 29 лет, жалуется на острые, распирающие боли в левой половине живота, вздутие, задержку стула в течение 5 суток, плохой аппетит, общую слабость.
Страдает запорами в течение 10-12 лет, раньше - до 2-х суток, в последнее время – до 3-4 суток. Последние 2-3 года оправляется только после приема слабительных (препараты сенны, 2-3 табл.).
Объективно: упитанность снижена, органы грудной полости без существенных патологических изменений. Живот вздут, несколько асимметричен, определяется видимая перистальтика, при перкуссии – тимпанический звук, вызывается «шум плеска». При поверхностной пальпации отмечается умеренная болезненность в левой подвздошной области, брюшная стенка здесь плотная, при длительном легком поглаживании становится мягче.
Укажите уровень препятствия, вызвавшего болезненность в левой подвздошной области:
A.Слепая кишка.
B.Восходящая кишка.
C.Нисходящая кишка.
D.Поперечно-ободочная кишка.
E.Сигмовидная кишка. ЗАДАНИЕ № 8
Больной Н., 55 лет, жалуется на боли и чувство тяжести в центральной части верхней трети живота, постоянную горечь во рту, желтушное окрашивание кожи и слизистых, потемнение мочи, периодически примесь алой крови в кале при дефекации, появление видимых венозных «жгутов» на передней брюшной стенке.
Укажите, где имеются анастомозы между системами воротной и верхней и нижней полых вен?
A.В зоне геморроидальных сплетений.
B.В системе околопупочных вен.
C.В зоне пищеводножелудочных сплетений.