ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

месяцы беременности, а, следовательно, не всегда указывает на заболевание желудка.

Рвота. При желудочных заболеваниях рвота наблюдается довольно часто. Характерно, что после нее больной обычно чувствует облегчение. Особенности рвотных масс имеют важное клиническое значение. Так, рвота кислой жидкостью с небольшой примесью остатков пищи, вслед за которой наступает уменьшение болей, относится к характерным признакам язвенной болезни. Рвота, содержащая пищу съеденную накануне или за несколько дней до этого, часто перебродившую, с резким кислым запахом, указывает на желудочный стаз на почве рубцово-язвенного или ракового стеноза привратника. При кровотечениях из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы окрашены в темно-коричневый цвет, иногда имеют вид кофейной гущи.

Не следует забывать, что рвота не всегда зависит от поражения желудка. Она нередко встречается при общих инфекционных заболеваниях (особенно в самом их начале), самоотравлении организма азотистыми шлаками (уремии), интоксикациях, поражениях центральной нервной системы, а также в первые месяцы беременности.

Отрыжка. Различают отрыжку воздухом, пищей, горьким, кислым, с запахом тухлых яиц (тухлым). Отрыжка воздухом, особенно громкая, – характерный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но может наблюдаться также у больных хроническим гастритом и функциональными заболеваниями желудка. Отрыжка пищей и горьким – нередкая жалоба больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Кислая отрыжка, напротив, обычно указывает на усиление желудочного сокоотделения и встречается при язвенной болезни, антральных гастритах и гастритах с повышенной секрецией. Тухлая отрыжка натощак характерна для

стеноза привратника, особенно на почве рака, но может возникать и при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, атонии желудка. Изжога. Под этим понимается своеобразное ощущение жжения в верхней части подложечной области и по ходу пищевода. Изжога чаще всего наблюдается при заболеваниях желудка, протекающих с усилением его секреторной активности: язвенной болезни, антральном гастрите. Она является характерным признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности запирательного механизма кардии, причем в таких случаях усиливается в горизонтальном положении больного и, особенно при наклонах туловища. Реже изжога встречается при гастрите с секреторной недостаточностью и тогда вызывается забросом в пищевод желчи.

Мелена (melaena). Появление черного неоформленного кала, дегтеобразного вида. Это является признаком серьезного осложнения – кровотечения из язвы, прежде всего луковицы 12-перстной кишки.

Жалобы при болезнях кишечника При упомянутых заболеваниях обычно преобладают жалобы на расстройства функций кишечника и боли в животе.

Нарушения деятельности кишечника, прежде всего, проявляются изменениями стула и регулярности акта дефекации, недостаточностью переваривания и всасывания.

Различают понос, или диарею, и запор, или констипацию.

Понос. Он характеризуется учащенным и более или менее жидким, неоформленным стулом. Такой его характер чаще всего связан с ускоренным продвижением содержимого по толстой кишке, в результате чего вода не успевает всасываться. Известное значение может иметь разжижение кишечного содержимого воспалительным экссудатом.

Поносы могут возникать при отрицательных эмоциях (медвежья болезнь), после приема раздражающей пищи, при нарушениях всасывания в кишечнике. Самой частой причиной поноса является воспаление кишечника. При этом в зависимости от преимущественной локализации поражения, поносы могут носить различный характер.

При воспалении тонкой кишки стул обычно жидкий, желто-зеленого цвета, пенистый, обильный, наступает 2-6 раз в день, не сопровождается болями в животе.

Понос на почве воспаления толстой кишки, особенно при поражении ее дистального отдела, характеризуется частым (до 10-15 раз в сутки и более), то более, то менее жидким стулом, который отличается скудностью и часто содержит слизь, а иногда гной или кровь.

Запор характеризуется недостаточным опорожнением кишечника. Это проявляется редкостью эвакуации (один раз в 2-4 дня и реже), повышенной плотностью и малым количеством стула, отсутствием чувства освобождения кишечника после дефекации.

Запор чаще всего бывает проявлением нарушений сокращений кишечника (дискинезии). Задержка и изменение характера стула при этом вызывается усилением (спастический запор) или, напротив, ослаблением (атонический запор) движений кишечника.

Иногда запор обусловливается механическим препятствием к продвижению содержимого по кишечнику на почве опухоли последнего, рубцового сужения, сдавления спайками и т.п.

В других случаях запор возникает вследствие нерационального питания, употребления излишне рафинированной, бедной клетчаткой и водой пищи. Запор может также развиваться на почве постоянного подавления позыва к дефекации.

Чередование запоров и поносов – частое явление при поражениях кишечника. Это особенно характерно для функциональных нарушений кишечника, рака толстой кишки.

Метеоризм относится к типичным симптомам заболеваний кишечника. Данным термином обозначается раздувание живота находящимися в желудке или кишечнике газами. Метеоризм вызывается избыточным образованием газов на почве гниения или брожения кишечного содержимого. Другие причины – замедленная эвакуация из кишечника содержимого и газов, нарушение всасывания последних при расстройстве кровообращения и застое крови в брюшной полости, флатуленция – обильное скопление газов.

Урчание. Это булькающие звуки (переливание), возникающие в результате столкновения жидкости и газов при прохождении через узкое место в кишечнике. Чаще всего урчание встречается при сочетании метеоризма со спазмами кишечника.

Боли в животе. При заболеваниях кишечника они могут иметь различный характер. Различают спастические боли и дистензионные (вызванные растяжением), боли, связанные с вовлечением в процесс брюшины.

Спастические боли могут быть разной интенсивности. Иногда они наступают в виде умеренной силы схваток, в других случаях достигают значительной выраженности и тогда обозначаются как колики, проходят после дефекации. Колики могут также возникать на почве растяжения кишечника газами. В отличие от спастических, такие колики не имеют периодического, схваткообразного характера, постепенно притупляются при продолжительном вздутии.

Боли при заболеваниях кишечника могут зависеть и от вовлечения его в воспалительный процесс, что наблюдается, например, при аппендиците.

Тенезмы развиваются при патологических процессах, вызывающих раздражение прямой кишки и прилегающих к ней органов. Указанным термином обозначаются частые болезненные позывы на дефекацию, сопровождающиеся ощущением судорожного сокращения прямой кишки и анального сфинктера. Однако дефекации не происходит и выделяется лишь скудное количество слизи, иногда с примесью гноя или крови. Тенезмы часто встречаются при острой дизентерии, язвенном колите, а также у больных раком прямой кишки.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА БОЛЕЗНИ При выяснении анамнеза заболевания у страдающих патологией брюшных

органов, вместе с общими положениями, следует учитывать ряд частных особенностей, знание которых помогает врачу пра¬вильно оценить характер болезни.

Так, при заболеваниях пищевода существенно установить начало и развитие центрального их симптома – дисфагии. У больных раком пищевода дисфагия в первую очередь проявляется легкими затруднениями при прохождении твердой пищи, которые на протяжении 2-3 месяцев неуклонно нарастают. Затем перестает проходить кашицеобразная и, наконец, жидкая пища. Периодически дисфагия может уменьшаться, что зависит от улучшения проходимости пищевода в результате распада опухоли.

Иной характер носит дисфагия при другом заболевании: – кардиоспазме или, как его правильно называют, ахалазии пищевода. В большей степени чаще затрудняется прохождение жидкой пищи, дисфагия усиливается весьма постепенно, на протяжении многих месяцев и лет.

Зависимость дисфагии от рубцовых изменений пищевода на почве его химического ожога устанавливается путем выяснения соответствующих сведений.

Для рака желудка типична стертость начальных проявлений болезни, которые часто характеризуются так называемым желудочным дискомфортом. Сущность его сводится к жалобам на неприятные ощущения со стороны желудка, утрату удовольствия от еды, изменение вкусовых привычек и т. п.

Язвенная болезнь, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, характеризуется сезонно – циклическим течением. Обострения обычно наступают весной и осенью, тогда как в летние месяцы больной чувствует себя хорошо. Часто интенсивность и длительность обострений от раза к разу возрастает. Начало язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще относится к молодому и даже юношескому возрасту, тогда как желудка – к более старшему (40-50 лет).

Хронический гастрит большей частью развивается постепенно характеризуется известной монотонностью течения. Усиление болей в подложечной области и диспепсических явлений обычно связано с пищевыми нарушениями. Больные плохо переносят жирную, острую соленую, обильную, непривычную пищу. Интенсивность болезненных проявлений нарастает весьма медленно на протяжении многих лет и десятилетий, но и при этом они, как правило, не достигают значительной выраженности и, например, боли остаются умеренными. Заболевания кишечника могут начинаться как остро, так и постепенно.

Первое свойственно его воспалительным поражениям, особенно вызванным инфекционным фактором. В дальнейшем болезнь может полностью излечиваться, но не столь редко приобретает хроническое течение. Опыт показывает, что многие случаи хронического энтероколита этиологически связаны с острой дизентерией и всегда следует осведомляться, не перенес ли ее больной в прошлом.

Напротив, для рака толстой кишки характерно постепенное развитие, и первым его признаком часто служат слабовыраженные кишечные нарушения, которые постепенно усиливаются.

Воспалительные и функциональные заболевания кишечника чаще начинаются в молодом возрасте, а рак – после 50 и особенно после 60 лет. Хронические поражения кишечника обычно протекают с чередованием периодов относительного благополучия и явлений обострения. Последние большей частью вызываются пищевыми погрешностями, в частности отклонениями от соблюдаемой больным диеты. Раку толстой кишки свойствен неуклонно прогрессирующий тип течения, хотя темп нарастания болезненных расстройств может быть сравнительно медленным. Функциональные заболевания кишечника отличаются упорством проявлений, но заметного усиления последних на протяжении лет и даже десятилетий большей частью не отмечается.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ В происхождении относящихся сюда заболеваний немалое значение имеют

нарушения в характере питания. Это может выражаться в нерегулярном приеме пищи, всухомятку, употреблении грубой, излишне горячей или холодной пищи. Играет роль также переедание или, напротив, недостаточный характер питания, отсутствие в нем необходимых количеств белков и витаминов.

Указанные отклонения в питании, особенно если они продолжаются длительное время, могут способствовать развитию хронического гастрита, язвенной болезни, поражений кишечника. Вот почему при подобных заболеваниях всегда следует осведомиться о характере пищевого режима больного и нарушениях, которые могли содействовать развитию патологического процесса.

Выше упоминалось, что хронические болезни кишечника нередко возникают как следствие острой дизентерии, в связи с чем необходимо расспросить больного, не переносил ли он ранее упомянутых острых заболеваний, пищевых токсикоинфекций (пищевых отравлений).

Нарушение функций тонкой кишки нередко связаны с заболеваниями печени (ЖКБ, гепатиты) или поджелудочной железы (хронический панкреатит), желудка (гастрит с секреторной недостаточностью, поэтому важно выяснить у пациента о перенесенных заболеваниях.

Из вредных привычек особого внимания заслуживает злоупотребление алкоголем, которое относится к этиологическим факторам хронического гастрита и особенно цирроза печени. Играет немаловажную роль и курение, отрицательно влияющее на течение язвенной болезни и других желудочных заболеваний.

В происхождении язвенной болезни, в меньшей мере хронического гастрита, придается значение наследственной предрасположенности. В связи с этим необходимо выяснить, не страдали ли ими родственники больного.

Физическое исследование органов брюшной полости начинают с осмотра живота, после чего переходят к пальпации и перкуссии. Впрочем, последняя, как и аускультация, используется редко, преимущественно по частным показаниям.

Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его форму, наличие западения или, напротив, выпячивания, причем последнее может быть равномерным или местным, несимметричным.

Форма живота у отдельных конституционных типов отличается определенным своеобразием. У астеников живот обычно небольшой, почти не выступающий, тогда как у гиперстеников он значительных размеров и отчетливо выдается вперед.

Более выраженное равномерное выпячивание живота может быть обусловлено ожирением, метеоризмом и асцитом. У женщин не следует забывать о зависимости живота от беременности.

При метеоризме живот вздувается более или менее равномерно, тогда как при асците преимущественно в нижнем отделе, если больной стоит.

В горизонтальном же его положении живот при асците приобретает «лягушачью форму», раздаваясь преимущественно в стороны. Одновременно нередко отмечается выпячивание пупка.

Несимметричное выпячивание живота иногда вызывается вздутием отдельных отрезков кишечника, гораздо же чаще увеличением того или иного брюшного органа, в том числе опухолевой природы.

При длительно существующих значительных сужениях привратника иногда обнаруживается выпячивание в подложечной области, которое вместе с тем периодически перемещается слева направо и несколько вниз.

Это явление получило название видимой желудочной перистальтики, которая вызывается мощными сокращениями гипертрофированной мускулатуры расширенного желудка.

Осмотром может быть установлено также наличие на коже живота послеоперационных рубцов, следов ее растяжения во время беременности и коллатеральных венозных стволов.

Помимо того, осмотром может быть выявлено наличие грыж белой линии живота, а также бедренных, паховых, пупочных и послеоперационных. Пальпация (ощупывание) живота является основным методом физикального исследования органов брюшной полости и брюшины. Различают поверхностную и глубокую пальпацию живота.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация проводится с целью определения болезненности брюшной стенки и её локализации, степени напряжения мышц брюшной стенки, выявления поверхностно

расположенных образований в ней (липомы), значительных увеличений органов, например, печени, селезенки. Кроме того, поверхностная пальпация подготавливает больного к глубокой пальпации.

При проведении поверхностной пальпации врач кладет ладонь правой руки на живот больного и без особого надавливания на него ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, передвигая их из одной области в другую. Деление живота на области (вентрометрия) проводится двумя горизонтальными линиями и двумя вертикальными (продолжение среднеключичных линий). В животе различают 9 областей.

Начинают пальпацию обычно с левой подвздошной области (при отсутствии жалоб больного на боли в этом участке живота), а затем, пальпируя симметричные участки живота слева направо, постепенно поднимаются вверх к эпигастрию. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в левой подвздошной области, последовательность пальпации меняется – начинают её с наименее болезненного участка передней брюшной стенки (т.е. с наиболее удаленного от неё). В ряде случаев удается этим методом отличить опухоль брюшной стенки от опухоли органов живота. В условиях патологии следует различать два вида изменения (повышения) степени напряжения брюшной стенки: мышечную защиту (defense musculaire) и резистентность. При резистентности ощущается некоторое сопротивление брюшной стенки при поверхностной пальпации в отдельных областях живота (чаще всего в местах, соответствующих воспалительному процессу какоголибо органа брюшной полости). Мышечная защита – значительное напряжение брюшной стенки. Она обусловлена вовлечением в патологический процесс брюшины и может охватывать как всю переднюю поверхность живота (разлитой перитонит), так и отдельные участки (местный перитонит). Резистентность брюшной стенки выявляется только во время пальпации, она может уменьшиться (или даже исчезнуть) при