ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

В противоположность перечисленным шумам, шум при стенозе митрального отверстия ни куда не проводится, поскольку при этом пороке сердца точка выслушивания митрального клапана и точка иррадиации шума совпадают. Именно к этой точке в области верхушки сердца направляется кровь, поступающая через суженное митральное отверстие.

Если при выслушивании одного клапана выявляются шумы, как в фазу систолы, так и диастолы, то следует сделать заключение о двойном, сочетанном, поражении клапана - сужении отверстия и недостаточности прикрывающих его клапанов.

Если же над одним отверстием выслушивается, например, систолический шум, а над другим диастолический, то делают вывод о наличии двух пороков или комбинированном поражении двух клапанов.

Итак, в практике для каждого органического шума необходимо определить:

1.Какой фазе сердечной деятельности он соответствует - систоле или диастоле.

2.Начинается ли он с первого момента систолы или диастолы, или несколько позже, какую часть их он занимает.

3.Какой характер имеет шум - нарастающий, убывающий, лентовидный, ромбовидный или иной.

4.В какой точке над сердцем находится максимум его силы.

5.В каком направлении проводится шум.

Функциональные шумы возникают при анатомически неизменённых

клапанах сердца, при отсутствии органических изменений клапанных отверстий и без анатомических нарушений строения сердца. Их появление связано с функциональными нарушениями со стороны сердечной мышцы, с изменением реологических свойств крови, её состава и характера кровотока. Эти шумы появляются, прежде всего, при относительном увеличении

скорости тока крови. Так функциональные шумы появляются у больных тиреотоксикозом, у лихорадящих больных. При этих состояниях увеличивается скорость тока крови через физиологи-ческие отверстия сердца, вокруг них возникают турбулентные завихрения, создающие шум. У больных анемией, когда уменьшается количество эритроцитов, снижается вязкость крови, также возникают турбулентные завихрения при прохождении крови через физиологические отверстия сердца.

Функциональные шумы отличаются от органических шумов по целому ряду признаков.

1.Функциональные шумы отличаются от органических шумов своей высокой изменчивостью. Они то выслушиваются, то исчезают на протяжении короткого времени, особенно при перемене положения тела, при дыхании и т.п. Органические шумы не меняются на протяжении длительного срока. Они могут измениться только при изменении степени порока сердца или при изменении сократимости сердечной мышцы.

2.Функциональные шумы по тембру обычно мягкие, дующие и никогда не бывают грубыми, скребущими или пялящими. Органические шумы по тембру могут быть любыми. Чаще они грубые, громкие.

3.Функциональные шумы обычно короткие, убывающие. Органиче-ские шумы обычно продолжительные и по форме могут быть любыми - убывающими, нарастающими, ромбовидными и т.д.

4.Функциональные шумы практически всегда являются систолическими, кроме редко встречающихся шумов Остина - Флинта и Грэхема - Стила. Шум Остина - Флинта возникает у больных с недостаточностью аортальных клапанов, но выслушивается на верхушке сердца, в точке аускультации митрального клапана. Появление этого шума объясняют тем, что при недостаточности аортального клапана ретроградный ток крови из аорты в левый желудочек попадает в створку или хорду раскрывающегося

митрального клапана и сдерживает её нормальное раскрытие. Кровь, поступающая в это время из предсердия, встречает препятствие в виде нераскрывшейся створки митрального клапана и генерирует диастолический шум, выслушиваемый в точке аускультации митрального клапана. Возможно, что шум может вызываться слиянием двух потоков крови - нормального из предсердия в желудочек и ретроградного - из аорты в желудочек. Шум Грэхема - Стила выслушивается над лёгочной артерией у больных с высокой лёгочной гипертонией и изолированной гипертрофией правого желудочка сердца. При этом возникает относительная недостаточность клапана лёгочной артерии и появляется диастолический шум над ней. Органические шумы могут возникать в любую фазу сердечного цикла - как в систолу, так и в диастолу.

5.Функциональные шумы обычно выслушиваются на фоне неизменённых сердечных тонов, хотя и могут появляться у больных с ранее изменёнными тонами сердца. Органические шумы всегда выслушиваются при изменённых тонах, подчас заменяя собой сердечный тон.

6.Функциональные шумы всегда выслушиваются только в одной точке аускультации, главным образом в точке выслушивания митрального клапана, и не проводятся по току крови. Органические шумы могут выслушиваться в любой точке сердца и широко проводятся по току крови.

7.Функциональные шумы не сопровождаются изменением объёма камер сердца, хотя и могут появляться у больных с изменённым объёмом камер сердца. Например, у больного гипертонической болезнью и с увеличенным объёмом левого желудочка сердца может развиться анемия и появится функциональный шум. Органические шумы всегда сопровождаются изменением объёма камер сердца.

8. Функциональные шумы обычно выслушиваются над устьем лёгочной артерии и над верхушкой сердца. Органические шумы могут выслушиваться над всей поверхностью сердца, в любой точке его аускультации.

Промежуточные шумы возникают при анатомически неизменённых клапанах сердца, при нормальных клапанных отверстиях и при отсутствии изменений реологических свойств крови. Их появление связано с расширением клапанного кольца. У больных с выраженной гипертрофией камер сердца и дилатацией миокарда в связи с его слабостью возникает увеличение диаметра отверстий створчатых клапанов - митрального или трикуспидального. Створки самих клапанов при этом не изменяют своей формы, не деформируются. Однако размер их становится недостаточным для полного закрытия увеличенного диаметра клапанного отверстия в фазу систолы желудочков. Возникает относительная недостаточность клапана. При этом часть крови начинает возвращаться в полость предсердий и вызывает появление шума. Подобное стойкое растяжение клапанного кольца чаще всего бывает в левом предсердно-желудочковом отверстии. Отличить его от клапанной митральной недостаточности на слух почти невозможно. Гораздо реже так может измениться правое предсердножелудочковое отверстие. При склеротическом расширении аорты в отдельных случаях может расшириться и устье аорты, что приводит к аускультативной картине аортальной недостаточности. Полулунные клапаны аорты при этом могут быть совершенно не изменены.

Экстракардиальные шумы. Шум трения перикарда возникает у больных с сухим перикардитом, когда уменьшается количество жидкости, смачивающей листки перикарда, на них откладывается фибрин и скольжение листков перикарда во время работы сердца становится слышимым. Накопление жидкости в полости перикарда не устраняет этого шума, т.к. жидкость в полости перикарда обычно располагается сзади

сердца, справа и слева от него. Только при значительном накоплении жидкости в полости перикарда, когда она заполняет и пространство впереди сердца, шум трения перикарда устраняется. Гораздо реже он появляется при сращениях перикарда, при образовании на нём бугорков и т.п. Иногда этот шум образуется при сильном обезвоживании организма, например при холере, когда возникает только сухость листков перикарда без воспалительных изменений в нём.

Шум трения перикарда отличается от интракардиальных шумов следующими признаками:

1.в отличие от интракардиальных шумов шум трения перикарда носит характер царапанья неровных поверхностей ("крр", "крр"),

2.при аускультации шум трения перикарда ощущается близким к уху,

3.иногда шум трения перикарда можно осязать рукой,

4.шум трения перикарда не соответствует какой-либо определённой фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле), что характерно для интракардиальных шумов, а выслушивается в обе фазы, и в систолу и в диастолу (систоло-диастолический шум), или слышится непрерывно, усиливаясь во время систолы (это усиление объясняется более активным

смещением сердца в систолу),

локализации, так и по продолжительности звучания,

6.шум трения перикарда почти не проводится от места своего возникновения, что не является характерным для интракардиальных шумов,

7.шум трения перикарда усиливается при надавливании фонендоскопом в области абсолютной тупости сердца и при наклоне тела больного вперёд, что не является характерным для интракардиальных шумов,

8. шум трения перикарда выслушивается над всей сердечной областью, но чаше всего - в 3 и 4 межреберьях слева у грудины и в пределах абсолютной тупости сердца.

Плевроперикардиальный шум (или псевдоперикардиальный) возникает в результате воспалительных изменений в плевре, выстилающей реберномедиастинальный синус, т.е. в той части плевры, которая вместе с лёгким прикрывает сердце сверху и слева. При сокращении сердца и при уменьшении его объёма во время систолы край лёгкого расправляется, а вместе с ним движутся и плевральные листки. Если в них имеются воспалительные изменения, то каждое из этих движений сопровождается шумом трения плевры, слышимым синхронно с сокращениями сердца. Этот шум очень похож на шум трения перикарда. Отличить его от истинного шума трения перикарда можно по следующим признакам:

1.плевроперикардиальный шум выслушивается по левому контуру сердца, тогда как шум трения перикарда лучше всего слышен спереди, в области абсолютной тупости сердца,

2.плевроперикардиальный шум в большей степени зависит от дыха-ния, появляясь во время вдоха,

3.одновременно с плевроперикардиальным шумом выслушивается и обычный шум трения плевры на соответствующем месте. Кардиопульмональный шум выслушивается по переднему краю лёгочных долей - там, где они граничат с сердцем. Возникает он следующим образом. Во время систолы сердца его объём уменьшается. При этом в непосредственной близи от сердца и на некотором пространстве от него появляется отрицательное давление. Это пространство заполняется лёгкими. Входящий из бронхов в альвеолы лёгких воздух производит шум, синхронный с систолами сердца. Шум усиливается во время вдоха, чем можно пользоваться для разграничения кардиопульмональных шумов от

функциональных и интракардиальных шумов, которые во время вдоха ослабевают.

Кардиопульмональные шумы иногда возникают при сращении плевральных листков вдоль края лёгкого, граничащего с сердцем.

Кардиопульмональные шумы могут выслушиваться не только во время систолы, но и во время диастолы сердца. Такие диастолические шумы могут выслушиваться в области крупных сосудов - аорты и лёгочной артерии. Их появление объясняется тем, что во время диастолы сердца диаметр этих крупных сосудов уменьшается. Расположенная в этом участке лёгочная ткань расширяется и всасывает воздух из бронхов в альвеолы, что создаёт шум в области крупных сосудов во время диастолы сердца.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Дайте определение сердечных шумов.

2.Чем отличаются шумы сердца от тонов?

3.Назовите физические предпосылки возникновения шумов сердца.

4.Перечислите компоненты, образующие сердечные шумы.

5.Перечислите наиболее частые причины возникновения шумов сердца в патологических , условиях.

6.Что следует понимать под названием «порок сердца»?

7.Классификация шумов сердца.

8.Основные свойства сердечных шумов.

9.Назовите условия возникновения систолических шумов.

10.Условия возникновения диастолических шумов.

11.Клинические разновидности диастолических шумов.

12.Оцените диагностическое значение эпицентра сердечных шумов.

13.Закономерность проведения сердечных шумов.

14.Перечислите факторы, влияющие на интенсивность шумов сердца.

15.Диагностическое значение тембра шумов сердца.

16.Назовите условия возникновения функциональных шумов сердца.

17.Перечислите основные свойства функциональных шумов сердца.

18.Чем отличаются функциональные шумы сердца от органических?

19.Условия возникновения экстракардиальных шумов сердца.

20.Основные свойства шума трения перикарда.

21.Диагностическое значение экстракардиальных шумов сердца.

Эталоны ответов наконтрольные вопросы

Вопрос № 9 Систолический шум возникает при относительной или органической

недостаточности митрального, трикуспидалыюго клапанов, органическом или относительном стенозе устьев аорты, легочной артерии.

Вопрос № 18 Функциональные шумы отличаются от органических тем, что возникают

преимущественно в фазу систолы, занимают только часть ее, выслушиваются чаще над легочной артерией и верхушкой сердца, не проводятся за его пределы, не интенсивные, мягкого тембра, непостоянны, исчезают после пробы с физической нагрузкой.

РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)

Задача № 1 Больной предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, периодическое кровохарканье. При осмотре отмечаются цианоз щек, губ, эпигастральная пульсация. Пульс – 88 уд. в мин., аритмичный за счет мерцательной аритмии, дефицит его 10, невысокого наполнения. Пальпируется разлитой сердечный толчок, границы относительной тупости сердца увеличены вправо и вверх, 1-ый тон хлопающий, выслушивается ритм «перепела», акцент и раздвоение II топа на легочной артерии. Какой шум

выслушивается при данном заболевании? Какая форма заболевания имеется в данном случае?

Задача № 2 Больной предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, периодическое кровохарканье. При осмотре отмечаются цианоз щек, губ, эпигастральная пульсация. Пульс – 88 уд в мин., аритмичный за счет мерцательной аритмии, дефицит его 20, пульс невысокого наполнения. Пальпируется разлитой сердечный толчок, границы относительной тупости увеличены вправо и вверх, 1-й тон хлопающий, выслушивается «ритм перепела», акцент и раздвоение II тона па легочной артерии. На верхушке сердца одновременно выслушиваются систолический и пресистолический шумы. Какое заболевание имеется в данном случае?

Задача № 3 Больной жалоб не предъявляет. При осмотре области сердца видна пульсация разлитого верхушечного толчка, границы сердца увеличены влево и вверх, 1-й тон на верхушке сердца ослаблен, к нему примыкает пансистолический грубый шум, проводящийся на основание сердца и в подмышечную область. Какое заболевание имеется в данном случае?

Задача № 4 Больной предъявляет жалобу на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, головную боль, головокружение. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, выраженная пульсация сонных артерий, разлитой, высокий, верхушечный толчок, смещенный до передней подмышечной линии.

Пульс – 84 уд. в мин., ритмичный, скорый и высокий. АД – 140/30 мм рт. столба, границы увеличены влево, 1-й тон у верхушки и II-й тон на аорте ослаблены. Какой шум должен выслушиваться при данном заболевании?

Какое заболевание имеется в данном случае?

Задача № 5 Больной предъявляет жалобы на головокружение, периодические обмороки, сжимающую боль в области сердца. При осмотре

— бледность кожных покровов, пальпируется разлитой, приподымающий