ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

Раздвоение 2 тона. Неодновременное закрытие полулунных клапанов - результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление.

Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 то-на на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.

Раздвоение 1 тона. Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как

патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.

Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоми-нающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара, напоминающий, по об-разному выражению старых клиницистов, крик перепела "спать - по-ра". Выслушивается ритм перепела при нормоили брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым - вторым и вторым - третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма.

Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко

воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется уже не раздвоением тона, а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым - вторым и вторым - третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та- ра-ра, та-ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 - 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха - в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.

Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и ко-ротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.

1.Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.

2.Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением

дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант

ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.

3.Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.

4.Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

С диагностической точки ритм галопа является очень важным симптомом слабости сердца. По образному выражению В.П. Образцова "Ритм галопа – крик сердца о помощи". Появляется он у больных с декомпенсацией сердца в результате длительно существующей артериальной гипертонии, при склерозе сердечной мышцы на фоне атеросклероза, перенесенного инфаркта миокарда. Выявляется он и при клапанных пороках сердца, сопровождающихся поражением сердечной мышцы, при тяжёлых инфекциях с токсическим поражением миокарда, например, при дифтерии, при острых миокардитах. Обычно появление ритма галопа является весьма неблагоприятным диагностическим признаком.

Маятникообразный ритм – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца. Он возникает за счёт удлинения систолы желудочков при их гипертрофии, при кардиосклерозах и миокардитах.

Эмбриокардией называется маятникообразный ритм, выслушиваемый при тахикардии. В норме такой ритм выслушивается у плода. При появлении у взрослого человека эмбриокардия является свидетельством тяжёлого поражения миокарда, прежде всего, воспалительным процессом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.На чем основан метод аускультации сердца?

2.Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку?

3.Места выслушивания сердца?

4.Последовательность аускультации сердца?

5.Что мы слышим при аускультации сердца?

6.Характеристика 1 и II тонов сердца?

7.Перечислите кардиоэлементы, принимающие участие в образовании I и II тонов сердца?

8.Объясните механизм образования тонов сердца?

9.Назовите способы отличия I и II тонов сердца

10.Перечислите причины ослабления тонов сердца.

11.Перечислите причины усиления топов сердца

12.Назовите причины ослабления I тона на верхушке сердца.

13.Причины усиления I тона па верхушке сердца

14.Что такое хлопающий I тон сердца?

15.Объясните механизм возникновения акцента 2 тона на аорте?

16.Объясните механизм возникновения акцента II тона на легочной артерии?

17.Причина ослабления II тона на крупных сосудах?

18.Что такое расщепление топов сердца?

19.Что такое раздвоение тонов сердца?

20.Причины раздвоения тонов сердца?

21.Перечислите известные Вам трехчленные ритмы сердца.

22.Свойства III физиологического тона сердца?

23.Механизм возникновения III физиологического тона сердца?

24.Что такое ритм перепела?

25.Патогенез ритма перепела?

26.Патогенез ритма галопа?

27.Дифференциальная диагностика трехчленных ритмов? III

28.Графическое изображение тонов сердца.

29.Графическое изображение трехчленных ритмов.

Эталоны ответов наконтрольные вопросы

Вопрос 7.

В образовании I тона принимают участие 3 кардиоэлемента: клапанный (360 Гц), мышечный (40 Гц), гемический (64 Гц); в образовании 2 топа сердца

— также 3 кардиоэлемента: клапанный (450 Гц), сосудистый (125 Гц), гемический (64 Гц).

Вопрос 10.

К экстракардиальным причинам ослабления обоих тонов сердца относятся: ожирение, избыточная масса тела, общие отеки, эмфизема легких, гидроторакс; интракардиальные причины: миокардит, инфаркт миокарда, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит.

РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)

Задача 1. Молодой человек, 18 лет, жалоб не предъявляет. При осмотре и пальпации области сердца патологии не выявлено. Границы сердца не изменены. Тоны сердца звучные, ритмичные, па верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм. Причины появления III тона в данном случае?

Задача 2. Больной Н., 45 лет. Жалуется на кашель с мокротой, одышку, переходящую в удушье. В анамнезе повторные пневмонии. В последнее время появились приступы удушья. Объективно грудная клетка эмфизематозная, выражен диффузный цианоз. Границы сердца определить

не удается из-за коробочного оттенка перкуторного звука. У верхушки сердца тоны глухие, акцепт второго тона на легочной артерии.

Объясните патогенез изменения тонов сердца у данного больного?

Задача 3. Больная С., 34 лет, жалуется па одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, тяжесть в животе, отеки на ногах. В анамнезе ангины, полиартрит, частые обострения ревматизма. Объективно: положение ортопноэ, «митральное лицо», набухшие вены шеи. Определяется сердечный толчок, «кошачье мурлыканье» на верхушке, границы сердца расширены, преимущественно правая и верхняя. На верхушке трехчленный ритм, I тон усилен, акцент II тона на легочной артерии.

О каком трехчленном ритме идет речь? Изобразите его графически.

Задача 4. Больная К., 76 лет. Жалуется па сжимающего характера боль за грудиной, одышку в покое, сердцебиение. В анамнезе стенокардия более 10 лет, перенесла инфаркт миокарда. Состояние тяжелое, бледна, цианоз губ, холодный липкий пот. Границы относительной тупости расширены во всех направлениях, тахикардия, число сердечных сокращений 112 и 1 мин. Тоны сердца глухие, выслушивается трехчленная мелодия сердца, в начале диастолы незвучный III тон.

Назовите вид патологического трехчленного ритма, объясните причины его появления, изобразите графически.

Задача 5. Больному 14 лет, перенес ангину. Через неделю после ангины приступил к занятиям в школе. Чувствовал общее недомогание, слабость, сердцебиение, потливость. Измеренная температура оказалась 37,4 С. Бледен, влажные кисти рук, частый, слабого наполнения пульс до 100 в минуту, ослабленный верхушечный толчок сердца, увеличена граница относительной сердечной тупости влево на 1 см, глухой I тон, слабый систолический шум, акцентов на сосудах нет. Назовите важнейшую причину ослабления I тона сердца у больного?

Задача 6. Больной 18 лет. Жалуется на одышку и сердцебиение при занятии физкультурой и быстрой ходьбе, не может бегать. В детстве часто болела ангиной, дважды лечилась в больнице по поводу ревмокардита, митрального порока. Объективно: состояние сравнительно удовлетворительное. Астенического телосложения, цианоз губ, щек и подбородка. Влажные холодные кисти рук. Пульс среднего наполнения 84 в мин., ритмичный. Верхушечный толчок не определяется, пальпируется «кошачье мурлыканье». Увеличены верхняя и правая границы сердца. Первый тон приглушен, протодиастолический шум, акцепт II тона на легочной артерии. Объясните причину снижения звучности I тона сердца и акцента II тона на легочной артерии.

Эталоны ответов назадачи

1.III топ сердца. Причиной его появления является упругая неподатливость, недостаточное расслабление мышцы желудочков в раннюю фазу диастолы.

2.Акцепт II тона на легочной артерии связан у данного больного с повышением артериального давления в малом круге кровообращения, глухость топов сердца у верхушки обусловлена изменением функции кардиоэлементов, их образующих, частично эмфиземой легких.

3.Ритм «перепела» при митральном стенозе, I тон хлопающий, патологический III тон или дополнительный митральный тон («щелчок открытия митрального клапана»), он возникает при мембранном расположении створок клапана и высоком градиенте давления левое предсердие — левый желудочек в раннюю фазу диастолы .

4.Ритм «галопа», возникает в раннюю фазу диастолы, вследствие повторного инфаркта миокарда и резкого ослабления сократительной функции миокарда.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Компонентами I тона сердца являются: 1) мышечный и клапанный; 2) клапанный и сосудистый; 3) мышечный и предсердный; 4) все перечисленные.

2.Компонентами II тона сердца являются: 1) клапанный и сосудистый; 2) мышечный и сосудистый; 3) мышечный и клапанный;

4) мышечный, сосудистый и клапанный.

3.Оба тона сердца в патологии усиливаются при: 1) тонкой грудной стенке; 2) тиреотоксикозе; 3) физической нагрузке;

4) правостороннем плеврите;

5) всех перечисленных заболеваниях.

4.Механизм возникновения хлопающего I тона заключается в: 1) малом наполнении левого желудочка; 2) усилении сокращения левого предсердия;

3) увеличении колебаний створок митрального клапана;

4) сужении левого атриовентрикулярного отверстия;

5) всех перечисленных факторах.

5.Место проекции двустворчатого клапана на грудную клетку – это:

1)V межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

2)место прикрепления III ребра к левому краю грудины;

3)место прикрепления IV ребре к левому краю грудины;

4)середина расстояния между верхушечным толчком и местом прикрепления к грудине III ребра;

5)II межреберье у правого края грудины.

6. Акцент II тона на аорте бывает при:

1)эмфиземе легких, недостаточности клапанов аорты;

2)атеросклерозе аорты, гипертонической болезни;

3)гипертонической болезни, стенозе аортального отверстия;

4)атеросклерозе аорты, инфаркте миокарда;

5)аортальном стенозе и аортальной недостаточности.

7.Хлопающий I тон на верхушке сердца выслушивается при: 1) недостаточности митрального клапана; 2) недостаточности трикуспидального клапана; 3) недостаточности клапанов аорты; 4) стенозе устья аорты;

5) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

8.Место проекции трехстворчатого клапана на грудную клетку – это: 1) место прикрепления к грудине хряща IV ребра слева;

2) середина расстояния между местом прикрепления к грудине хрящей V ребра слева и III ребра справа;

3) середина расстояния между местом прикрепления к грудине хрящей III ребра слева и V ребра справа;

4) место прикрепления к грудине хряща III ребра слева;

5) место прикрепления к грудине хряща III ребра слева.

9.Составной частью ритма «перепела» не является:

1)хлопающий I тон;

2)расщепление I тона;

3)II тон;

4)щелчок открытия митрального клапана.