ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр
.pdfЗадача 3. Конфигурации сердца аортальная, верхушечный толчок куполообразный, значительно смещен влево. При какой патологии эти симптомы встречаются и что Вы обнаружите у больного при общем осмотре? Задача 4. При пальпации передней поверхности грудной клетки отчетливо пальпируется сердечный толчок, увеличены границы абсолютной тупости сердца, увеличен поперечник сердца. О каком патологическом процессе Вы будете думать? Какие дополнительные симптомы обнаружите при общем осмотре больного и осмотре области сердца.
Задача 5. Конфигурация сердца «митральная» с увеличением левой и верхней границ относительной тупости, но без заметного увеличения абсолютной тупости сердца. Верхушечный толчок смещен влево па 2,5 см, усилен, площадь его расширена. Жалоб больной не предъявляет. При каком патологическом процессе это возможно?
Задача 6. Конфигурация сердца аортальная, левая граница относительной тупости смещена влево до передне-подмышечной линии, верхушечный толчок соответственно смещен, усилен, расширен. Во 2-ом межреберье справа от грудины пальпируется систолическое «кошачье мурлыканье». О каком патологическом процессе можно думать? Какие дополнительные симптомы выявите при расспросе?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.Верхняя граница относительной тупости сердца образована:
1.легочной артерией
2.аортой
3.левым предсердием
4.левым желудочком
2. Норматив левой границы относительной сердечной тупости в 5-ом
межреберье:
1.левая срединно-ключичная линия
2.кнутри на 1-1,5 см от нее
3.кнутри на 2-2,5 см от нее
4.кнаружи на 1-1,5 см от нее
5.кнаружи на 2-2,5 см от нее
3.Область абсолютной сердечной тупости образована:
1.левым желудочком
2.левым предсердием
3.правым предсердием
4.правым желудочком
4. Норматив верхней границы относительной сердечной тупости по левой окологрудинной линии:
1.второе ребро
2.второе межреберье
3.нижний край 3 ребра или 3-е межреберье
4.четвертое ребро
5.Норматив правой границы абсолютной сердечной тупости на уровне 4- го межреберья:
1.правый край грудины
2.середина грудины
3.левый край грудины
4.1-1,5 см кнаружи от левого края грудины
6. Сглаженность или выбухание "сердечной талии" (угла между сосудистым пучком и левым контуром относительной тупости) характерный признак:
1.аортальной конфигурации сердца
2.капельного сердца
3.митрального сердца
4.нормальной конфигурации сердца
7. Подчеркнутость "сердечной талии" (увеличение угла между сосудистым пучком и левым контуром относительной тупости) ведущий признак конфигурации сердца:
1.аортальной
2.нормальной
3.митральной
4.трапециевидной ("крышка с трубой")
8.Экссудативный перикардит характеризуется конфигурацией сердца
1.нормальной
2.митральной
3.аортальной
4.трапециевидной ("крышка с трубой")
5."капельным" сердцем
9. Выраженное увеличение границ относительной и абсолютной тупости влево является характерным признаком для всех состояний, кроме:
1.гипертонической болезни
2.митрального стеноза
3.аортальных пороков
4.ишемической болезни сердца
5.недостаточности митрального клапана
10. Смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца вверх является определяющим признаком увеличения;
1.правого предсердия
2.правого желудочка
3.левого желудочка
4.левого предсердия
11. Значительная дилатация правого желудочка характеризуется расширением границ относительной и абсолютной тупости сердца:
1.только вправо
2.вправо и влево
3.только влево
4.вверх
12. Значительная дилатация какого отдела сердца может сопровождаться расширением границ сердца влево, вниз и одновременно несколько вверх:
1.левого желудочка
2.правого желудочка
3.левого предсердия
4.правого предсердия
13. Укажите наиболее частую причину уменьшения или исчезновения площади абсолютной сердечной тупости;
1.ателектаз левого легкого
2.гидроторакс
3.гидроперикард
4.эмфизема легких
14. Укажите правильную последовательность очередности дилатации отделов сердца и соответствующего изменения границ относительной и абсолютной тупости при митральном стенозе;
1.влево и вниз, вверх, вправо
2.вверх, влево и вниз
3.вверх и вправо
4.вверх, вправо и несколько влево
15. Правильная последовательность очередности расширения отделов сердца и соответствующего изменения границ сердца при митральной недостаточности:
1.вверх и вправо
2.вверх, вправо и влево
3.влево, вправо, вверх
4.влево и вверх, вправо
ТЕМЫ УИРС
1.Клиническая характеристика границ сердца при сочетанных поражениях митрального клапана, характеристика пульса.
2.Клиническая характеристика перкуторных границ сердца при комбинированных поражениях митрального и аортального клапанов сердца, изменение свойств пульса и верхушечного толчка.
3.Влияние патологии легких па границы и размеры сердца.
4.Влияние экстракардиальпых факторов на границы и положение сердца
ЛИТЕРАТУРА
а). Основная литература:
1.Маев, В. И. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник в 2-х томах / В. И. Маев, В. А. Шестаков, А. А. Самсонов. – М. : Академия, 2011. I том – 386 с., II том
– 384 с. УМО.
2.Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд. / Н.
А.Мухин, В. С. Моисеев – М. : «ГЭОТАР-медиа», 2009. – 848 с. УМО.
3.Кукес, В. Г. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). [Текст] : учебное пособие / В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин. – М. «ГЭОТАР-медиа», 2006. – 720 с. УМО.
б). Дополнительная литература:
1.Гребенёв, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд., доп. и перераб. / А. Л. Гребенёв. – М. : «Медицина», 2011. – 538 с.
2.Основы семиотики заболеваний внутренних органов [Текст] : учебное пособие, 2-е изд., доп. и перераб. / А. В. Струтынский [и др.]. – М. : «МЕДпрессинформ», 2004. – 304 с. УМО.
3.Схема истории болезни [Текст]: Методические рекомендации для самоподготовки студентов / под ред. В. В. Аникина – Тверь : РИЦ ТГМА, 2006. – 24 с.
Занятие №9. Аускультация сердца. Проекция клапанов сердца и места их выслушивания. Происхождение и отличительные особенности тонов. Патология тонов: усиление, ослабление, расщепление, раздвоение, 3-х членные ритмы (физиологический, «перепела», «галопа»). Графическое изображение тонов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: овладеть методикой аускультации сердца, научиться
правильно оценивать выслушиваемые тоны у здоровых людей и в
патологии, понимать механизм их развития.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕНЗНАТЬ:
2.Структуру сердечного цикла.
3.Места проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку.
4.Точки выслушивания клапанов сердца.
5.Правила аускультации сердца.
6.Происхождение тонов сердца
7.Характеристику нормальных тонов сердца.
8.Изменения тонов сердца, их механизм и диагностическое значение.
9.Ритм галопа (пресистолический, протодиастолический, суммационный, систолический), ритм перепела.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕНУМЕТЬ:
1.Места проекции клапанов сердца па переднюю поверхность грудной клетки.
2.Классические точки аускультации и последовательность выслушивания сердца.
3.Механизм образования топов.
4.Характеристику I, II, III (физиологического) тонов сердца.
5.Графическое изображение тонов, их временные характеристики.
6.Причины и патогенез изменений тонов сердца в патологии.
7.Патологические трехчленные ритмы — ритм перепела, галопа и отличия их от трехчленного ритма при физио¬логическом III тоне.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕНОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1)проводить аускультацпю сердца,
2)дифференцировать I и II топы сердца у здоровых и больных людей,
3)правильно интерпретировать изменения топов сердца у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы (ослабление, усиление, раздвоение топов, акцепты топов),
4)различать нормальную сердечную мелодию от патологических сердечных ритмов — ритма «перепела» и ритма «галопа».
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Граф-схема с учетом конкретной логистической и схемообразующей
структуры проводимого занятия предусматривает освоение:
–непосредственной и посредственной аускультации сердца;
–механизмов образования, характеристик и отличительных особенностей I и II тонов, причин их усиления и ослабления (кардиальных и экстракардиальных);
–механизмов расщепления и раздвоения I и II тонов;
–определения физиологического трехчленного ритма и патологических трехчленных ритмов: ритма "перепела", ритма "галопа" протодиастолического и пресистолического, их диагностического значения;
–методических особенностей последовательного выслушивания сердца в 5 точках в соответствии с местами наилучшего выслушивания клапанов сердца и их проекции на грудную стенку;
–аускулътации сердца в горизонтальном и вертикальном положениях, после физической нагрузки, в положении на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, в местах проекции клапанов и в других отдаленных точках прекардиальной области;
–графического изображения тонов сердца.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.
Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.
В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.
Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков в 3 - 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 - 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух