ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

3)ортопноэ;

4)коленно-локтевое;

5)на больном боку.

8.Для болевого синдрома при перикардите характерно: 1) усиление при надавливании фонендоскопом; 2) связь с дыханием; 3) ноющий характер; 4) все перечисленное;

5) нет правильного ответа.

9.Для болевого синдрома при межреберной невралгии характерна боль: 1) в области верхушки сердца; 2) по ходу межреберий; 3) за грудиной;

4) над всей проекцией сердца;

5) все перечисленное верно.

10.Боли при стенокардии и инфаркте миокарда отличаются друг от друга: 1) локализацией 2) иррадиацией

3) продолжительностью

4) причинами, вызвавшими боль

5) все ответы верны

11.Перемежающаяся хромота – признак:

1)острого тромбофлебита;

2)флеботромбоза;

3)недостаточности кровообращения по большому кругу;

4)артериальной обструкции;

5)недостаточности кровообращения по малому кругу.

12. Ритм пульса зависит от:

1)минутного объема сердца;

2)ритма работы сердца;

3)тонуса периферических сосудов;

4)уровня АД;

5)все ответы верны.

13.«Пляска каротид» бывает при: 1) аневризме аорты;

2) недостаточности кровообращения по большому кругу;

3) недостаточности кровообращения по малому кругу;

4) аортальной недостаточности;

5) митральном стенозе.

14.Положительный симптом «червячка» бывает при:

1)атеросклерозе периферических артерий;

2)остром тромбофлебите;

3)стенозе устья аорты;

4)аневризме аорты;

5)нет верного ответа.

15. Причиной болей при ишемической болезни сердца является:

1)первичный ангиоспазм при нарушении нейрогуморальной регуляции сердца;

2)повышенная активация симпатико-адреналовой системы;

3)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4)атеросклеротическое поражение коронарных артерий;

5)все перечисленное.

ТЕМЫ УИРС

1.Характеристика болевых синдромов при патологии сердца. Причины, особенности детализации.

2.Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии и анамнестический метод, как способ их коррекции.

3.Значение осмотра больного с кардиальной патологией для диагностики патологических состояний.

4.Отечный синдром при патологии сердечно-сосудистой системы, причины, механизм возникновения, дифференциальная диагностика с почечными, ангионевротическими, регионарными, местными отеками.

5.Синдром артериальной гипертензии, причины, факторы риска, основные клинические признаки.

6.Особенности свойств пульса при различных патологических состояниях (сердца и других систем).

ЛИТЕРАТУРА

а). Основная литература:

1.Маев, В. И. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник в 2-х томах / В. И. Маев, В. А. Шестаков, А. А. Самсонов. – М. : Академия, 2011. I том – 386 с., II том

– 384 с. УМО.

2.Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд. / Н.

А.Мухин, В. С. Моисеев – М. : «ГЭОТАР-медиа», 2009. – 848 с. УМО.

3.Кукес, В. Г. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). [Текст] : учебное пособие / В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин. – М. «ГЭОТАР-медиа», 2006. – 720 с. УМО.

б). Дополнительная литература:

1.Гребенёв, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд., доп. и перераб. / А. Л. Гребенёв. – М. : «Медицина», 2011. – 538 с.

2.Основы семиотики заболеваний внутренних органов [Текст] : учебное пособие, 2-е изд., доп. и перераб. / А. В. Струтынский [и др.]. – М. : «МЕДпрессинформ», 2004. – 304 с. УМО.

3.Схема истории болезни [Текст]: Методические рекомендации для самоподготовки студентов / под ред. В. В. Аникина – Тверь : РИЦ ТГМА, 2006. – 24 с.

Занятие №8. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистый пучок, конфигурация сердца, поперечник сердца. Патологические конфигурации: «митральная», «аортальная».

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: овладение методикой перкуссии сердца и сосудистого пучка

для получения представления о размерах, конфигурации и положении

сердца в грудной клетке.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕНЗНАТЬ:

1.Анатомия грудной клетки, расположение сердца и крупных сосудов.

2.Структура сосудистого пучка.

3.Основы акустики.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕНУМЕТЬ:

1.Проводить перкуссию сердца.

2.Интерпретировать результаты исследования.

3. Оформлять полученные результаты.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕНОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1.Методикой перкуссии сердца и сосудистого пучка.

2.Методикой определения границ относительной и абсолютной тупости.

3.Методикой определения контуров сердца и конфигурации сердца.

4.Научиться правильно интерпретировать изменения границ сердца и сосудистого пучка в патологии.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

1.Перкуссия сердца.

2.Разновидности перкуторного звука при перкуссии сердца.

3.Относительная тупость сердца.

4.Правая граница относительной сердечной тупости.

5.Левая граница относительной сердечной тупости.

6.Верхняя граница относительной сердечной тупости.

7.Размеры сердца.

8.Правая медиана сердца.

9.Левая медиана сердца.

10.Поперечник сердца.

11.Абсолютная тупость сердца.

12.Правая граница абсолютной сердечной тупости.

13.Левая граница абсолютной сердечной тупости.

14.Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

15.Сосудистый пучок.

16.Правая граница сосудистого пучка.

17.Левая граница сосудистого пучка.

18.Ширина сосудистого пучка.

19.Контуры сердца.

20.Конфигурация сердца

21.Нормальная конфигурация сердца.

22.Митральная конфигурация сердца.

23.Аортальная конфигурация.

24.«Бычье» сердце.

25.Конфигурация сердца при гидроперикарде.

26.«Капельное» сердце.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

1.Методика проведения перкуссии сердца. Теоретические основы перкуссии сердца. Правила перкуссии сердца. Последовательность перкуссии сердца. Физические свойства перкуторного звука. Разновидности перкуторного звука при перкуссии сердца.

2.Относительная тупость сердца. Отдел сердца, образующий правую границу относительной тупости. Нормативы правой границы относительной сердечной тупости. Отдел сердца, образующий левую границу относительной тупости. Нормативы левой границы относительной сердечной тупости. Отдел сердца, образующий верхнюю границу относительной тупости. Нормативы верхней границы относительной сердечной тупости. Размеры сердца: правая медиана, левая медиана, поперечник сердца.

3.Причины смещения правой границы относительной тупости сердца. Причины смещения левой границы относительной тупости сердца. Причины смещения верхней границы относительной тупости сердца. Последовательность увеличения отделов сердца при пороках: аортального, митрального, трикуспидального клапана и клапанов легочной артерии.

4.Абсолютная тупость сердца. Отдел сердца, образующий абсолютную тупость сердца. Нормативы правой границы абсолютной тупости сердца.

Нормативы левой границы абсолютной тупости. Нормативы верхней границы

абсолютной тупости.

5.Изменение положения и величины абсолютной сердечной тупости: физиологическое и патологическое. Причины увеличения абсолютной тупости сердца (кардиальные и экстракардиальные). Причины уменьшения абсолютной тупости сердца (кардиальные и экстракардиальные).

6.Элементы, составляющие сосудистый пучок. Границы сосудистого пучка: правая граница, левая граница, ширина сосудистого пучка. Причины расширения сосудистого пучка (вправо и влево).

7.Отделы сердца, образующие его контуры. Конфигурация сердца: (нормальная, ''митральная'', ''аортальная'', ''бычье'' сердце, при экссудативном перикардите, ''капельное'' сердце): уточняется определением контуров сердца посредством перкуссии.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от linea mediana anterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно.

Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук.

При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в

педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному. Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.

При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его.

Определение границ относительной тупости сердца Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка в

направлении сверху вниз образован верхней полой веной до верхнего края 3 ребра, далее вниз – правым предсердием. Левый контур относительной тупости сердца образован левой частью дуги аорты, затем – лёгочным стволом, на уровне 3 ребра – ушком левого предсердия, далее вниз – узкой полосой левого желудочка. Таким образом, расширение каждой из границ относительной тупости сердца отражает увеличение определённых камер сердца: правой границы – расширение правого предсердия, левой границы – левого желудочка, верхней границы – левого предсердия. Увеличение размеров правого желудочка при оценке границ относительной тупости сердца выявить невозможно, поскольку он образует переднюю поверхность сердца.

При определении границ относительной тупости сердца перкутируют по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по рёбрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить,

чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение вибрации.

Начинают определение правой границы относительной тупости сердца с определения верхней границы относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы. Перкуссию проводят по правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого перкуторного звука. Верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого) располагается в норме на уровне 5 ребра. Затем палец – плессиметр поворачивают под прямым углом (параллельно предполагаемой границе сердца), ставят на 1 ребро выше найденного края лёгкого и начинают перкутировать по межреберью по направлению к правому краю грудины. Внимательно следят за характером получаемого перкуторного звука, т. е. за переходом от ясного лёгочного звука к притупленному. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой границе относительной тупости сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье и образована правым предсердием.

Прежде, чем приступить к перкуторному определению левой границы относительной тупости сердца, следует пальпаторно обнаружить расположение верхушечного толчка, который образован левым желудочком сердца. В том случае, когда перкуссию проводят в женщины с развитой молочной железой, врач просит её левой рукой приподнять и удерживать молочную железу. Если верхушечный толчок обнаружить не удаётся, перкуссию проводят по 5 межреберью, а затем и по 6 межреберью, начиная от передней подмышечной линии, передвигая палец по направлению к сердцу. Палец – плессиметр располагают поперёк межреберья, т.е.