ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

тогда наблюдается в этой области эластичная пульсирующая опухоль. Видимая на глаз пульсация во 2 и 3 межререберьях слева от грудины вызывается расширенным лёгочным стволом у больных с митральным стенозом, при высокой гипертонии в малом круге кровообращения, открытом боталловом протоке, при первичной лёгочной гипертонии. Пульсация, выявляющаяся ниже, в 3 - 4 межреберьях слева от грудины, может быть вызвана аневризмой передней стенки левого желудочка у больного перенесшего инфаркт миокарда. При осмотре сердечной области можно выявить как у многих здоровых людей, так и у больных ритмичную пульсацию в области верхушки сердца, называемую верхушечным толчком. Верхушечный толчок вызван ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. У здорового человека он виден несколько кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Ширина верхушечного толчка в норме не может превышать 1 – 1,5 см, да и виден он только у худощавых людей в том случае, если удар верхушки сердца приходится в межреберье, а не в ребро. При гипертрофии левого желудочка, например при гипертонической болезни, при пороках аортального клапана, верхушечный толчок даёт более широкую область пульсации, смещается влево и вниз, вплоть до передней подмышечной линии. Если в области верхушечного толчка имеется не выпячивание, а втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Он встречается при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда, а также при обширных спаечных процессах перикарда с плеврой, лёгкими и органами средостения.

Осмотр сосудов имеет самостоятельное значение при обследовании больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные, могут быть выявлены у больных гипертонической болезнью (симптом "червяка") и

атеросклерозом. У больных с недостаточностью аортального клапана может выявляться пульсация не только сонных артерий, о чём говорилось чуть раньше, но пульсация других артерий – подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, вплоть до капиллярного пульса, определяемого путём растирания кожи или путём лёгкого нажатия на ногтевую пластинку. Больной с такой распространённой пульсацией называется "пульсирующим человеком".

Осмотр вен может выявить их расширение и переполнение. При затруднении оттока крови из верхней полой вены расширяются вены головы, шеи, рук, передней поверхности грудной клетки. При затруднении оттока через нижнюю полую вену – вены ног, боковых поверхностей брюшной стенки. При затруднении оттока через воротную вену расширяются коллатерали, связывающие её с полыми венами. Они располагаются вокруг пупка, образуя caput Medusae.

Пальпация области сердца начинается с ощупывания области верхушечного толчка. Она предполагает определение положения, ширины, высоты и силы толчка.

Обычно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, а ширина его не превышает 1 – 2 см. При гипертрофии левого желудочка сердца происходит смещение его влево и вниз. Кроме того, толчок становится разлитым. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться и при внесердечной патологии – например при сморщивании лёгкого, расширенных межреберьях. Уменьшается площадь верхушечного толчка, вплоть до полного исчезновения, чаще при внесердечной патологи, например, при эмфиземе лёгких, узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы. Высота верхушечного толчка, или амплитуда его движений, зависит от силы сокращений сердца и увеличивается при физической работе, при тиреотоксикозе, волнении, лихорадочном состоянии.

Сила верхушечного толчка определяется давлением его на кончики пальпирующих пальцев. Она зависит, главным образом, от силы сокращений левого желудочка сердца и возрастает при гипертрофии его. Резистентность верхушечного толчка зависит от плотности сердечной мышцы и увеличивается так же при гипертрофии левого желудочка сердца.

Кроме верхушечного толчка при пальпации сердца можно выявить сердечный толчок, образованный ударом о грудную стенку правого желудочка сердца. Определяется сердечный толчок сразу слева от края грудины и возникает обычно только при гипертрофии правого желудочка. При этом обычно определяется и передаточная пульсация в эпигастральной области.

Колебания клапанов сердечных и сосудистых стенок, обусловленные сужением отверстий сердца или недостаточностью клапанов и вызывающие, обыкновенно, эндокардиальные органические шумы, доступны и слуху и осязанию, когда частота их находится в пределах от 16 до 480 - 640 Гц. При большой частоте они воспринимаются только на слух как шумы, при меньшей частоте - только на ощупь, как дрожание грудной стенки. Отсюда следует, что шум тем скорее будет сопровождаться дрожанием, чем он ниже. Очень сильные шумы, если они высокие, не будут сопровождаться дрожанием. Из низких шумов будут сопровождаться ощущаемым на ощупь дрожанием скорее сильные, чем слабые шумы. Колебания доступные осязанию приобретают самостоятельную диагностическую ценность как и соответствующие шумы. При пальпации сердечной области иногда можно выявить и своеобразное сотрясение грудной стенки, напоминающее то ощущение, которое ощущается при поглаживании мурлыкающей кошки. Называется оно кошачьим мурлыканьем – "fremissement cataire" (Corvisart). Различают систолическое и диастолическое кошачье мурлыканье. Fremissement cataire лучше всего определяется в точках выслушивания

соответствующего шума. Диастолическое (пресистолическое) кошачье мурлыканье является характерным признаком митрального стеноза и определяется в области верхушки сердца. Систолическое кошачье мурлыканье характерно для стеноза устья аорты и определяется у основания сердца во 2 межреберье справа от грудины. При стенозе лёгочной артерии и при незаращении боталлова протока кошачье мурлыканье определяется слева от грудины во 2 межреберье. Особенно сильное кошачье мурлыканье выявляется в 3 – 4 межреберьях слева от грудины при врождённом пороке сердца – незаращении межжелудочковой перегородки – болезнь Толочинова – Роже.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Какие методы используются при обследовании больного с заболеванием сердца?

2.Каким отечественным ученым принадлежит заслуга в совершенствовании методов исследования больного с сердечно-сосудистой патологией?

3.Что такое стадия декомпенсации сердечной деятельности?

4.Какие наиболее часто встречающиеся жалобы у больных с заболеванием сердца?

5.В каком плане следует детализировать главную жалобу больного на боль в левой половине грудной клетки?

6.Опишите особенности болевого синдрома при стенокардии.

7.Какие жалобы предъявит больной при наличии левожелудочковой недостаточности?

8.Какие особенности одышки у сердечного больного?

9.Что такое сердечная астма?

10.Перечислите признаки синдрома правожелудочковой недостаточности.

11.Патогенез боли в правом подреберье?

12.Объясните механизм возникновения отечного синдрома у больных с сердечной недостаточностью?

13.Какие жалобы предъявит больной при наличии у пего артериальной гипертензии?

14.Что такое сердцебиение?

15.В какой последовательности следует проводить объективное исследование сердечно-сосудистой системы?

16.Какое положение в постели занимает больной с заболеванием сердца?

17.Опишите причины появления цианоза при заболеваниях сердца.

18.Патогенез желтухи у больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы?

19.Диагностическое значение бледности у сердечных больных?

20.Диагностическая ценность видимых на глаз пульсаций сосудов?

21.Какое значение имеет изменение формы грудной клетки в развитии патологии сердца?

22.Что такое сердечный горб?

23.Что такое верхушечный толчок?

24.Какие свойства верхушечного толчка необходимо оценивать?

25.Как изменяются свойства верхушечного толчка при гипертрофии левого желудочка?

26.Что такое сердечный толчок?

27.Какое диагностическое значение имеет выявление сердечного толчка?

28.Диагностическое значение диастолического дрожания на верхушке сердца?

29.Диагностическое значение систолического дрожания на основании сердца?

30.Свойства пульса?

31.Особенности пульса при мерцательной аритмии?

альдостерона, и соответственно возрастает всасываемость натрия, задержка его в тканях, в интиме сосудов.

6. Снижение онкотического давления плазмы крови вследствие нарушения функции печени.

Сердечные отеки вначале появляются па стопах, лодыжках стоп, затем поднимаются выше па голени, бедра, становятся общими, увеличивается печень, объем живота, определяется свободная жидкость в полостях.

Вопрос 14. Под сердцебиением понимают субъективное ощущение сердечных толчков. Ощущение сердцебиения не всегда связано с учащением сокращений сердца. Учащение сердечных сокращений (тахикардия) и сердцебиение — различные понятия. Часто тахикардия не сопровождается ощущением сердцебиения. Но оно нередко может возникать у практически здоровых людей при физическом напряжении, психическом возбуждении и связано с усилением систолического сокращения сердца, стимулируемого симпатической регуляцией. Сердцебиение беспокоит больных при пороках сердца в период декомпенсации, миокардитах, при ИБС и других заболеваниях.

РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)

Задача 1. Больной 45 лет жалуется па сжимающую боль за грудиной. Боль иррадирует в левую руку, лопатку; возникла после физической нагрузки, сопровождается одышкой и сердцебиением, длится 3–5 минут, не купируется приемом валидола, после приема нитроглицерина боль заметно уменьшилась. Состояние больного средней тяжести, кожа бледная. Небольшой цианоз губ. Выражение страха на лице.

Как называется данный болевой синдром? Причина его возникновения? Задача 2. Больной 54 года. Жалуется на головную боль в теменной и лобной областях. Боль возникла после психического перенапряжения и

сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, мельканием мушек перед глазами. Объективно кожа лица гиперемирована, пульс твердый, трудно сжимаемый, ритмичный. О каком синдроме идет речь? Какие данные при осмотре и пальпации области сердца и крупных сосудов Вы обнаружите? Задача 3. Больной 35 лет, выглядит моложе своих лет. Имеет выраженный цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, на щеках цианотический румянец. Склеры слегка иктеричны. Набухшие вены шеи. Особенности какого лица описаны в данном примере?

Задача 4. Больной жалуется на одышку в покое, переходящую в удушье. Кашель с пенистой мокротой розового цвета. Объективно: положение вынужденное, ортопное. Имеется значительный цианоз лица и конечностей. В легких «клокочущее» дыхание, влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, выражена базальная крепитация. О недостаточности функции какого отдела сердца свидетельствует перечисленный симптомокомплекс? Как он называется? Каков его патогенез?

Задача 5. Больной 47 лет, жалуется на пульсирующую головную боль, давящего характера боль за грудиной, усиленное сердцебиение. Он бледен, выражено покачивание головы в такт сердечным сокращениям. Заметна пульсация сонных артерий. Какое артериальное давление (АД) Вы обнаружите у больного? Как изменены свойства пульса и верхушечного толчка у данного больного?

Задача 6. Больная жалуется на одышку в покое, кашель с небольшим количеством мокроты, содержащей прожилки крови, сердцебиения и перебои в работе сердца. Объективно резко выражен цианоз губ, кончика носа, конечностей. Пульс слабый, аритмичный, различен на обеих руках. Выражены сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Об изменении какого отдела сердца свидетельствуют эти признаки?

Эталоны ответов назадачи

Задача 1. Это стенокардия. Она обусловлена ишемией миокарда.

Задача 2. Синдром артериальной гипертензии, гипертонический криз. При нем можно обнаружить твердый неисчезающий при давлении пульс, усиление верхушечного толчка, положительная ретростернальная пульсация. Задача 3. Митральное лицо.

Задача 4. Сердечная астма. Обусловлена застоем крови в легких при недостаточности функции левого желудочка.

Задача 5. Повышенное систолическое и низкое диастолическое давление, увеличение пульсового давления. Пульс высокий и скорый. Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз.

Задача 6. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация свидетельствуют об увеличении правого желудочка сердца.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Сердечная астма – это усиление одышки: 1) при ходьбе; 2) при волнении;

3) в горизонтальном положении;

4) без видимой связи с какой – либо причиной;

5) в вертикальном положении.

2.Для отека легких не характерно наличие:

1)одышки;

2)кашля со светлой или розовой мокротой;

3)влажных хрипов в легких;

4)боли в грудной клетке;

5)ослабленного везикулярного дыхания.

3.Перебои в работе сердца при сердечной патологии могут быть обусловлены:

1) ритмом мерцания предсердий;

2) экстрасистолией;

3) блокадами;

4) трепетанием предсердий;

5) всеми перечисленными причинами.

4.В механизме развития кровохаркания не является ведущим: 1) повышение давления в малом круге кровообращения; 2) снижение вязкости крови; 3) диапедез эритроцитов;

4) разрыв мелких сосудов бронхов;

5) тромбоэмболия легочной артерии.

5.Синдром перемежающейся хромоты может быть обусловлен: 1) сердечной недостаточностью; 2) поражением артерий нижних конечностей; 3) заболеванием суставов;

4) разрушением межпозвоночных дисков;

5) митральным стенозом.

6.Для сердечных отеков более характерно расположение:

1)на ногах;

2)на лице;

3)в верхней половине туловища;

4)на пояснице;

5)правильно 1) и 2).

7. Для больного с экссудативным перикардитом характерно положение:

1)горизонтальное;

2)сидя в постели;